赣州二级医院病案科建设与管理达标标准试行

1、赣州市二级医院病案科建设与管理达标标准(试行)项目基本要求分值考评方法考评情况一、组织建设（10分）领导体制（1分）有专职科主任：从事医疗或管理中级以上职称，且从事病案管理两年以上的人员负责病案科的工作。1查证书，科主任资质不达标扣1分。工作制度与岗位职责（6分）1.工作制度：病案科工作制度、病案科工作流程、病案保护及信息安全制度、病案库房管理制度、病案复印制度、病案借阅制度。3现场检查。缺一项扣0.5分，扣完为止。2.岗位职责：病案科主任工作职责、病案质控医生工作职责、病案编码录入工作职责、复印人员工作职责、库房管理人员工作职责、签收借阅人员工作职责。3组织建制（3分）1.有稳定的专业技术人

2、员队伍，从事医疗或病案信息技术专业人员应不低于病案科（室）工作人员的50%。1现场检查。比例不达标扣1分。2.病案科（室）人员编制的基数按每100张病床3人，每增加100张病床增加一名工作人员：附属医院、教学医院应稍高于这一标准。13.中、初级人员结构梯队应满足工作需要。应配有专职质控医生。1现场检查，查证书。一项不符合要求扣0.5分。二、布局与设置（35分）部门设置（15分）1.1 病案科应设置在临近住院部、急诊科和门诊部。1现场检查。一项不符合要求扣1分。1.2 设置部门：应涵盖：质控组、首页编目和录入组、病案整理组、库房管理组、病案复印组、病案回收借阅组的功能。71.3 病案科应设立供医

3、务人员讨论、分析、查阅病案的阅览室，总面积不少于20，以及接待病人、家属、医疗保险、公检法等单位来访人员的接待室。51.4 按每1万份住院病案占用库房地面10-12估算，500-1000床位以上的医院病案库房面积不少于500-1000，并确保预留3年病案存放空间。若病案经过微缩处理，对病案库房的要求例外。2设施（20分）2.1 有足够数量的电脑、打印机、复印机、装订机、碎纸机等设备。5现场检查。缺一项扣1分。2.2 有足够数量的病案密集架和开放式固定架。4现场检查。一项不符合要求扣2分。2.3 有防火、防盗、防潮、防蛀、温湿度调控等设施。5现场检查。一项不符合要求扣1分。2.4 有必备的工具书

4、：国际疾病分类ICD-10、手术操作分类ICD-9-CM-3、医疗操作手册，病案信息学：中、英文字典、汉英医学辞典、临床和基础医学教材。3现场检查。缺一项扣0.5分。2.5 有完善的病案信息管理系统（至少有病案统计管理系统、病案终末质控管理系统），有病案信息系统维护人员。3现场检查。系统不完善扣2分，没有专职人员扣1分。三、技能与服务能力（15分）技能（7分）1.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码。4现场检查，调阅病历。不符合要求扣4分。1.2 建立出院病案信息的查询系统，病案首页全部资料信息录入查询系统，并于省DRGS和HQMS平台

5、对接，至少能提供两年以上的完整信息。3现场检查，调阅病历。一项不符合要求扣1分。服务能力（8分）2.1 为每一位住院患者建立并保存病案，有唯一识别病案资料的病案号。 3现场检查。不符合要求扣3分。2.2 有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。对未归的病案有催还的实际记录。2现场检查，查看记录。一项不符合要求扣1分。2.3 保证患者对所需病案的可及性。1现场检查，随机调取2份病历。达不到要求扣1分。2.4 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。2现场检查。没有制度扣2分，制度不健全扣1分。四、病案管理（25分）首页管理（1

6、0分）1.1 病案首页内容完整、准确，各级医生签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。4调阅病历。一项不符合要求扣2分。1.2 病案首页应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称，主要诊断的准确率达到80%以上。6调阅病历。正确率不达标扣4分，首页一项不符合要求扣1分。病历质量管理（5分）2.1 有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2查看记录。没有评价组织扣2分，主持人资质不符合要求扣1分。2.2 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。1查看评价标准，现场抽考质控医师。没有标准口0.5分，抽考一人不知晓扣0

7、.5分。2.3 定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。1查看检查记录。无相关印证材料扣1分。2.4 医院有专职质控医生（1000张开放床位至少2人，每增加500张病床增加一名质控医生），院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。1现场检查，查看文件，查看记录。不符合要求扣1分。安全管理（5分）3.1 有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。33.2 消防安全符合规范。2现场检查。不符合要求扣2分。病案管理（5分）4.1 对病案使用期限和使用范围有明确的规定。2查看文件。无规定扣1分，有规定未执行扣1分。4.2 患者出院后，住院病历在7个工作日内回归病案科达90%。3现场查看病案信息系统。超过时限扣1分，归档率低于90%扣2分。五、教育与培训（15分）培训（10分）1.1 制定培训计划，并严格按照计划实施。2查看文件、访谈人员。无计划或有计划未实施均扣2分。1.2 定期展开科室内部的业务学习，交流日常工作中发现的问题，及时整改，并作为科室考核指标。2查看学习记录。无印证材料扣2分。1.3 实时与临床科室沟通，针对临床科室开展病案首页的规范化填写培训。3查看培训记录。无沟通材料扣1分，未开展针对性培训扣2分。1.4 编码员每年至少有一次参加国际疾病分类与手术操作编码的培训。3查看材料。达不到要求扣3分。教育（5分）病案科工