精神病非专业高峰对话

1、2015cns summit综合科专场高峰对话（上）医脉通2015-06-02发表评论（1人参与）分享导语：近年来，越来越多的研究证实，多种躯体疾病与患者的心 理和精神因素密切相关，综合医院中精神科与其他科室的联络会诊发 展也越来越快，而非精神科医生和精神科医生在临床实际中经常遇到 的问题有哪些？又该如何应对？ 3月14日，2015中外中枢神经峰会 特设综合场，看心内科、神内科、精神科等各路专家对此话题如何各 抒己见。汪昕教授（复旦大学附属中山医院）:欢迎大家参加这一部分的 高峰对话，今天我们的议题主要有三个，希望各位专家畅所欲言。第 一个问题，大多数内科医生比较关注躯体疾病的治疗，而忽视患者

2、的 情绪问题的识别、诊断和治疗，这方而我们怎么提高？我想请问刘梅 颜教授，现在很多做导管、做介入的病人，在心内科没有发现问题， 到底是确实没有问题还是因为我们的技术手段发现不了问题？刘梅颜教授（北京安贞医院）：我做心血管医生已经二十多年， 现在我回顾自己的医生之路，有越走越怕的感觉。有时候我们告诉病 人没事，结果病人回到家就死了，这是对心血管医生最大的挑战。那 么到底怎么从普通心脏病人屮，识别高风险的病人？心脏科病人可以分为这样三种:一是很明确的心脏病，一般的心血管医生看一眼就知道血管里有病变，就知道怎么处置，这是最容易的一类，但这类病人只占三分z二是我们知道其有病，但就是说不清楚病人哪里有问

3、题，比如说 我们解决了冠心病、血管狭窄，但是病人还是老不舒服，一趟趟地来 看，甚至说自己越来越糟了，然后我们陆陆续续发现病人心脏的病变 还在继续。这就相对比较难，需要考验医生的功力，这种复杂问题的 背后一定有精神心理的作用，只是作用的长短强弱不同。三是我们更不擅长的，这类病人按照我们的思路来检查和处理心 脏问题，发现看上去很好，但是病人非常难受，医生不断给他解释告 诉他没事，但是他的病情还是在不断加重，真的有一天心衰来了，恶 性心律失常來了，这是最可怕的。这样的病人在发病早期是精神心理 因索在前，可能是一个躯体化症状，就像我谈到的一个惊恐发作的病 人，发作了十年后因为心梗死了，这是很惨痛的教训

4、。一开始大家就 是认为是精神心理因素，但是精神心理因素引发的神经激素的紊乱导 致了心肌破损，有一部分病人现在发现不了，给一个精神压力刺激就 能发现缺血，或者查微量的肌钙蛋口、少量的生物学标志物，发现有 升高的趋势，这是提示出现问题的很关键的点。总的来讲，心脏和心理是不能分家的，认识不到这一点是当不好 医生的。汪昕教授（复旦大学附属中山医院）：谢谢。请季建林教授也谈 一谈。季建林教授（上海精神卫生中心）：作为一个医生，我们首先要 意识到，我们面对的是病人，是有大脑的一个人，有高级的精神活动, 而传统的生物医学模式强调的是治病。现在临床一线由于医患矛盾， 医生压力更大，所以作为一个好的医生，除了诊

5、断躯体疾病，同吋还 耍意识到这是一个具体的人，是有大脑的。大家都知道，正常人碰到什么事情都可能会有一些心病，如果生 了病就更加有心病，这种心理反应会影响到疾病的诊疗过程，有些通 过临床医生或者家属的安慰支持就能够解决，但有些病人可能在患躯 体疾病的同时心理反应超出了正常范围，需要精神科诊断和干预，需 要多科合作。有些看起来可能只是一般的心理反应，实际上也许需要 精神科的诊断和药物治疗。那么究竟在哪个范围内？我个人的观点是，临床医生都有自己的专业，先把本职工作做好, 而在处理本职问题时需要排除其他科的疾病，才能正确诊断和治疗自 己的专职疾病。遇到现有医学不能完全解释的症状或问题，就要考虑 到心理

6、或精神疾病。所以第一步并不一定要完全识别这是什么样的精 神问题，因为精神活动比较复杂，到底是思维、情感还是行为上的问 题，非精神科的医生掌握起来还是比较困难的。所以我们首先要识别 患者有没有精神和心理方面的问题，想到了就请会诊。如果发现在你的科里的确有这一类心理问题和专科疾病密切相 关，比如消化科医生发现有肠易激综合征，心血管医生发现有不明原 因的胸痛，神经科发现不明原因的偏头痛以及睡眠障碍等，这些疾病 多多少少都和情绪有关，医生在治疗这方面专科疾病的同时应学习一 些心理学方面的知识。但是对于重性精神病，比如患者妄想或出现明 显的行为异常，我个人认为不需要临床各科医生学会症状处理，因为 这涉及

7、到抗精神病药物的使用以及相关法律问题。还有一个问题，医生和病人尤其非精神科医生、病人和家属，生 了病以后往往要先找各种原因，一定要找一个器官的病理学证据来解 释这个疾病，最好全部解释通，但实际上医学上有太多的疾病根本解 释不通，所以各科医生在病因学解释中一定要注意综合或者是整合， 不要过分强调某一个疾病的病因来解释这个病的所有症状，因为这样 很难取信于人。现在很多大医院在学习外国的多学科诊治，比如肺癌 的诊断可能会有病理科医生、胸外科医生、肿瘤科医生等。因此，我的观点是，精神科医生需要懂得基本的内外科的生物医 学知识，非精神科医生要懂得一些相关的心理或者精神科知识。汪昕教授（复旦大学附属中山医

8、院）：我根据前面两位的发言问 muskin教授一个问题。刚才两位一个是心脏科医生，一位是精神科 医生，他们在各自的专业方面都非常优秀，muskin教授是美国精神 病学会的主席。精神科医生和临床心理学家一直想推广内科疾病合并 的心理问题，推广精神疾病，但在解释病情的时候病人不接受，后面 的治疗就有困难，那么我们怎么把心身医学的概念贯穿到内科医生的 理论当中？内科医生接受了怎么去说服患者，尤其在中国患者很排斥 的情况下？我们想听听muskin教授在临床实践中怎么规避这个问 题。美国哥伦比亚大学医学中心philip muskin教授（上海精神卫生 中心陈俊博士翻译）：在美国有一个非常著名的说法，大家

9、都在谈论 天气，但都不知道怎么去改变，同样大家都在谈论数据，但是我们也 没有办法去处理数据。很多数据都可以证明胸痛胸闷的患者60%有 惊恐障碍发生的危险，我们也知道抑郁患者心脏病、糖尿病发生的概 率要比普通人群高三倍，抑郁症患者比心梗患者在四个刀内的死亡率 高两倍，而且对日常躯体活动都会产生负面影响。首先我冋答如何教育医生，我们可以使用很多的数据来说明问 题，可以对很多科室的医生做宣传。大家都知道心理因素可能是一些 躯体疾病的危险因素，所以我们之前见到的量表有两个问题，其中一 个是有没有失去原来的兴趣，很严重的躯体疾病的患者还是会有兴 趣，还是会想做只是做不到，而抑郁症的患者是不想做，比如说心

10、脏 病的患者喜欢跑马拉松，只不过是跑不了。有一个关于药物代谢方面的研究非常出名，它使用摄取酶治疗心 梗后两周的患者，发现在这些患者中治疗的耐受性非常好，也没有鉴 别是不是有抑郁，只是给所有的患者都给摄取酶治疗，好消息是对数 据进行二次分析，发现心梗的患者合并抑郁症的患者在抑郁上能得到 有效的改善。另外一个回顾性的研究发现，对于使用氟西汀治疗的患 者，躯体的问题和情绪问题是有改善的，发现治疗组和没有使用氟西 汀的对照组有显著性的差别。所以我们可以用数据去教育那些医生， 同时可以告诉他们对患者进行解释时的一些技巧，比如解释的时候不 要告诉患者是精神疾病，可以告诉他这只是躯体疾病当中的个问 题。汪昕

11、教授（复旦大学附属中山医院）：很多医院有时候很多内科 医生会请精神病科医生诊断一下，但是患者拒绝，我相信在综合医院 都不同程度的会遇到这个问题，所以我们存在双重教育，一个是对综 合医院非精神科医生的教育，另外一个是与患者沟通的问题。美国哥伦比亚大学医学中心philip muskin教授（上海精神卫生 中心陈俊博士翻译）：所以对于我们来说，部分的治疗艺术是教育我 们同道如何去跟患者沟通，告诉他你看着我是怎么和患者沟通的，你 学习这样的方法。在精神科医生的职业中90%还是在于对患者的关 注以及知识性的治疗，只有10%是技术性的工作。2015cns summit综合科专场高峰对话（下）医脉通2015

12、-06-05发表评论分享导语：近年来，越来越多的研究证实，多种躯体疾病与患者的心 理和精神因素密切相关，综合医院屮精神科与其他科室的联络会诊发 展也越来越快，而非精神科医生和精神科医生在临床实际中经常遇到 的问题有哪些？ 乂该如何应对？ 3月14日，2015中外中枢神经峰会 特设综合场，看心内科、神内科、精神科等各路专家对此话题如何各 抒己见。汪昕教授（复旦大学附属中山医院）:我们在推广把抑郁焦虑的 概念融入内科系统中，我想在量化方面请何燕玲教授说说看法o何燕玲教授（上海精神卫生中心）:近几年在不同场合的针对综 合医院的培训中，常常会被问到有没有什么简单的工具可以用来掌握 这个病人到底有没有抑

13、郁和焦虑。这几年的培训下来，我的感觉是， 医生能来参加培训或多或少对心理方面有所关注，所以能很快掌握， 因为我推荐给非精神科医生的工具都非常简单，就像今天muskin教 授介绍的一样，只要问两个问题，我一般不太推荐量表，这是要花时 间的，专科医生没有功夫去做。所以现在让患者自评而不需要你去问题的工具也已经有了，并且 很容易掌握。但是我想在这个问题上引申一下，一旦医生有了i双探 究的眼睛，真的用生物-心理-社会模式去看病人的时候，你会发现你 以前看的好多病人都有心理问题。虽然大家都在问为什么要去筛查， 怎么样去做，我个人的感觉不是非精神科的专科医生不能掌握这样的 方法，而是不愿意去做。人家都说很

14、忙，为什么要去增加额外的风险、 额外的负担？门诊吋间那么短，哪怕是问两个问题一个上午看五十个 病人就要问一百个问题，这样多累，这又不是我的专科，医生会说这 个问题太复杂了我不想去触及。所以当我们在讨论这个问题的时候，我觉得我们应该交代清楚， 比如哪些问题非精神科医生可以不去碰，但是我们刚才也看到，很多 数据显示，你不管不等于它不存在，而它会影响你自己专科疾病的诊 断、预后以及医患关系等。疗效不好，病人总来找你，医患关系也不 好，三甲医院的病人越来越多，花了几万或者十几万查了最后到精神 科来了，这也会造成医疗资源的浪费。所以从这个角度来说，你想回 避，到最后计算一下总成本，可能落实到每一个医生自

15、己不觉得，作 为一个医院的领导或者一个行政当局，当有一天要提高医疗质量包括 那些经济指标的时候，就无法回避了。汪昕教授（复旦大学附属中山医院）：谢谢。我为什么要主动提 这个问题呢？是因为不管是内科医生还是其他的相关管理部门，总说 精神科没有客观指标，我想知道心理治疗能有什么客观指标？何燕玲 教授的观点我完全赞同，简单易行，刚刚介绍的都是一些简单的量表, 学会和协会耍牵头制定一些更简单的量表，让即使只受过小学教育的 人都可以填，这个完全可以解决的。何燕玲教授（上海精神卫生中心）：讲到客观指标我补充一下。大家都觉得精神科第一没有客观指标，第二觉得治疗太主观。反过来 讲有很多生物学检查的东西，当然现

16、在病人也认可，但是检查出来一 切都正常，病人感觉就是不好，而我们治疗的最终冃的，应当是病人 主观感觉好，生活质量好。主观指标是不可忽略的。汪昕教授（复旦大学附属中山医院）：神经科可能和精神科的关 系是最密切的，有时候明明知道是精神病患者，但是患者坚决要求在 神经科接受治疗而不去精神科病房，这类患者在实际当屮我们很难避 免，请问吴帅博士，这部分患者在神经科病房是怎么管理的，包括风 险、病人的焦虑以及其他科的配合？吴帅医生（上海长海医院）：我非常喜欢和精神科医生在一起讨 论神经疾病和精神疾病这方面的问题，因为这是在告诉我们，不是在 治疗人的病，而是在治疗病的人。就像刚才何燕玲教授说的，我们不 仅要

17、关注病人的疾病，作为综合医院的医生时间长了我们总是要找客 观证据，但医学并不等于科学，必须要有人文的成分在里面。而现在 综合医院的医生可能更关注于有没有证据证实这个病人到底是什么 病，然后是不是要按照指南给予有效的治疗，而不太关注病人的主观 感受，这就是为什么我在综合医院里面反复强调医生要增加对情绪问 题和精神问题的识别。其实刚才我没有时间过多去讲，比如学习了精神疾病的识别，就 会给你另外一个角度去看待问题。我们现在医患矛盾很突出，我们医 生有没有敞开心扉去接受患者和家属的情绪反应？西方人会很直接 表达不满意，中国人可能会兜圈子，把他想表达的意思隐藏在后面， 你学过精神科相关的知识以后，当患者

18、或家属表现出情绪反应，我们 不是直接跟他进行对撞，而是会考察他为什么会引起这样的情绪反 应，这背后的问题是什么。作为综合医院的医生应该增加对精神科方面的认识，如何去培 训，其实还有一些犹豫和探索，我觉得今天这个会议特别好，包括 muskin教授所做的一些探索，以及华西医院做的一些工作。神经科 屮有很多疾病，包括术后抑郁，许多国内和国外的数据显示，帕金森 病伴发的抑郁焦虑障碍的发生率高达70%,可能我们需要有一个量 表，比如这个病人诊断出是帕金森，我们马上给他i个量表筛查，如 果有这方面的问题我们马上请心理科的医生。第二，为什么一定要专业的人？就像我前面讲到的一个例子，病 人偏瘫失语，给他用了一

19、些抗抑郁药，第一需要医生去认同，第二面 对家属也需要专业的人士，请了精神科医生來诊断了之后可以告诉家 属应该用什么药物，不然家属会说我失语怎么用抗抑郁药物。那么这 个时候心理科医生会从专业的角度来告诉病人和家属这个药必须要 吃，要吃多少时间，因为有可能吃了几天家属不给吃了，而耐心的解 释后才给吃。所以专业的人士关注的点不一样，可能会拿岀国外的数 据來说明问题，这就会减少住院天数，增加恢复的指标。第三就是要把握一个度，在临床中尽管也会诊断一些心理障碍患 者，除非表象很明显，有游走性疼痛伴有情绪障碍、伴有睡眠障碍， 有可能会考虑到。我有一个病例，是一个28岁的年轻人，紧张的时 候手都会抖两下，突发

20、出现有两周，手抖两三下就好了，家属带他看 神经科，觉得是焦虑症，给用了一些帕罗西汀，使用之后确实能缓解 症状，但是手有时候还是会抖两下，后来到我这儿来看的时候我们为 他做了一个头颅的检查，结果显示这个患者左侧额叶下有海绵状血管 瘤并且破裂出血，引起继发性的癫痫，也就是我们所说的部分性发作。 所以我们在临床屮的诊断都可能要走一个圈子，这是没有办法的事 情o汪昕教授（复旦大学附属中山医院）：谢谢。下面我想请教许秀 峰教授几个问题，一个是希望内科医生学习一些心理方面的知识，但 是另一方面我们会遇到一个问题，就是精神科医生当久了内科知识也 忘了，这也是一个矛盾，您怎么看这个问题？第二个就是心身疾病的

21、患者，有一部分躯体障碍的患者特别纠缠，像这种患者您是怎么看， 怎么去解释？许秀峰教授（昆明医学院第一附属医院）：第一个问题是这样的, 随着精神病学逐渐的回归医学，其实精神科医生对很多大脑的功能以 及跟大脑功能和关的症状、共病、躯体形式障碍、对心身疾病这样的 一些概念掌握并不是很好。在这个过程中，很多精神疾病的患者是有 躯体疾病的，这些躯体疾病可能是合并症，可能是并发症，也可能是 互为因果的所谓的共病，那么这个时候精神医生区别的不是很清楚， 同时由于自己是精神科医生有一个优势的思维，就是到精神科来的都 是精神疾病，内科医生查过然后转过來的也一定是精神问题，所以精 神科医生很容易偏向去诊断各种各样

22、的精神科的疾病。我在做管理的时候，病人来了，我耍求医生对于上了年纪的病人 首先汇报他有什么躯体疾病，你怀疑那你就要检查排除，如果检查进 一步肯定了你的假设，在专科医院你必须请会诊，只有这样我们才能 让精神科医生提醒很多患者潜伏着的躯体疾病，哪怕是一些客观的实 验室检查认为没有问题的一些病人，通过进一步检查仍然能够发现有 很严重的躯体疾病。所以从这个角度来说，我一直贯彻主观的体验一定以客观的物质 基础作为支撑的，你说他的某个部位的疼痛不是躯体疾病，那么你必 须展现出排除躯体疾病的证据，换句话说病人从这里走出去，相应的 部位发生问题你一定要找得到替你担风险的医生或者是检查。如果你 说以前查过了,没

23、有，那么我认，如果没有检查，患者说肚子痛你就 说是精神障碍，那么我是不认的，你怎么知道肚子里会没有其他的东 西呢？所以从这一点来说，我觉得精神科医生必须关注患者的躯体问 题，同时我们在精神科病房或者门诊，我们也要想想我们每天总是去 会诊，去耕别人的田荒了自己的地，你们想想，多少精神疾病患者的 身上有很严重的躯体问题，你有没有关注，请会诊率是多少？我觉得 在医院里面，精神科把其他科的医生请进来或者我们走出去，其实都 是休现整合医疗。第二个问题就是有一些躯体形式障碍的患者，通常他拿着一叠化 验单，辗转了很多的科室看了很多的医生，这些检查可能是正常的， 也有可能有一点点异常，但这按照我们冃前的医学标准不足以解释现 在的症状，这样的病人是非常难缠的，他来我这儿出门就去找其他医