高通量透析的新认识

1、-如何认识高通透析如何认识高通透析黄石市鄂东医疗集团肾内科 陈 健编辑课件2高通透析（高通透析（HFHD）好？）好？高通透析高通透析 vs 低通透析低通透析（HFHD vs LFHD ）编辑课件3low-fluxK2m= 3.4 ml/minhigh-fluxK2m= 34 ml/min大型前瞻性随机对照研究大型前瞻性随机对照研究1846例维持性血透患者例维持性血透患者观察时间：观察时间：1995-2001年年高通量透析和低通量透析死亡率相似高通量透析和低通量透析死亡率相似HEMO studyNew Eng J Med 2002 : 2010-2019, The MPO Study的结果的结果

2、MPO研究研究: HFHD vs LFHDJASN, 2009.欧洲前瞻性欧洲前瞻性、随机对照随机对照、多中心平行设计临床试验多中心平行设计临床试验纳入纳入738例新的例新的ESRD患者，患者，随访时间：时间随访时间：时间7.5年年(1999-2006)高通量透析和低通量透析死亡率相似高通量透析和低通量透析死亡率相似编辑课件5HEMO 研究研究各个次要终点的相对危险度各个次要终点的相对危险度高通量透析患者心血管死亡、因心血管疾病首次住院或死亡、感染高通量透析患者心血管死亡、因心血管疾病首次住院或死亡、感染性死亡和因感染疾病首次住院或死亡的风险均小于低通量透析患者性死亡和因感染疾病首次住院或死亡

3、的风险均小于低通量透析患者New Eng J Med 2002 : 2010-2019, 高通量透析可以降低心血管死亡风险高通量透析可以降低心血管死亡风险编辑课件- 6 -HEMO研究研究 影响因素影响因素亚组亚组相对危险度相对危险度95% CIP值值透析年限透析年限 3.7 yrs 3.7 yrs1.050.680.89 to 1.240.53 to 0.860.005J Am Soc Nephrol 2003高通量透析组，高通量透析组，患者透析时间超过患者透析时间超过3.7 年的预后得到改善年的预后得到改善The MPO Study的结果的结果血清白蛋白血清白蛋白 4g/dL患者的患者的亚

4、组亚组分析分析MPO研究研究37JASN, 2009.高通量透析显著提高高通量透析显著提高血清白蛋白血清白蛋白4g/dL 透析患者存活率透析患者存活率欧洲前瞻性欧洲前瞻性、随机对照随机对照、多中心平行设计临床试验多中心平行设计临床试验纳入纳入738例新的例新的ESRD患者，患者，随访时间：时间随访时间：时间7.5年年(1999-2006)编辑课件- 8 -AJKD 2007.49:267-275 多中心前瞻性随机多中心前瞻性随机对照研究对照研究 648例糖尿病患者例糖尿病患者 随访时间：随访时间：4年年死亡风险死亡风险, 95%可信区间可信区间低通量低通量纤维素膜纤维素膜p0.001低通量低通

5、量半合成膜半合成膜p=0.016低通量低通量合成膜合成膜高通量高通量合成膜合成膜p=0.0006高通量合成膜降低高通量合成膜降低糖尿病患者死亡风险糖尿病患者死亡风险德国德国4D研究研究高通量透析高通量透析 vs 低通量透析低通量透析高通透析优势小结高通透析优势小结高通透析可以提高糖尿病患者生存率高通透析可以提高糖尿病患者生存率高通透析可以提高白蛋白低于高通透析可以提高白蛋白低于40g/L的患者生存率的患者生存率高通透析可以提高透析龄超过高通透析可以提高透析龄超过3.7年患者生存率年患者生存率编辑课件10ERA-EDTA 欧洲最佳欧洲最佳实践实践指南指南Guideline 2.1 为了减少为了减

6、少HD治疗的长期并发症应治疗的长期并发症应考虑应用合成的考虑应用合成的高通量膜高通量膜。NDT 2007全球透析膜应用趋势全球透析膜应用趋势 来源：来源：2012年费森尤斯内部市场调查年费森尤斯内部市场调查 销售的透析器销售的透析器(百万百万)*纤维素膜低通量纤维素膜高通量合成膜低通量合成膜高通量全球高通量透析器份额全球高通量透析器份额68%从低通量到高通量从低通量到高通量MPO 研究结果的意义研究结果的意义 56% - 86% 的的 HD 患者的患者的 白蛋白水平低于白蛋白水平低于 4.0 g/dL!DOPPS Study Data:MPO 研究结果的意义研究结果的意义 60% 的的 中国大

7、陆中国大陆 HD 患者的患者的 白蛋白水平低于白蛋白水平低于 4.0 g/dL!尽管研究结果仅限于特定人群尽管研究结果仅限于特定人群 (低白蛋白低白蛋白 / 糖尿病糖尿病),MPO 提示大多数提示大多数 HD 患者可获益于高通量患者可获益于高通量 HD.2011年年2012年年平均值平均值达标率达标率平均值平均值达标率达标率白蛋白（白蛋白（g/dL） 3.8138.6%3.8440.2%达标标准：白蛋白4.0 g/dL*数据来源：数据来源：2011，2012年中国血液透析登记报告年中国血液透析登记报告* 数据来源：数据来源：2011年中国血液透析登记报告年中国血液透析登记报告 中国透析膜应用趋

8、势中国透析膜应用趋势 从低通量到高通量从低通量到高通量为什么高通量透析能够为什么高通量透析能够显著改善病人预后？显著改善病人预后？AJKD 2002 40: 582Low-flux HDHigh-flux HD治疗后毒素降低百分比治疗后毒素降低百分比高通量透析高通量透析 vs 低通量透析低通量透析高通量透析能有效清除中分子毒素高通量透析能有效清除中分子毒素西班牙研究编辑课件17透析膜的结构透析膜的结构0439HEMOPHAN/SMC无多孔性合成膜泡沫状合成膜大空隙 结构 （如PA：聚酰胺）DIAPES聚醚砜膜3 layer and foam-like8 m编辑课件18 34 m34 m支撑层支

9、撑层分隔层分隔层HelixoneHelixone 膜结构膜结构非对称膜编辑课件19 对称膜膜壁薄对称膜膜壁薄,为为了减少膜的阻力了减少膜的阻力 这个会导致膜形状这个会导致膜形状变成变成 非圆型非圆型 编辑课件20编辑课件21u 溶质通过半透膜需要克服膜自身的阻力溶质通过半透膜需要克服膜自身的阻力.u 膜越厚膜越厚,阻力越大阻力越大.u 对称膜有着均一的膜孔大小对称膜有着均一的膜孔大小.因此降低阻力的唯一办法就是因此降低阻力的唯一办法就是使得膜壁变薄或者增加膜孔的数量使得膜壁变薄或者增加膜孔的数量.u 非对称膜的主要阻力只有最内层膜的壁厚非对称膜的主要阻力只有最内层膜的壁厚.其余的膜只是起其余的

10、膜只是起支撑的作用支撑的作用.u 因此因此,当膜的形状接近标准的圆型当膜的形状接近标准的圆型,膜本身的阻力就会非常小膜本身的阻力就会非常小.高通高通vs低通低通/膜的通透性膜的通透性-超滤系数超滤系数KUf 60 Water flow per mmHg TMP per hour (per 1 m2) low middlehigh super 超滤系数（超滤系数（Kuf）：反映透析膜对水的通透性）：反映透析膜对水的通透性低通(low-flux)高通(high-flux)编辑课件23UreaUrea1 1CreatinineCreatinine1 1Vitamin B12Vitamin B120.

11、650.65InulinInulin0.050.05 2 2-microglobulin-microglobulin0 0AlbuminAlbumin0 0UreaUrea1 1CreatinineCreatinine1 1Vitamin B12Vitamin B121 1InulinInulin1 1 2 2-microglobulin-microglobulin0.65 & 0.80.65 & 0.8Albumin 0.001Albumin 0.001低通低通vs高通高通透析器透析器 / 膜膜的筛系数的筛系数编辑课件24HFHD为什么可以显著增加中大分子毒素为什么可以显著增

12、加中大分子毒素的清除？的清除？反超反超 (Back filtration)和和内滤过内滤过(internal filtration)！反向转运（反向转运（back-transport) 反向超滤反向超滤(back-filtration）溶质顺压力梯度以对流方式由透析液侧进入血液侧，主要溶质顺压力梯度以对流方式由透析液侧进入血液侧，主要 是中、大分子溶质，是中、大分子溶质，是高通透析器的特性是高通透析器的特性透析膜两侧压力透析膜两侧压力BloodINDialysateOUTBloodOUTDialysateINPBinPDinPDoutPBout Bin Bout在在 TMP “0” P透析液出

13、（透析液出（40） P血液出（血液出（40）胶体渗透压胶体渗透压出出 胶体渗透压胶体渗透压进进 TMP (PBin + PBout )/2-(PDout + PDin)/2-( Bout + Bin )/2 编辑课件27内滤过内滤过 （Internal Filtration)反向滤过反向滤过Back filtration正向滤过正向滤过Filtration透析液出透析液出透析液入透析液入血液进血液进正向过滤正向过滤反向过滤反向过滤血液出血液出HFHD vs onlineHDFEur J Med Res, 2007,12(1):26-33比较比较 HFHD and oLHDF前瞻性、随机对照、交

14、叉设计76名之前进行低通透析治疗的患者被随机分配至HFHD或oLHDF治疗组，随访2年，然后再交叉至对方组，再随访2年两组生存率比较: 无显著性差异！ 高通透析高通透析 高通透析器高通透析器 严格的水质保证严格的水质保证 细菌含量细菌含量 0.1 CFU/mL 内毒素含量内毒素含量 0.03 EU/mL选择正确的高通透析器选择正确的高通透析器透析器的超滤系数透析器的超滤系数(Kuf)透析器膜的筛系数透析器膜的筛系数(SC)透析器中空纤维的孔径透析器中空纤维的孔径透析器膜的内毒素截留透析器膜的内毒素截留/吸附吸附 强烈建议对于传统透析和高通量透强烈建议对于传统透析和高通量透析使用析使用超纯透析液

15、超纯透析液European Best Practice Guidelines for Hemodialysis NDT, 17 (2002), Suppl 7 强烈推荐所有透析模式应用强烈推荐所有透析模式应用超纯透析液超纯透析液Kawanishi et al, Ther Apher Dial, 2009JSDT(JSDT：Japanese society for dialysis therapy 日本透析治疗协会日本透析治疗协会)指南推荐应用超纯透析用水和透析液指南推荐应用超纯透析用水和透析液 如何保证透析用水和透析液的质量如何保证透析用水和透析液的质量高质量的反渗水高质量的反渗水高质量的浓缩

16、液（高质量的浓缩液（B粉为佳）粉为佳）细菌内毒素过滤器！（最后一关）细菌内毒素过滤器！（最后一关）细菌内毒素过滤装置细菌内毒素过滤装置 - 超纯透析液的保证超纯透析液的保证 在设备中水路的最终端加装细菌内毒素过滤装置，保证产生超纯在设备中水路的最终端加装细菌内毒素过滤装置，保证产生超纯透析液。透析液。 使用使用DIASAFEplus滤器滤器ENDOTOXIN 内毒素可以透过高通透析膜进入血液侧内毒素可以透过高通透析膜进入血液侧10510.50.10.050.010.0050.0010.00050.0001100 00010 000 1 000100101oAoAoAoAoAoA透析膜透析膜最大

17、孔径最大孔径酵母菌酵母菌细菌细菌内毒素内毒素肽聚糖肽聚糖胞壁酰肽胞壁酰肽 Helixone有內毒素有內毒素截留截留能力能力 內毒素碎片內毒素碎片由细由细菌所菌所释放释放他他们们可以保留在可以保留在Helixone透析透析膜膜 避免避免释放细胞因子释放细胞因子到血液中到血液中 预防炎症预防炎症透析膜的内毒素截留能力至关重要！透析膜的内毒素截留能力至关重要！编辑课件35虽然虽然 a-聚砜聚砜 和和 Helixone是同一种聚合物制成的是同一种聚合物制成的, 但是内毒素的吸附能力不同但是内毒素的吸附能力不同.Weber et Al., Nephrology Dialysis and Transpla

18、ntation 18, Suppl. 4, T451, 2003 透析膜的内毒素截留透析膜的内毒素截留Beta-微球蛋白清除微球蛋白清除vs白蛋白的丢失白蛋白的丢失2-m sieving coefficient 0.8382382327532759759751710171068736873199219923718371870547054MMAlbAlb mg/4hmg/4h50505050676767677070737373737676 2 2-m-mRR (%)RR (%) FLX15GWSFLX15GWSTCA150GTCA150GPF14SPF14SH4H4BLS814GBLS814GFX60FX60APS650SAPS650SBS1.3UBS1.3UDialyserDialyser The Rostock Online-HDF