避免门脉高压性胃病出血的误判误治PPT课件

1、 刘某 男性 60岁 上海市人 肝硬化6年 一年来反复呕血黑便 外科会诊无手术条件转内镜治疗 2015年6月18日行内镜检查治疗第1页/共92页第2页/共92页第3页/共92页第4页/共92页第5页/共92页第6页/共92页 内镜治疗术后恢复顺利无出血 患者未行复查和接受内镜巩固治疗 亦未外科就诊接受门脉高压手术治疗 日三次呕血2500ml 拟三腔管压迫止血 患者宁死不从 2016年3月24日急诊内镜检查治疗第7页/共92页第8页/共92页第9页/共92页第10页/共92页第11页/共92页第12页/共92页 胃体胃底门脉高压性胃病急性出血 食管静脉曲张内镜治疗后改变 内镜下无食管静脉曲张出血

2、依据 改用可利新6mg/日治疗出血停止第13页/共92页 孙某 女性 55岁 江苏靖江人 自身免疫性肝炎内科治疗多年 2015年初以来反复呕血黑便 2015-7-2行内镜检查与治疗第14页/共92页第15页/共92页第16页/共92页第17页/共92页第18页/共92页第19页/共92页 内镜结扎治疗后恢复顺利无出血 应用卡维地洛片、保肝药治疗 内镜结扎治疗后3月复查前呕血 药物控制急性出血后二天 2015-10-26内镜紧急检查第20页/共92页第21页/共92页第22页/共92页第23页/共92页第24页/共92页第25页/共92页第26页/共92页第27页/共92页 内镜下食管静脉曲张再

3、次结扎治疗 术后恢复良好 未再出血 卡维地洛片25mg/天维持治疗 2016-9-22来上海行内镜复查 第28页/共92页第29页/共92页第30页/共92页第31页/共92页第32页/共92页 内镜下食管静脉曲张变平消退 门脉高压性胃病程度减轻蛇皮变 改行内镜下硬化剂注射治疗 门脉高压患者内镜下按需治疗第33页/共92页 卢某 男性 51岁 江西上饶人 肝炎后肝硬化6年反复呕血黑便 外科脾切除+断流术后继续出血 行内镜EVL治疗第34页/共92页第35页/共92页第36页/共92页第37页/共92页第38页/共92页第39页/共92页第40页/共92页；硬化剂治疗内镜下食管静脉曲张消退状未见

4、明显门脉高压性胃病2016.6不明原因黑便上海就诊瑞金北院内镜复查第41页/共92页第42页/共92页第43页/共92页第44页/共92页第45页/共92页第46页/共92页第47页/共92页 经四次内镜治疗曲张静脉消退状 近三年半临床情况良好无出血 突然不明原因出血临床黑便 内镜检查证实食管静脉曲张消退状 门脉高压性胃病出血是临床黑便原因第48页/共92页 樱桃红血斑或弥漫性出血性胃炎第49页/共92页 门脉高压性胃病定义 肝硬化门脉高压性胃病（PHG) - 门脉高压胃黏膜特殊病变 黏膜和黏膜下血管扩张 胃黏膜无明显病理性炎症第50页/共92页 发 病 率 门脉高压非静脉曲张出血常见原因 门

5、脉高压PHG患病率平均63 轻度约49 重度约14第51页/共92页组 织 学 特 点 门脉高压致胃黏膜毛细血管 小静脉 扩张及黏膜水肿 黏膜下静脉管壁不规则局灶性增厚 无炎症或轻度炎症细胞浸润 临床上可有显性的或非显性的出血第52页/共92页 影响PHG发生因素 - 1 肝硬化性门脉高压症患者 PHG发生率高于非肝硬化性 门脉高压症患者第53页/共92页 影响PHG发生因素 - 2 静脉曲张者发病率高于无静脉曲张者PHG发生于粗大食管胃静脉曲张黏膜 胃食管静脉曲张PHG发生率高于 单纯食管静脉曲张 (42 vs 11）第54页/共92页 影响PHG发生因素 - 3 门脉高压性胃病的内镜表现

6、与肝病严重程度间呈正相关第55页/共92页 影响PHG发生因素 - 4 与静脉曲张硬化治疗和结扎术关系 内镜治疗后胃黏膜产生PHG或PHG加重 食管硬化剂治疗后PHG由33增至82 反复治疗后30患者发生中重度PHG第56页/共92页1胃壁结合粘液胃壁结合粘液量下降量下降粘液层、粘液粘液层、粘液凝胶层、粘膜凝胶层、粘膜层厚度变薄层厚度变薄 2碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障及内皮细胞完及内皮细胞完整性受到破坏整性受到破坏3胃粘膜上皮胃粘膜上皮细胞增殖活细胞增殖活性受抑性受抑PHGPHG产生机制产生机制胃黏膜损害胃黏膜损害第57页/共92页 PHG产生机制血管血管活性活性物质物质扩血管物质增多扩血管物质

7、增多a-肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 (TNF-a)血管内皮生长因血管内皮生长因子子一氧化氨一氧化氨( NO)其相应的其相应的NO合合酶酶缩血管物质减少缩血管物质减少前列腺素前列腺素内皮素内皮素5-羟色胺羟色胺第58页/共92页 PHG产生机制内毒素血症内毒素血症激活激肽系统激活激肽系统血管系统产生血管系统产生细胞毒性细胞毒性降低了血管收降低了血管收缩的敏感性缩的敏感性抑制胃黏膜上抑制胃黏膜上皮增殖皮增殖细胞代谢障细胞代谢障碍造成胃黏碍造成胃黏膜损害膜损害侧枝循环形成致肠道有毒物质不能完全清除侧枝循环形成致肠道有毒物质不能完全清除激活激活NONO合成酶合成酶释放释放NONO胃黏膜损害胃黏膜损害皮质

8、皮质类固醇类固醇儿茶酚胺儿茶酚胺胃及十二指胃及十二指肠黏膜损害肠黏膜损害第59页/共92页 PHG临床表现 临床表现临床表现轻度轻度无明显症状与体征无明显症状与体征出血发生率低出血发生率低部分病人可以有非部分病人可以有非 特异性表现，如上特异性表现，如上 腹痛、食欲不振、腹痛、食欲不振、 腹胀、恶心、呕吐腹胀、恶心、呕吐 、呃气等、呃气等重度重度易发生出血易发生出血可有呕血、黑便表可有呕血、黑便表现现慢性缺铁性贫慢性缺铁性贫血血出血量小、速度慢出血量小、速度慢 、复发率高，常伴、复发率高，常伴 有消化性溃疡有消化性溃疡第60页/共92页黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹第61页/共92页 条纹状外

9、观黏膜皱褶表面表浅红斑第62页/共92页 蛇皮样或马赛克样改变第63页/共92页 樱桃红血斑或弥漫性出血性胃炎第64页/共92页轻度中度重度第65页/共92页 上海瑞金医院 瑞金医院北院PHG临床统计 2100门脉高压急性出血患者临床统计 714例（34%）内镜下存在PHG表现 152例（7.2%)为中度、重度PHG 42例（2%）为本次急性出血原因 110例（5.2%)为本次急性出血原因之一 562例（26.8%）轻度PHG黏膜蛇皮变第66页/共92页 请关注门脉高压性胃病出血第67页/共92页 治 疗 原 则治疗原则治疗原则轻度轻度一般无需治疗一般无需治疗必要时可用胃黏必要时可用胃黏膜保护

10、剂或细胞保膜保护剂或细胞保护剂护剂重度重度防止出血需降低门防止出血需降低门脉压力及阻力脉压力及阻力减减压压分流术对重度分流术对重度PHG活动性出血有活动性出血有效效第68页/共92页治疗方法第69页/共92页 药 物 治 疗 多数PHG患者处于低酸、无酸状态 质子泵抑制剂对PHG治疗作用不大 PHG药物治疗中降门脉压药物关键第70页/共92页药物治疗受体阻滞剂 阻滞阻滞肾肾上腺素受体上腺素受体减少心输减少心输出量出量反射反射性内脏性内脏血管收缩血管收缩门静脉血流门静脉血流减少减少降低门静脉降低门静脉压力压力改善改善局部黏局部黏膜血循环膜血循环降低胃黏膜降低胃黏膜高容量，低循高容量，低循环环第7

11、1页/共92页药物治疗使内脏血流量减使内脏血流量减少少25 25 30% 30% 显著降低显著降低PHG PHG 胃胃血流灌注量血流灌注量对对PHG PHG 病人急性病人急性出血的治疗有效出血的治疗有效生长抑素生长抑素抑制扩血管物抑制扩血管物质质胰高糖素胰高糖素降低胃黏膜血降低胃黏膜血流流高灌注高灌注有助于改善有助于改善PHGPHG第72页/共92页 药物治疗 特利加压素 生长抑素及其类似物 对门脉压的降低是暂时的 PHG慢性出血需要长效生长抑素、 卡维地洛控制门脉压力第73页/共92页内镜下治疗反复反复ESTEST及及EVLEVL治疗食管曲张静治疗食管曲张静脉消失脉消失门静脉经食管门静脉经食

12、管静脉至奇静脉的静脉至奇静脉的侧支循环关闭侧支循环关闭门静脉压力更门静脉压力更加升高加升高近段胃静血流受近段胃静血流受阻，占胃血流阻，占胃血流8080的胃粘膜血流的胃粘膜血流淤血加重淤血加重胃粘膜与粘膜下胃粘膜与粘膜下毛细血管网增多，毛细血管网增多，扩张扩张动静脉短路开放动静脉短路开放胃粘膜病胃粘膜病变发生或变发生或加重加重食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术(EVL)(EVL)和硬化剂和硬化剂 注射注射(EST)(EST)有加重有加重PHGPHG趋势趋势第74页/共92页 病 例 介绍 患者张某 男性 54岁 吉林人 肝硬化10年 反复呕血3月伴黑便 肝功能child分级 B级第75页/共9

13、2页 第一次胃镜检查及治疗轻度轻度PHGPHG第76页/共92页 粘合剂联合硬化剂治疗后3天马赛克样改变（马赛克样改变（MLPMLP）第77页/共92页 内镜治疗后50天第78页/共92页内镜治疗后4月消退消退第79页/共92页内镜下治疗1年心得安心得安+ +欣康欣康+ +胃黏膜胃黏膜保护剂治疗保护剂治疗1 1年年PHGPHG好转好转第80页/共92页内镜下治疗 氩离子气体凝固法(APC)治疗局部 PHG简单安全 即时止血效果好 急性出血热探头烧灼止血治疗第81页/共92页 Linton提出近端脾肾分流治疗 有效降低门静脉压力 控制出血 肝性脑病发生率低 远期效果满意 不会增加后续肝移植手术难

14、度外科手术干预脾肾分流第82页/共92页 门腔静脉分流术 控制PHG出血 Orloff的120例门腔静脉分流后6年 随访PHG均消失 l 例发生肝性脑病 Soin的80例脾肾分流PHG全部消退外科手术干预 - 脾肾分流第83页/共92页 TIPS适应证扩展至食管胃静脉曲张出血 难治性腹水 肝肾综合征 PHG出血 肝移植供体短缺限制肝移植发展瓶颈 TIPS适合在等待肝移植病人中应用 经颈静脉肝内门体支架分流（经颈静脉肝内门体支架分流（TIPSTIPS）第84页/共92页 TIPS 引入到PHG治疗领域 建立肝内门体分流降低门脉压力 对PHG急性出血及顽固性腹水 患者均有显著临床效果放射介入干预治疗 第85页/共92页T