糖尿病相关胰岛自身抗体检测的临床意义

1、糖尿病相关胰岛自身抗体检测的临床意义糖床病相关胰岛自身抗体检测的临床意义糖尿病主要依据具病因学的不同而进行分 型，其中1型糖尿病是一种免疫介导的疾病，患者血清中可检测到针刈胰岛b细胞的口 身抗体，是存在免疫损害的有力佐证。虽然在过去的数十年屮，人们在患者血清屮发现了 多种口身抗体，但h前认为主耍以胰岛细胞抗体（ica）、谷氨酸脱轻酶抗体（gada）、 耽岛素自身抗体（iaa）、以及蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（ia2a）等四种抗体的临床意义较 大。本文复习了近年文献报道的一些结果。1检测方法的完善与标准化ica检测是临床上应用较早的指标，在多数试验室采川免疫组化的方法來进行测定。虽 然具有一定的灵敏度

2、和特杲性，但由于受检测方法学的限制，使检测结果在不同的试验室 中有一定差异。为了规范操作，使结果更具有可比性，在1985年曾完成了首次国际性的 研讨会，阳性结果以幼年糖尿病基金会单位（jdfu）报告。上世纪90年代，ga - da> iaa. ia-2a等自身抗体相继发现，检测的手段有放射免疫法、酶联免疫法、放射配体检测 等多种方法，因此在1995年再次举行国际性的研讨会，对这些抗体的检测方法的标准化 进行探讨。fi前己有这些抗体的商品化试剂盒供应，但不同生产厂家的试剂盒质量不尽一 致，在不同的试验室中，试验人员检测操作技能亦冇差异，这些均会给实验结果带来误 差。最近bingley等报告

3、了以wiio提供的质控样品为基准，采川受试者操作特性曲线（r0c曲线）进行评价的糖尿病抗体标准化项冃（dasp）结果，共有13个国家、46个试 验室参与了该测试，采用不同编码的方式，在各试验室屮完成对50例新诊断的1型糖尿 病和50例正常对照血清进行gada、1a-2a、1aa检测，结果表明各试验室的敏感性与特异 性仍有一定差界。因此进一步提高检测质量，确保结果的对靠性，依然是值得临床页生和 实验室工作人员关注的问题。只有高质量的、标准化的检测结果，才能使各研究z间具有 可比性1 o2在高危人群中筛查1型糖尿病美国1型糖尿病预防试验（diabetes prevention trial type

4、l）中，对1型糖尿病患 者亲属中71148例非糖尿病的个体进行了 ica、iaa、gada和tca512等抗体筛查。结果 5. 9%的个体有-种抗体阳性，2. 3%有2种以上的抗体阳性。分析多种抗体阳性者的结果， 可看到gada比ica更敏感,其灵敏度分别为91%和82%。gada与ica512联合筛查,灵敏 度可达97%。而ica与ica512联合筛査,灵敏度为93%。在多种抗体阳性组中，gada与 ica阳性有时并不重叠，大约8%-17%可仅有gada或tca阳性。在具有高滴度tca阳性的 个体中，合并其他抗体的比例增加，ica阳性人于160jdf单位者中，86%有2种以上的自 身抗体阳性

5、。在随访中冇些最初仅一种抗体阳性者亦可转变为多种抗体阳性。因此，联合 应川多种抗体检测，町更有效的从髙危人群中筛査出那些极有町能迅速进展为糖尿病的个 体2。有些资料提示1型糖尿病可能会从胎儿或婴儿时就已经开始，芬兰的研究发 现人约一半以上1型糖尿病孕妇可检测到糖尿病相关的自少抗体，但妊娠本身并不影响抗 体的水平。由于在脐带血中可以检测到这些抗体，提示抗体对能经过循环而传递给胎儿。 而传递给胎儿的抗体在岀生后的婴儿血液屮可以检测到，玄到6个月或史久才消失。脐带 血抗体阳性可能反映胎儿的3细胞已经存在自身免疫，抗体阳性孕妇的婴儿发生糖尿病 的危险性为2%3% 3。而对母亲无糖尿病的1002例芬兰婴

6、儿的脐带血进行ica、 gada、ia-2a和iaa检测,结果2. 7%呈现ica阳性,平均滴度为6jdf单位（4-34jdf单位)，gada、ia-2a和iaa阳性率依次为0. 6%、0. 3%和0.1%。5例婴儿呈现ica和gada 同时阳性，1例这4种抗体均为阳性。笔者认为，在芬兰1型糖尿病儿童发病率校高，非 糖尿病付亲所分娩的婴儿中大约有3%在出生时脐带血中糖尿病相关h身抗体可呈阳性。这 些抗体至少可持续到15个月大小的婴幼儿4。因此对于这些特殊群体，进行脐带血 糖尿病相关抗体检测可有助于婴幼儿糖尿病的早期发现与干预。3用血淸抗体指导糖尿病临床分型1型糖尿病的临床表现存在明显的差异，其

7、可以表现为以酮症酸中毒的方式急性起病， 也可以如同2型糖尿病患者一样缓慢发展。虽然以青少年为多数，但也可以在成年人，其 至高龄老年人小见到。这种临床农现的异质性，常常给诊断带來困难。血清胰岛自身抗体 是胰岛b细胞口身免疫破坏的标志，多年前就发现冇些ica阳性的糖尿病患者，在诊断 之初并不需要胰岛素治疗，但在随后不太长的病程中，即可岀现口服抗糖尿病药物失效， p细胞功能明显降低，而必须使用胰岛索来控制病情。li前把在成年后起病，具有胰岛 自身免疫异常，但最初并不依赖胰岛素的患者称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病(lada),并归属于1型糖尿病。有关uda的诊断标准尚未统一，但通常认为至少有一 种以上

8、胰岛口身抗体阳性5。文献报道在临床最初诊断为2型糖尿病的患者中，人 约10%33%的患者出现血清胰岛门身抗体阳性，岀现这种差异的原因既有所选择研究的人 群对彖不同，也有不同的地区或人种上的差杲。我们在以非选择性的既往诊断为2型糖尿 病住院患者中，13.5%病例冇一种以上的糖尿病和关口身抗体阳性，多种抗体联合检测冇 助于lada的诊断6 o最近美国糖尿病协会免疫学工作组在“新诊断的1型糖尿病患者干预研究指南”中，明 确规定了临床上确诊并进行干预治疗的1型糖尿病的标准。在gada、iaa、ia-2a及ica 这四种糖尿病相关口身抗体中，患者必须存在至少一种以上阳性。为了排除可能的干扰， 对于taa

9、阳性者，还需要注意是否接受过腆岛素治疗，如接受过胰岛素治疗，其疗程必须 小于2周7 o美国hathout等观察了一组发病年龄较小(年龄在5岁以下)的1型糖尿病患儿的临 床、糖尿病和关口身抗体和hla之间的关系。患儿的平均年龄为2. 6岁，bmi为16. 9kg/m 2 o与发病年龄较大或者学龄前儿童相比，其岀生时体重、bmi等临床特征无差异，但 ica512和gada抗体阳性率明显较低,仅分别为28. 6%和31. 6%。一些糖尿病相关的hla等 位基因亦有不同，发病年龄较小的1型糖尿病患儿中，缺乏保护性的drb1 1501和 dqb1 v 0602等位基凶，gada抗体与dr3/dq2昱负相

10、关。因此认为发病年龄较小的1型糖 尿病患儿与发病年龄较大考相比，可能存在不同的免疫学和遗传学的特征8 o意大利学者bo等对孕妇进行血糖和ica、gada抗体筛查，结果在妊娠期糖尿病(gdm)、糖耐量减退(igt)和血糖正常的不同孕妇中,抗体阳性率分别为8.9%、17.9% 和0. 3%0血糖异常而口抗体阳性者与抗体阴性者相比，存在bmi较低，腰围较小，孕期体 重增加较缓慢，以往曾有妊娠的比例较低。其血清空腹胰岛素水平明显降低，并与血清抗 体水平呈负相关，这种变化在gada阳性考更突岀。gdm+抗体阳性者需要川胰岛索才能控 制血糖的比例高于抗体阴性者。因此孕期进行糖尿病相关自身抗体检测可有助于鉴

11、别gdm 患者是否存在胰岛口身免疫的异常，抗体阳性的高血糖孕妇出现胰岛素抵抗的临床表现者 校少，推测这些gdm患者实际上应该归属于自身免疫性的1型糖尿病9 o4预测b细胞功能衰竭瑞典borg等对148例年龄在2077岁（中位数57岁），新近诊断的成年起病的糖尿 病患者进行随访研究，观察血清ica、gada、ia-2a3种抗体与p细胞功能z间的关系。 患者在诊断时有3种抗体阳性者为13%,有2种抗体阳性者为5%,有1种抗体阳性者为 12%,有2或3种抗体阳性者空腹血清c肽水平明显低于仅有一种抗体阳性者。在随访观 察中，有2种以上抗体阳性的患者在3年时空腹血淸c肽水平已较诊断时有显著下降，在 5年

12、时更加明显，而仅有tca或gada阳性者，直到5年时空腹血淸c肽水平才较诊断时显 著降低，但仅有ia-2a阳性c肽水平降低则不明显。以空腹血清c肽水平低于检测极限 （0. lnmol/l）作为p细胞功能衰竭的标志,在ica阳性的患者中,95%的患者在5年时 出现p细胞功能衰竭，血在阴性者中仅为6%。如仅以gada和（或）ia-2a阳性判断5年 时出现b细胞功能衰竭的比例，效果并不明显。但如以抗体水平高低來区分，抗体水平 较高者,如血清gada水平4. 3u/ml, ta-2a指数2.7,则分别有95%、57%的患者在5年 时出现b细胞功能衰竭，而在抗体水平较低的患者中岀现b细胞功能衰竭的比例明

13、显降 低。血淸抗体在预测b细胞功能衰竭时，ica的阳性预测值可达74%,而gada和（或） ia-2a则为47%。高水平的gada和/或ia-2a常常提示可出现完全的b细胞功能衰竭,ifij 低水平者可仅出现缓慢进展的b细胞功能不全10。対该组患者进行12年的前瞻性 研究亦发现，在诊断时出现多种抗体阳性，或仅gada高水平阳性者均容易出现b细胞功 能衰竭。患者在诊断糖尿病后的病程中，人多数患者gada可持续阳性，而ica可变成阴 性，这种阴性亦提示已经岀现b细胞功能的衰竭11。意人利zanone等观察了 1型糖尿病儿童血清gada和ia-2a与残存的b细胞功能的关 系。定量测定63例儿童（年龄

14、7.5± 4岁）和91例青少年（年龄14.6±1.8岁）血清 gada和ia-2a抗体水平，二者并无差异。在新近诊断的儿童糖尿病中gada和ia-2a阳性 率分别降为56%和63%,这两种抗体与ica的检出相一致。在有一定病程的患儿中，gada 和ia-2a阳性率分别为44%和45%, ica阳性率为34%。在ica阴性的患儿中,至少有1/5 血清gada或ta-2a依然是阳性。血清ia-2a水平与hbalc水平和每日胰岛索的需要量呈 负相关，存在ia-2a阳性者较其他抗体阳性者c肽水平更高。因此在儿科病人中ga-da 和1a-2a同样是支持1型糖尿病诊断的重要指标，而r

15、1a-2a阳性者可能残存的p细胞 功能更好12。5预测治疗的疗效1型糖尿病主要是由于胰岛3细胞进行性的自身免疫性破坏所致，由于免疫损伤速度和 残存的b细胞数量的差异，临床表现上有明显的异质性。病程屮由于胰岛b细胞不断地 被免疫损伤所破坏，最终均出现必须依赖胰岛素维持生命，而月随着病程进展，各种并发 症增多，病情难以控制。阻断免疫损伤，保护残存胰岛3细胞，对延缓病情进展。冃前 在临床上应用的干预治疗包括使用卡介苗疫苗、朋酰胺、小剂量胰岛索、环抱孫素等，但 报道的结果不尽相同，在具体应用中存在如何判断预测其疗效的问题。虽然环孑包霉素治疗 "j使胰岛p细胞功能有所恢复，可抑制血清ica、t

16、aa水平，但对血清gada、ta-2a水平 无明显影响。在英国a guy医院等进行的多中心的临床试验中，対97例新近发病的1型 糖尿病患者接受了为期12个刀的安慰剂对照和环砲霉素干预治疗。两组治疗前后血清1a- 2a的阳性率以及滴度水平均无明显变化，表明环抱霉素对ia-2a的影响不明显。97例患 者中有42例出现临床缓解（蜜月期）而不需要胰岛素治疗。在安慰剂治疗组ia-2a阳性 与阴性的临床缓解率相似，而接受环他霉索治疗组屮，ta-2a阴性者临床缓解率较阳性者更高，其相对危险度（rr）分别为4.2和1.4。在42例缓解患考屮，24例随后又岀现依 赖胰岛素治疗，分析安慰剂对照和环他霉素干预治疗两

17、组 间，以及ia-2a阳性与阴性状 态,可见到接受环砲霉索治疗，而r. 1a-2a阴性者临床缓解率更高，复发率（再出现依赖 胰岛索）较低。在进入研究时，安慰剂对照和环孑包禄素干预治疗两组间胰高糖索刺激后c 肽水平无差异。但在12个月时，坏孑包霉素干预治疗组c肽水平较高，在ia-2a阴性组更 显突出。笔者认为，在应用环他霉索干预治疗时，血清ia-2a状态对于预测其疗效有较人 的价值13。bosi等观察了 33例胰岛移植患者移植前后血清gada和ia-2a水平变化，发现部分患者 移植后抗体水平可升高，原来阴性者可出现阳性，提示胰岛移植引起了h身抗原再次暴露 给免疫系统，诱发口身免疫反应。移杭前后抗

18、体均为阴性者，移植成功、不依赖胰岛索的 比例较高。而移植后抗体明显升高，持续时间较长者，不依赖胰岛素的比例较低。而且这 两种抗体小，gada水平的变化更重要。阻断这种免疫反应，有助于获得移植成功14 o综上所述，冃前血清糖尿病相关抗体测定主要应用于:在高危人群中筛查出那些已经或 即将发病的个体，进行止确的诊断分型，研究疾病的自然过程，预测何时会发生3细胞 功能衰竭而需要胰岛素治疗，预测及评价1型糖尿病免疫干预治疗的疗效等方而，并将随 着研究方法的发展发挥越來越多的作用。参考文献1 bingley pj, bonifacio e, mueller pw. diabetes antibody st

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