青海科学技术奖励提名书

1、青海省科学技术奖励提名书（科技进步奖）1、 项 目 基 本 情 况 种类 编号：提名者项目名称主要完成人主要完成单位项目名称可否公布 可 否密级及保密期限主 题 词科技成果登记号学科分类名称：代码： 所属国民经济行业A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T 任务来源A.国家计划 B.部委计划 C.省、市、自治区计划 D.基金资助 E.企业 F.国际合作 G.自选 H.其他计划（基金）名称和编号项目起止时间 起始: 年 月 日 完成: 年 月 日 联系人： 联系电话：（办公室） 传 真： （手 机） 青海省科技奖励工作办公室制二、提名意见姓 名身份证号院 士

2、学 部重大贡献奖是 否年 度工作单位职 称学科专业通讯地址邮政编码电子邮件联系电话提名意见：声明：本人遵循青海省科学技术奖励办法、青海省科学技术奖励办法实施细则等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。专家签名： 年 月 日（适用于专家提名）二、提名意见提名者通讯地址邮政编码联系人联

3、系电话电子邮件传 真提名意见：声明：本单位遵循青海省科学技术奖励办法、青海省科学技术奖励办法实施细则等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。单位（盖章） 年 月 日（适用于单位提名）三、项 目 简 介项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况（不超过800个汉字）四、主要技术创新点五、项 目 详 细 内 容立项背景（不超过800个汉字）详细科学技术内容（纸面不敷，可另增页，不超过15

4、页）3.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（不超过800个汉字）4.应用情况（不超过800个汉字）5.经济效益（仅统计近3年来的经济效益数，基础研究类、社会公益类可以不填此栏） 单位：万元（人民币）项目总投资额回收期（年） 栏 目 年 份新增利润新增税收创收外汇（万美元）节支总额 累 计 经济效益额的计算依据: 主要完成单位财务部门盖章： 年 月 日6.社会效益: 六、本 项 目 曾 获 科 技 奖 励 情 况获奖时间奖 项 名 称奖励等级授奖部门（单位） 本表所填科技奖励是指： 州、地、市设立的科学技术奖 经登记常设的社会力量设立的科学技术奖 3.军队设立的科学技术奖七、主 要 知 识

5、 产 权 情 况序号授权项目名称知识产权类别国（区）别申 请 号授 权 号八、主 要 完 成 人 情 况 表第 完成人姓 名性 别民族出 生 地 省（自治区） 市出生时间 年 月党派工作单位联系电话 通信地址 邮政编码家庭住址 住宅电话电子信箱 移动电话毕业学校文化程度学 位职务、职称专业、专长毕业时间 曾获科技 奖励情况参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月对本项创造性贡献 声 明本人对提名书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对提名材料的真实性负责。 本人签名： 年 月 日 注：每一位主要完成人填1张表并由本人亲笔签名。排列顺序与首页主要完成人顺序一致。 九、主 要 完 成 单 位 情 况 表单位名称第 完成单 位单位性质A. 转制研究院所 B. 非转制研究院所 C. 学校 D.社会团体 E. 事业单位 F. 国有企业 G. 民营企业 H. 军队 I. 其他联 系 人联系电话（含手机）传 真电子邮箱通讯地址邮政编码对本项目技术创新和应用情况的贡献： 单位（公章） 年 月 日 注：每一个完成单位填写1张表。十、评 审 意 见 青海省科学技术奖励委员会 章 年 月 日十一、附 件 目 录1. 技术评价证明；2. 知识产权证明；3. 发表专著、论文的情况（附表）；序号名 称期刊名称是否为核心期刊论文（是、否