血液透析导管相关性感染

1、血液透析导管相关性感染血液透析导管相关性感染2018-5-4v血液透析导管相关性感染的定义和分类血液透析导管相关性感染的定义和分类v导管相关性感染的临床表现导管相关性感染的临床表现v导管相关性感染的诊断和致病菌导管相关性感染的诊断和致病菌v导管相关性感染的流行病学导管相关性感染的流行病学v导管相关性感染的治疗导管相关性感染的治疗v导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防导管相关性感染的分类导管相关性感染的分类v血管通路相关感染血管通路相关感染v局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染v菌血症或败血症菌血症或败血症v出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染

2、出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染v隧道感染指永久性导管袖套口以内隧道部分感染隧道感染指永久性导管袖套口以内隧道部分感染, ,较较出口处感染更为严重，常引起菌血症出口处感染更为严重，常引起菌血症临床表现临床表现v 局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等v 菌血症或败血症菌血症或败血症v可没有局部感染的症状体征可没有局部感染的症状体征v原因不明的发热、寒战等原因不明的发热、寒战等v不典型者还可表现为不明原因的低热、体温偏低、嗜睡、不典型者还可表现为不明原因的低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒意识模

3、糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒v迁移性感染的症状、体征迁移性感染的症状、体征v皮肤瘀点及脓疱等皮肤瘀点及脓疱等v细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全v肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭v脑脓肿引起的神经精神症状脑脓肿引起的神经精神症状导管相关性感染的诊断导管相关性感染的诊断v 局部感染局部感染v局部红肿、热、痛、压痛局部红肿、热、痛、压痛v分泌物，尤其脓性分泌物分泌物，尤其脓性分泌物v分泌物培养分泌物培养v皮肤拭子培养皮肤拭子培养诊断诊断v 临床表现临床表现v 外周血培养外周血培养v阳性率约阳性率约30 60v多次培养多

4、次培养v 管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养v与血培养同菌株与血培养同菌株v菌落数高于外周血培养菌落数高于外周血培养4 4倍倍v 拔除导管：拔除导管：血培养阴性，而不能排除导管相关性感染，可拔血培养阴性，而不能排除导管相关性感染，可拔除导管，拨管后除导管，拨管后24h内临床症状好转可诊断内临床症状好转可诊断v 排除其他部位感染：排除其他部位感染：肺部感染、胃肠道等发热性疾病肺部感染、胃肠道等发热性疾病v 迁移部位感染灶迁移部位感染灶流行病学流行病学v 日本日本7 7个透析中心，个透析中心，796796例患者，例患者，4,1344,134病人月，血管通路

5、相关病人月，血管通路相关性感染率为性感染率为3.5/1003.5/100病人月病人月v 高危因素高危因素v不同的透析单位，不同的透析单位，RR 1RR 14.14.1v导管血管通路导管血管通路v低蛋白血症，低蛋白血症，RR 2.4RR 2.4v尿素氮下降率，尿素氮下降率，RR 2.2 RR 2.2 v住院，住院，RR 4.9RR 4.9v 血管通路相关性感染发生率高血管通路相关性感染发生率高Am-J-Kidney-Dis. 2001, 37(6): 1232-40流行病学流行病学v 48%48%73%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发v 病死率为病死

6、率为8%8%25%25%v 感染复发率为感染复发率为14 5%14 5%44%44%v 迁移性感染合并症迁移性感染合并症( (细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、硬膜外细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、硬膜外脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等) )的发生率高，达的发生率高，达14.5%14.5%44%44%KI, 1999KI, 1999流行病学流行病学时间时间 作者作者 血管通路血管通路 感染率感染率1999 Bachleda 自身血管内瘘自身血管内瘘 2.3% 人造血管人造血管 7.95%1999 Marr 1999 Marr 永久性导管永久性导管 3.9 3.9次次/1000

7、/1000导管天导管天2000 Stevenson 内瘘内瘘 2.53例次例次/1000 永久性导管永久性导管 13.64例次例次/1000 临时导管临时导管 18.84例次例次/10002000 Ash 永久性导管永久性导管 3.45.5次次/1000导管天导管天流行病学流行病学v 105105例临时导管前瞻性研究报道例临时导管前瞻性研究报道, ,导管相关性菌血症为导管相关性菌血症为16%16%v 钱家麒钱家麒 (中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志,2003, 19(2): 82)v血管通路感染占血透患者总感染的血管通路感染占血透患者总感染的16.7%v 我院我院95年年01年年v726例透析患者

8、内瘘感染例透析患者内瘘感染18例例(2.5%)v53例临时导管，导管相关性感染为例临时导管，导管相关性感染为17%相关危险因素相关危险因素v 全身因素v免疫功能低下、使用免疫抑制剂v营养不良：低白蛋白血症v贫血v铁过度v糖尿病等 v 局部因素v置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染v留置时间v使用不透气敷料v出口周围潮湿者感染率v体外循环v皮下涤纶套 相关危险因素相关危险因素v 留置时间留置时间vHungHung等报道，等报道，168168例次例次临时性导管临时性导管v平均留置平均留置27.8(927.8(973)73)天天, ,导管相关性菌血症发生导管相关性菌血症发生率为率为21 4%,2

9、1 4%,v留置留置4 4周内周内25%25%发生导管发生导管相关性菌血症相关性菌血症v留置留置2 2个月时则超过个月时则超过50%50%v 涤纶套涤纶套v19901990年年MossMoss等报道，等报道，4 4年随访，永久性导管，年随访，永久性导管，留置中位时间为留置中位时间为 18 .5 18 .5个月个月, ,CRBCRB发生率为发生率为0.70.7次次/1000/1000导管天导管天插管部位的影响插管部位的影响v 318例透析患者，临时导管例透析患者，临时导管v颈内静脉或锁骨下静脉，留置颈内静脉或锁骨下静脉，留置3w，菌血症率菌血症率5.4%v股静脉，留置时间股静脉，留置时间1w，

10、菌血症率菌血症率10.7%，其，其RR为为3.1 v 出口处感染后出口处感染后v第第1天，菌血症率天，菌血症率1.9%v第第2天，不拔管，菌血症率天，不拔管，菌血症率13.4%v出口感染，应及时拔管出口感染，应及时拔管Kidney Int, 2000,58(6): 2543-5插管部位的影响插管部位的影响v 2003年江西附院，年江西附院，236例中心静脉导管例中心静脉导管v38例例(16%)发生导管相关性感染发生导管相关性感染v颈内静脉导管感染率为颈内静脉导管感染率为9%v股静脉导管感染率约为股静脉导管感染率约为20%；致病菌致病菌v ASAIO-J (2000,46(6): S6-1220

11、00,46(6): S6-12 )vCRB感染中金葡菌达感染中金葡菌达60%，肠球菌次之，肠球菌次之,占占11%19%，革，革兰阴性菌感染约占兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染，部分为混合感染v 上海同济医院：中华肾脏病杂志上海同济医院：中华肾脏病杂志, 2003v62例例MHD患者患者,血管通路血管通路12例次，金葡菌例次，金葡菌5例次，溶血链球例次，溶血链球菌菌1例次，绿脓杆菌例次，绿脓杆菌2例次，其中例次，其中3例次合并肺部感染例次合并肺部感染v 2003年江西附院年江西附院v236例中心静脉导管，例中心静脉导管，27例导管相关性菌血症例导管相关性菌血症v大肠杆菌大肠杆菌10例，金葡

12、菌例，金葡菌6例，表葡菌例，表葡菌6例，粪肠球菌例，粪肠球菌3例，例，阴沟杆菌阴沟杆菌2例例致病菌致病菌v Infection (2000,28(6): 355-60)Infection (2000,28(6): 355-60)：127127例次菌血症例次菌血症v金葡菌金葡菌31%31%v需氧革兰氏阴性菌需氧革兰氏阴性菌28%28%v凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1 13%3%v混合性感染混合性感染6%6%v 我院我院vCRB感染中金葡菌达感染中金葡菌达60%，肠球菌次之，肠球菌次之,占占11%19%，革，革兰阴性菌感染约占兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染，部分为混合感染抗生素治疗

13、抗生素治疗v皮肤局部感染皮肤局部感染v口服抗生素口服抗生素v局部消毒、局部消毒、换药换药v局部治疗无效，应给予局部治疗无效，应给予静脉抗感染治疗静脉抗感染治疗v全身性感染全身性感染v长程静脉抗感染治疗长程静脉抗感染治疗抗生素治疗抗生素治疗v 未明确致病菌未明确致病菌v经验性用药，对经验性用药，对G+G+球菌，如球菌，如内酰胺类：内酰胺类：PGPG、第第1 1代头孢菌素代头孢菌素v院内感染院内感染v革兰阴性菌为常见致病菌革兰阴性菌为常见致病菌v第第1 1代头孢菌素氨基糖苷类或第代头孢菌素氨基糖苷类或第3 3代头孢菌素类代头孢菌素类v美国疾控中心：先锋霉素美国疾控中心：先锋霉素或先锋霉素或先锋霉素

14、(透析后给予透析后给予1 1)+)+庆大霉素庆大霉素(3(3次次/ /周周) ) v威胁生命的严重感染：万古霉素威胁生命的严重感染：万古霉素(1(1次次/ /周周) )庆大霉素庆大霉素(3(3次次/ /周周) )或第或第3 3代头孢菌素代头孢菌素抗生素治疗抗生素治疗v 血培养阳性血培养阳性v根据血培养选择敏感抗生素根据血培养选择敏感抗生素v 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( (MRSA)MRSA)：首选万古霉素首选万古霉素(1(1次次/ /周周),),可联用利福平可联用利福平v 抗生素疗程抗生素疗程v2周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发

15、生率高v金黄色葡萄球菌疗程至少金黄色葡萄球菌疗程至少4 4周周v其他致病菌疗程至少其他致病菌疗程至少3 3周周拔除导管的问题拔除导管的问题v 导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一v 出口部位感染出口部位感染v没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管v经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出口处感染经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出口处感染时时, ,必须拔除导管必须拔除导管v 隧道感染隧道感染v拔除导管拔除导管,抗感染治疗抗感染治疗v菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管菌血症消失后

16、，重新选择其他部位静脉置管 拔除导管的问题拔除导管的问题v 无隧道临时导管相关性菌血症或败血症无隧道临时导管相关性菌血症或败血症v多主张拔除导管，减少菌血症复发多主张拔除导管，减少菌血症复发v生命征不稳定生命征不稳定vMRSA、G杆菌、真菌杆菌、真菌v出口或皮下隧道感染出口或皮下隧道感染v治疗治疗48h72h无效无效vMarr报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达68%vLentino等报道，等报道，95的导管相关性菌血症需要拔除导管的导管相关性菌血症需要拔除导管 (Infection,2000,28(6): 355-60)拔除导管的问题拔除导管的问题v 带隧

17、道的导管相关性菌血症或败血症带隧道的导管相关性菌血症或败血症v严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达86.5%v症状轻，但伴隧道感染或出口感染病人通过导丝更换导管，治症状轻，但伴隧道感染或出口感染病人通过导丝更换导管，治愈率达愈率达75%v临床症状轻临床症状轻,没有隧道感染及伤口皮肤感染病人经抗感染治疗没有隧道感染及伤口皮肤感染病人经抗感染治疗48后，通过导丝更换导管，后，通过导丝更换导管，87.8%治愈治愈vTanriover等报道等报道,在导丝引导下更换导管与拔除导管的对比研究在导丝引导下更换导管与拔除导管的对比研究,3周抗生素的使

18、用周抗生素的使用,疗效相似疗效相似(KI,2000,57(5): 2151-5)(KI,2000,57(5): 2151-5)人造血管内瘘的处理人造血管内瘘的处理v 人造血管内瘘相关感染早期经全身性抗感染和人造血管内瘘相关感染早期经全身性抗感染和(或或)局部处理，局部处理，多数无须切除人造血管多数无须切除人造血管v 人造血管切除指证人造血管切除指证v移植血管感染并阻塞移植血管感染并阻塞v人造血管周围形成脓肿人造血管周围形成脓肿v动脉瘤样扩张动脉瘤样扩张v人造血管感染成为菌血症的根源，积极抗感染无效，尤其人造血管感染成为菌血症的根源，积极抗感染无效，尤其MRSA 感染感染导管相关性感染的预防导管

19、相关性感染的预防 v 严格无菌操作，保持血管通路局部干燥严格无菌操作，保持血管通路局部干燥v严格消毒严格消毒v工作人员和患者戴口包工作人员和患者戴口包v使用透气的敷料使用透气的敷料v吡咯烷酮敷于导管出口吡咯烷酮敷于导管出口v 抗菌液封管抗菌液封管v10%20%的枸橼酸钠与庆大霉素的枸橼酸钠与庆大霉素(23mg/ml)混合液混合液v抗生素抗生素-肝素封管技术：头孢拉定肝素封管技术：头孢拉定(10mg/ml)或庆大霉素或庆大霉素(5mg/ml)与肝素与肝素(5000u/ml)溶液，抗菌浓度可维持溶液，抗菌浓度可维持72导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防v Ash等：枸橼酸钠庆大霉素，导管相关

20、性感染率由等：枸橼酸钠庆大霉素，导管相关性感染率由100病人病人月的月的4.5次降低至次降低至1.5次次v Fourcade等：抗生素肝素，导管相关性感染率由等：抗生素肝素，导管相关性感染率由1000病人病人天的天的4.6次降低至次降低至0.88次次v McIntyre等：庆大等：庆大(5mg/ml)+肝素肝素vs肝素，肝素，0.3/1000导管天导管天 vs 4/1000导管天导管天Nephrologie, 2001,22(8): 457Nephrologie, 2001,22(8): 457Nephron, 2000, 85(4): 348-50Nephron, 2000, 85(4): 348-50Kidney-Int, 2004, 66(2): 801-5Kidney-Int, 2004, 66(2): 801-5导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防 v 清除鼻腔定植细菌清除鼻腔定植细菌v莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：莫