红斑狼疮的循证医学治疗(共3240字)

1、红斑狼疮的循证医学治疗（共3240字）糖皮质激素糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，是目前治疗 sle的主要药物之一。虽然糖皮质激素是sle的传统用药， 但是循证医学的证据却不多，尤其是静脉冲击治疗。对非笛 体抗炎药或者抗疟药物反应不良的轻型sle患者，可短期局 部应用激素治疗皮肤黏膜病变，但脸部应尽量避免使用强效 激素类外用药，即使使用也不应超过1周。小剂量激素（泼 尼松w10mg/d）有助于控制病情，通常副作用较小。对于有 明显脏器损害的中、重度活动型sle患者，个体化糖皮质激 素治疗是必要的，通常泼尼松剂量为每天0. 5lmg / kg, 并联合其他免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺、霉酚

2、酸酯、甲 氨蝶吟和硫呼瞟吟。病情稳定后2周或疗程8周内，开始以 每12周减少10%的速度缓慢减量，减至泼尼松每天0.5mg /kg后，减药速度按病情适当调慢；如果病情无异常变化, 泼尼松维持治疗的剂量尽量<10mg,长期缓解者可在医师 指导下逐渐减量至停用-。狼疮危象患者通常需要大剂量甲 泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器采取对症治疗和支持治疗, 以帮助患者度过危象。大剂量甲泼尼龙冲击治疗通常是指甲 泼尼龙250looomg,每天1次，连续3天为1个疗程，疗 程间隔期530天。间隔期和冲击后需给予泼尼松每天0.5 lmg/kgo虽然缺乏高质量的循证医学证据，但是临床经验 和专家共识支持

3、此疗法。免疫抑制剂1. 抗疟药：目前认为，抗疟药是治疗sle的基础用药。径 氯唾可单独应用于无主要器官损害的sle患者，但在重症sle 患者中一般不单独使用。越来越多的循证医学证据表明轻氯 唾能够降低sle疾病活动度，减少血栓事件和器官损害，改 善长期预后。2008年风湿病学年鉴发表的一篇系统性综 述总结了轻氯唾治疗sle的循证医学证据。常用疑氯唾 200400mg/do抗疟药不良反应少，可有视网膜病变等不 良反应。治疗前和治疗后每年应进行1次眼底检查，以便早 期发现可逆性视网膜病变。临床研究表明，疑氯嚨所致视网 膜病变与用药剂量、用药时间等因素有关，选择低剂量并定 期进行眼部检查，可减少或避

4、免眼部损害的发生。另外，有 心动过缓或传导阻滞者禁用抗疟药。2. 环磷酰胺：环磷酰胺主要用于重症狼疮的治疗，包括狼 疮肾炎、神经性狼疮、肺泡出血和系统性血管炎等。对环磷 酰胺的用法、用量的认识经历了以下几个过程：（1） 口服环 磷酰胺联合激素治疗；（2）美国国立卫生研究院（nih）方案： 进行了大样本的临床试验，肯定大剂量环磷酰胺静脉冲击 （0. 751. 00g/m,每月1次）的效果；（3）欧洲抗风湿病 联盟方案：2002年，欧洲抗风湿病联盟9个国家18所医院 联合进行了多中心随机开放性对照研究尝试了小剂量环磷 酰胺冲击治疗（500mg,每2周1次，连续6次），表明小剂 量环磷酰胺冲击治疗的

5、显效时间和疗效与大剂量冲击相似， 但感染、月经紊乱、闭经、骨髓抑制等副作用明显较少。3吗替麦考酚酯：该药通过选择性地抑制鸟卩票吟核昔酸的 经典合成途径，阻断dna和rna的合成，进而抑制t、b细 胞的增生和抗体形成。最近1项纳入370例活动型肾炎的前 瞻性、多中心、随机双盲实验表明，吗替麦考酚酯（23g/ d）在短期的诱导缓解阶段具有与环磷酰胺（500mg /mo ）相当 的疗效，且安全性更好jo在我国，吗替麦考酚酯通常采用 小于2g/a的剂量。后续的研究中，吗替麦考酚酯和环磷酰 胺在肾外器官损害的疗效相当（未纳入神经系统损害狼疮）j。 2008年欧洲抗风湿病联盟风湿病学年鉴发表的狼疮治疗 推

6、荐指出，在短、中期狼疮肾炎治疗的临床研究中，吗替麦 考酚酯和环磷酰胺冲击具有相似疗效，而且吗替麦考酚酯副 作用更少。在长期临床研究中环磷酰胺冲击治疗有效，吗替 麦考酚酯尚缺乏循证医学证据。4. 硫呼瞟吟：为瞟吟类似物，可通过抑制dna合成发挥淋 巴细胞的细胞毒作用，疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在 控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、 皮疹等较好。通常用于轻、中活动度的患者，而且可以作为 应用环磷酰胺治疗狼疮肾炎以及其他脏器损害的患者的维 持治疗。在狼疮肾炎的维持治疗上，其疗效优于环磷酰胺。 用法为每天1一2. 5mr / kg,常用剂量50loomg / ao不良 反应包括

7、骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫 呼瞟吟极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引 起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在23 周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫 血处理，以后不宜再用。5. 环抱素：可特异性抑制白细胞介素(il). 2,是1种选 择性作用于t细胞的免疫抑制剂。对狼疮肾炎(特别是v型 狼疮肾炎)有效，环抱素的治疗剂量为每天35mr, / kg,分 2次口服，维持量为每天2/ kgo用药期间应注意肝、 肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应监测 血药浓度，调整剂量。血肌酹较用药前升高30%,需减药或停药。生物制剂自20世纪90年

8、代起，应用生物制剂治疗风湿性疾病渐成 热点。目前已有不少与sle相关的生物制剂进入实验研究和 临床试验阶段。1. 抗cd加单抗（利妥昔单抗，rituximab）:作用于b淋巴 细胞表面的cd加抗原，选择性耗尽b淋巴细胞。一些开放 性的注册研究和回顾性研究表明，70%90%标准治疗无效 的sle患者，应用利妥昔单抗后病情有所改善。主要的不良 反应为感染j。但是在最近的两个多中心的随机对照临床试 验中，利妥昔单抗的疗效并未显著优于激素联合免疫抑制剂 的治疗。利妥昔单抗治疗sle的效果有待新的随机对照临床 试验研究来确立。2. 抗b淋巴细胞刺激因子（抗blys）抗体：sle与b细胞过 度活化、自身抗

9、体产生和b淋巴细胞激活因子（blvs）浓度增 高有关。iii期临床试验已证实抗b淋巴细胞刺激因子抗体 可以显著减低狼疮疾病活动度，且较安全，与安慰剂比较, 抗blys单抗仅轻度增加严重感染事件jo目前该药已经fda批准上市。3. 细胞毒性t淋巴细胞相关抗原4免疫球蛋白：为1种可 以阻断t淋巴细胞与b淋巴细胞问协同刺激途径的融合蛋白, 已被美国食品和药品管理局批准用于治疗类风湿关节炎。i / ii的i临床试验表明该药可以减少自身抗体，改善疾病活 动度，但是由于血栓事件的发生使i临床试验终止。其他治疗1. 静脉注射免疫球蛋白：静脉注射大剂量免疫球蛋白疗法 近年来逐渐用于治疗sleo许多研究显示，静

10、脉注射免疫球 蛋白可抑制自身抗体的产生，结合活化的补体，阻止其与靶 细胞结合，从而避免组织损伤和破坏；同时可以提高患者对 感染的抵抗力。静脉注射免疫球蛋白常用量为每天300 400mg / kg,连用5灭，以后每月1次维持治疗。主要禁忌 证为iga缺乏症。2. 免疫净化：血浆置换和免疫吸附等免疫净化办法可以迅 速消除循环中的自身抗体和免疫复合物。对于正规治疗疗效 欠佳、血清中有高滴度自身抗体的难治性sle患者，可采用 免疫吸附治疗。免疫吸附治疗后，自身抗体生成细胞会反应性增殖，常用环磷酰胺或其他免疫抑制剂治疗来巩固疗效。3. 干细胞治疗：德国的1项前瞻性研究分析了 7例难治性 sle患者，经过免疫分离、自体干细胞移植治疗后，患者血 清中调节性t细胞增加，b细胞稳态重新建立，提示该疗法 能够重建sle患者中的免疫耐受状态&qu