PTCA介入治疗对策

1、冠状动脉介入诊治冠状动脉介入诊治（PTCA与支架）与支架）对对 策策北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科毛节明毛节明选择选择PTCAPTCA的标准的标准 病人有典型心绞痛；病人有典型心绞痛； 无创性功能试验有心肌缺血的证据；无创性功能试验有心肌缺血的证据； 内科治疗无效需要进一步血管重建；内科治疗无效需要进一步血管重建； 冠脉及病变解剖适合于冠脉及病变解剖适合于PTCA； 为提高生活质量；为提高生活质量；PTCAPTCA最理想的适应证最理想的适应证 稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作治疗仍有心绞痛发作 运动运动ECGECG和和/ /或

2、同位素心肌显像有心肌缺或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据，血的客观证据， 冠脉单支病变、特别是近端非开口部位冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变不累及重要分支的病变 心功能良好心功能良好对最理想适应证的患者：对最理想适应证的患者： PTCAPTCA的成功率在的成功率在95%95%以上以上 与内科传统治疗比较，与内科传统治疗比较，PTCAPTCA在术后在术后6 6个月内可明显个月内可明显改善病人的心绞痛症状改善病人的心绞痛症状理想适应证理想适应证PTCAPTCA的的局局 限限 性性 MASSMASS研究研究：

3、比较了比较了PTCAPTCA、药物和、药物和CABGCABG治疗孤立严重的近端治疗孤立严重的近端LADLAD病变的病变的结果：结果： 随访随访3 3年，三组间在死亡率和年，三组间在死亡率和MIMI发生发生率方面无显著差异率方面无显著差异 症状游离生存率：症状游离生存率：CABGCABG组组98%98%、PTCAPTCA组组82%82%、药物组、药物组32%32%（p0.01p2.0mm2.0mm的分支常需要的分支常需要导丝保护导丝保护 必要时需要必要时需要“ “Kissing”Kissing”球囊扩张球囊扩张关于分叉病变的保护关于分叉病变的保护 无需要对分支进行保护：无需要对分支进行保护： 分

4、支直径分支直径1.52.0mm2.0mm，开口无病变或，开口无病变或狭窄狭窄50%2.0mm2.0mm，开口狭窄，开口狭窄50%50% 分支直径分支直径2.0mm2.0mm，开口处无病变，开口处无病变或狭窄或狭窄 50%80%80%、钙化病变、非对称且、钙化病变、非对称且病变主要在分支开口处）病变主要在分支开口处）关于分叉病变的关于分叉病变的PTCA 分支无需保护者分支无需保护者, ,可按常规可按常规PTCAPTCA方法进行方法进行 分支需保护者分支需保护者, ,应放二条钢丝分别置与主支应放二条钢丝分别置与主支及分支内及分支内: : 如分支狭窄无需扩张如分支狭窄无需扩张, ,则只需在主支病变行

5、则只需在主支病变行球囊扩张球囊扩张; ; 如分支血管狭窄程度严重如分支血管狭窄程度严重, ,需治疗需治疗, ,则应比较则应比较分支与主支病变分支与主支病变, ,先对病变重者扩张先对病变重者扩张, ,后扩张后扩张病变相对较轻的血管病变相对较轻的血管, ,必要时行双球囊技术必要时行双球囊技术( (Kissing balloon technique)Kissing balloon technique)关于分叉病变的介入技术选择关于分叉病变的介入技术选择 选择大腔导引导管选择大腔导引导管, ,以便于进入双球囊以便于进入双球囊 出现出现“铲雪现象铲雪现象”(Snow-Plow effect),(Snow

6、-Plow effect),应采用双球囊技术应采用双球囊技术( (Kissing balloon)Kissing balloon) 主支明显偏心病变主支明显偏心病变, ,可选用可选用DCADCA技术技术 主支病变严重主支病变严重, ,单纯球囊容易出现分支单纯球囊容易出现分支阻 塞阻 塞 , , 可 选 用 切 割 球 囊可 选 用 切 割 球 囊 ( c u t t i n g ( c u t t i n g balloon),balloon),减少夹层形成减少夹层形成关于分叉病变的介入技术选择关于分叉病变的介入技术选择 主支病变扩张后出现严重夹层形成主支病变扩张后出现严重夹层形成, ,应应在

7、主支内植入支架在主支内植入支架, ,但拟选用边孔较大但拟选用边孔较大的支架的支架, ,以便可通过边孔对分支进行球以便可通过边孔对分支进行球囊扩张或植入支架囊扩张或植入支架 当分支出现严重夹层而未涉及主支时当分支出现严重夹层而未涉及主支时, ,可仅在分支内植入相应的支架可仅在分支内植入相应的支架, ,但支架但支架的近端不要进入主支内的近端不要进入主支内迂曲或成角病变的介入选择迂曲或成角病变的介入选择 应选择支撑力较好的导引导管应选择支撑力较好的导引导管（AmplatzAmplatz、VODAVODA、 选择支撑力较好的导引导丝（选择支撑力较好的导引导丝（Extra Extra SuportSup

8、ort、BMWBMW、 选择顺应性、通过性较好的球囊（选择顺应性、通过性较好的球囊（VivaViva、开口病变开口病变 开口病变：开口病变： 介入治疗开口病变的成功介入治疗开口病变的成功率在率在80%80%左右，常伴有较明左右，常伴有较明显的残余狭窄，常需要支架显的残余狭窄，常需要支架植入来改善即刻效果植入来改善即刻效果开口病变开口病变 开口病变：开口病变： 单纯旋磨、旋切术；单纯支架单纯旋磨、旋切术；单纯支架术及二种方法联合应用者一年后术及二种方法联合应用者一年后再次血管重建术的发生率无差异再次血管重建术的发生率无差异 临床提示单纯支架为优临床提示单纯支架为优开口病变的介入治疗开口病变的介入

9、治疗 导引导管的选择：导引导管的选择： 良好的支撑力、与血管保持同轴、伴有左良好的支撑力、与血管保持同轴、伴有左主干病变者可用带侧孔的导引导管主干病变者可用带侧孔的导引导管 介入方式选择：介入方式选择： 非钙化和非偏心病变非钙化和非偏心病变- -球囊球囊+ +支架支架 钙化和钙化和/ /或偏心病变或偏心病变- -旋磨旋磨+ +球囊球囊+ +支架支架 非钙化偏心病变非钙化偏心病变-DCA/-DCA/切割球囊切割球囊+/-+/-支架支架 支架的选择：支架的选择： 支撑力好的管状支架首选支撑力好的管状支架首选开口病变的介入治疗开口病变的介入治疗 下列情况应考虑搭桥手术：下列情况应考虑搭桥手术： 涉及

10、左主干的涉及左主干的LADLAD或或LCXLCX开口病变开口病变 涉及两支或以上支有开口病变涉及两支或以上支有开口病变 血管直径血管直径 95%)(95%)和较低的并发症和较低的并发症率率(3%)(3%)。再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变的介入治疗 再狭窄病变处理原则：再狭窄病变处理原则： 病人有典型心绞痛复发病人有典型心绞痛复发 无创性功能试验有心肌缺血再现的无创性功能试验有心肌缺血再现的证据证据 内科治疗无效内科治疗无效 为提高生活质量为提高生活质量再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变的介入治疗 再狭窄病变处理方法：再狭窄病变处理方法： 原为单纯原为单纯，可重复，可重复，（选择一般球囊或切割球囊）

11、（选择一般球囊或切割球囊） 原为支架术原为支架术： 可用单纯（选用一般球囊或切可用单纯（选用一般球囊或切割球囊）割球囊） 可用旋磨术球囊可用旋磨术球囊静脉桥病变静脉桥病变 孤立的静脉桥狭窄病变：孤立的静脉桥狭窄病变： 对孤立的静脉桥狭窄、不含明对孤立的静脉桥狭窄、不含明显血栓、无严重钙化、特别是位显血栓、无严重钙化、特别是位于远端吻合口的狭窄，于远端吻合口的狭窄，PTCAPTCA有有较高的成功率。较高的成功率。左主干病变左主干病变 有保护的左主干病变：有保护的左主干病变： 有资料提示当病人有资料提示当病人CABGCABG术后术后仍有缺血症状或试验依据时，在仍有缺血症状或试验依据时，在有旁路保护

12、的情况下，行左主干有旁路保护的情况下，行左主干PTCAPTCA及及/ /或支架治疗。或支架治疗。左主干病变左主干病变 无保护的左主干病变：无保护的左主干病变： 一般不选择介入治疗（相对禁忌征）一般不选择介入治疗（相对禁忌征） 主干病变涉及主干病变涉及LADLAD或或/ /和和LCXLCX时应首时应首选择搭桥选择搭桥 伴有严重伴有严重RCARCA闭塞性病变的左主干闭塞性病变的左主干病变应首选搭桥病变应首选搭桥左主干病变左主干病变 无保护的左主干病变：无保护的左主干病变： 主干近端、体部的限局性病变可考主干近端、体部的限局性病变可考虑选择虑选择PTCAPTCA或或/ /和支架植入和支架植入 搭桥禁

13、忌患者，备有辅助心肌灌注搭桥禁忌患者，备有辅助心肌灌注及血液动力学支持的左主干病变及血液动力学支持的左主干病变 左主干介入首选治疗方式：左主干介入首选治疗方式： 球囊球囊+ +支架支架左主干病变左主干病变 要进行左主干病变的介入治疗必要进行左主干病变的介入治疗必须具备：须具备： 良好的良好的X X线图象分辨力线图象分辨力 有熟练技术的介入医生有熟练技术的介入医生 有齐全的心肺复苏设备有齐全的心肺复苏设备 要取得病人家属的充分理解同意要取得病人家属的充分理解同意 有心外科作后盾有心外科作后盾特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗 无痛性心肌缺血：无痛性心肌缺血： 随手术成功率和安全性的提高，随手术

14、成功率和安全性的提高，对于无症状而无创性运动试验有心对于无症状而无创性运动试验有心肌缺血提示，特别是同位素心肌显肌缺血提示，特别是同位素心肌显像有高危缺血表现的病人，造影有像有高危缺血表现的病人，造影有严重狭窄、解剖适合于导管介入者，严重狭窄、解剖适合于导管介入者，可考虑行介入治疗。可考虑行介入治疗。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗 年龄：年龄： 高龄高龄7575岁的病人冠脉血管病变的复岁的病人冠脉血管病变的复杂程度、心绞痛的严重程度及心功能减杂程度、心绞痛的严重程度及心功能减退的程度均较年轻病人明显，这增加了退的程度均较年轻病人明显，这增加了PTCAPTCA的难度和危险性。但高龄病人接的

15、难度和危险性。但高龄病人接受受CABGCABG的风险性很大，介入疗法是减的风险性很大，介入疗法是减轻或缓解病人症状的较好的替代方法。轻或缓解病人症状的较好的替代方法。 报告的成功率在报告的成功率在79%-91%79%-91% 主张只扩张罪犯病变血管主张只扩张罪犯病变血管特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗 不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛： 对症状已被稳定但不能被充分控制者：对症状已被稳定但不能被充分控制者：进一步可考虑介入治疗，成功率近进一步可考虑介入治疗，成功率近90%90%，急性并发症率较稳定性心绞痛时略高。急性并发症率较稳定性心绞痛时略高。 症状稳定多长时间才能减少介入的并症状稳定多长时

16、间才能减少介入的并发症还没有定论，资料提示症状稳定发症还没有定论，资料提示症状稳定2 2周以上对减少并发症可能有帮助。周以上对减少并发症可能有帮助。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗 不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛： 对药物治疗无反应的不稳定性心绞痛对药物治疗无反应的不稳定性心绞痛病人：应行紧急冠状动脉造影，对病变病人：应行紧急冠状动脉造影，对病变解剖适合介入治疗者考虑急诊解剖适合介入治疗者考虑急诊PTCA+PTCA+支支架术，成功率在架术，成功率在85%85%。 建议对卧位心绞痛或心绞痛时间长伴建议对卧位心绞痛或心绞痛时间长伴有有ECGECG的的STST段显著压低或抬高的频发不段显著压低或

17、抬高的频发不稳定性心绞痛病人行急诊冠状动脉造影稳定性心绞痛病人行急诊冠状动脉造影并进而作并进而作PTCA+PTCA+支架治疗。支架治疗。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗 不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛： 有多支血管病变的不稳定性心绞痛病人罪有多支血管病变的不稳定性心绞痛病人罪犯血管病变的犯血管病变的PTCAPTCA：急性期只扩张导致缺血：急性期只扩张导致缺血症状的罪犯血管病变，可明显地稳定大部分症状的罪犯血管病变，可明显地稳定大部分病人的状态。病人的状态。 罪犯血管病变的确定可结合罪犯血管病变的确定可结合ECGECG改变、冠改变、冠脉造影显示的病变形态学特征，包括溃疡斑脉造影显示的病变形态

18、学特征，包括溃疡斑块、病变处血栓和严重狭窄等。块、病变处血栓和严重狭窄等。 在急性期过后再考虑其它血管病变的重建。在急性期过后再考虑其它血管病变的重建。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 直接直接PTCAPTCA：不预溶栓而直接选择：不预溶栓而直接选择PTCAPTCA作作为再灌注治疗方法。对经验丰富和技术熟练为再灌注治疗方法。对经验丰富和技术熟练的术者来说，直接的术者来说，直接PTCAPTCA或支架可适合于：或支架可适合于： 所有符合溶栓治疗或因出血性并发症及其所有符合溶栓治疗或因出血性并发症及其它某些禁忌症的它某些禁忌症的AMIAMI病人；

19、病人； 合并心原性休克的合并心原性休克的AMIAMI； 大面积或前壁梗塞考虑溶栓可能不能开放大面积或前壁梗塞考虑溶栓可能不能开放梗塞相关血管者；梗塞相关血管者；特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： PTCAPTCA不能在病人入院后不能在病人入院后60-9060-90分钟内开始分钟内开始时，应首选溶栓治疗以争取时间。时，应首选溶栓治疗以争取时间。 直接直接PTCAPTCA的血管再通率的血管再通率90%-95%90%-95%，TIMI 3 TIMI 3 级血流恢复率在级血流恢复率在90%90%左右。左右。 心原性休克心原性休克PTCAPTCA治疗的

20、生存率在治疗的生存率在70%70%左右，左右，主动脉气囊反搏的应用可提高心原性休克病主动脉气囊反搏的应用可提高心原性休克病人抢救的成功率。人抢救的成功率。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 补救性补救性PTCAPTCA： 即溶栓失败后所进行的即溶栓失败后所进行的PTCAPTCA。适用于胸痛。适用于胸痛症状发生症状发生1212小时内溶栓失败的小时内溶栓失败的AMIAMI者，或症者，或症状已超过状已超过1212小时，但有大面积梗塞伴有持续小时，但有大面积梗塞伴有持续性胸痛或血液动力学不稳定或梗塞面积进行性胸痛或血液动力学不稳定或梗塞面积进行性扩大者。性扩大者。 补救性补救性PTCAPTCA可降低可降低3030天死亡率和晚期心力天死亡率和晚期心力衰竭的发生率。衰竭的发生率。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 即刻即刻PTCAPTCA： 对溶栓已再通、症状消失的对溶栓