护理查房胆囊结石最新版本

1、.1护理查房护理查房胆囊结石的护理胆囊结石的护理 .2 主要内容主要内容病史简介病史简介护理护理胆囊结石相关知识胆囊结石相关知识.3病史简介病史简介 姓名姓名：王女士王女士 性别性别：女：女 年龄年龄： 42岁岁 主诉主诉：右上腹痛右上腹痛10天，加重天，加重1天天 既往史既往史:既往体检发现胆囊结石既往体检发现胆囊结石3年，无腹痛发年，无腹痛发作史，无特殊治疗史。作史，无特殊治疗史。否认肝炎、结核、疟否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，疾等传染病史，否认否认“糖尿病，高血压、冠心糖尿病，高血压、冠心病病”等病史，否认有食物、药物过敏史。等病史，否认有食物、药物过敏史。 .4 病史简介病史简介 现

2、病史现病史:患者患者于于10月月3日起无明显诱因出现上腹正日起无明显诱因出现上腹正中及右上腹疼痛，初期为隐痛不适，伴恶心，无中及右上腹疼痛，初期为隐痛不适，伴恶心，无呕吐。至呕吐。至13日下午开始右上腹疼痛逐渐加重，伴日下午开始右上腹疼痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无出血。患者恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无出血。患者精神差，食欲减低，晚间腹痛难以入睡，体重无精神差，食欲减低，晚间腹痛难以入睡，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，至我院就医，明显变化，大便正常，排尿正常，至我院就医，急诊超声检查提示胆囊结石，胆总管结石可疑，急诊超声检查提示胆囊结石，胆总管结石可疑，急诊收入住院进

3、一步检查及治疗。急诊收入住院进一步检查及治疗。.5辅助检查辅助检查 生命体征生命体征：T:36.8 P: 78次次/分分 R:20次次/分分 BP:110/80mmHg 影像学影像学检查检查 B超示：超示：胆囊多发结石胆囊多发结石，胆总管扩张，胆总管下胆总管扩张，胆总管下 端可疑结石端可疑结石 腹部腹部MRI示：示：胆囊多发结石胆囊多发结石，胆总管扩张，胆总管下胆总管扩张，胆总管下 端结石嵌顿，胆总管扩张端结石嵌顿，胆总管扩张 实验室检查实验室检查 血生化血生化: 总胆红素总胆红素(Tbil）:41.7umol/L(0-21) 丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(ALT) :1039U/L(0-

4、40) 天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶(AST）:1191U/L(0-40) -谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶(-GT):416U/L(0-50) .6初步诊断：初步诊断：1、胆囊结石、胆囊结石2、 胆总管结石嵌顿并急性胆管炎胆总管结石嵌顿并急性胆管炎 .7拟进行手术拟进行手术腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除+ +胆总管探查取石术胆总管探查取石术.8病史简介病史简介 10.14 患者在全麻下行患者在全麻下行腹腔镜腹腔镜胆囊切除术胆囊切除术+经胆囊经胆囊管管胆总管胆总管胆道镜胆道镜探查探查取石术取石术+腹腔引流术腹腔引流术，手术操，手术操作顺利，切除胆囊标本，剖开见囊内数十枚黄白作顺利，切除胆囊

5、标本，剖开见囊内数十枚黄白色胆固醇样结石，大小约色胆固醇样结石，大小约1mm-5mm，质硬。多，质硬。多枚黄白色结石位于胆总管下端，直径约枚黄白色结石位于胆总管下端，直径约1-2mm，分次取出。留置腹腔引流管一根自右侧腹壁引出分次取出。留置腹腔引流管一根自右侧腹壁引出固定。固定。于于12: 25安返病房全麻清醒，腹部安返病房全麻清醒，腹部伤口敷伤口敷料清洁无渗出，右侧腹腔引流管固定好，引流通料清洁无渗出，右侧腹腔引流管固定好，引流通畅，引流液为黄色液畅，引流液为黄色液。遵医嘱。遵医嘱给予一级护理、禁给予一级护理、禁食水、食水、吸氧、吸氧、心电心电监护、监护、记出入量、记出入量、抗炎抗炎(注射用

6、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠)、保肝保肝(多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸)、静脉、静脉营养营养等对症治疗等对症治疗。日间主诉恶心，给予胃复安、盐酸。日间主诉恶心，给予胃复安、盐酸托烷司琼对症治疗。托烷司琼对症治疗。19:30自行解小便自行解小便1次。次。.9病史简介病史简介 10.15 (术后第术后第1天天) 诉诉腰背部酸胀感腰背部酸胀感，腹部腹部牵拉性疼痛牵拉性疼痛，未通气排便，未通气排便，停心电监护、，停心电监护、吸氧、禁食水改为禁食吸氧、禁食水改为禁食,下地活动，右侧腹下地活动，右侧腹腔引流管引流出少量淡血性

7、液。继续抗炎、腔引流管引流出少量淡血性液。继续抗炎、保肝、营养治疗。保肝、营养治疗。 10.16 (术后第术后第2天天) 排气排气，排便排便，停禁食改停禁食改为清流食，行床旁超声查肝胆胰脾为清流食，行床旁超声查肝胆胰脾+腹腔超腹腔超声，未见腹腔积液。仍诉腹部牵拉性疼痛、声，未见腹腔积液。仍诉腹部牵拉性疼痛、右侧腰痛，应用右侧腰痛，应用6542 10mg静脉注射以舒静脉注射以舒张胆道括约肌利于胆汁排泄。张胆道括约肌利于胆汁排泄。.10病史简介病史简介 10.17 (术后第术后第3天天) 拔除引流管拔除引流管，停一级护停一级护理改为二级护理，清流食改为低脂半流食，理改为二级护理，清流食改为低脂半流

8、食，6542改为口服，给予抗炎、保肝治疗。改为口服，给予抗炎、保肝治疗。 10.18 (术后第术后第4天天) 继续给予继续给予6542 10mg三三餐前半小时口服，全天腹胀伴上腹隐痛，餐前半小时口服，全天腹胀伴上腹隐痛，自述疼痛性质与术前相仿，自述疼痛性质与术前相仿，2天未解大便，天未解大便，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱叩诊呈鼓音，肠鸣音弱,考虑与口服考虑与口服6542有有关关.11病史简介病史简介 10.19 (术后第术后第5天天) 胆红素仍有升高，考虑胆红素仍有升高，考虑病人应用病人应用6542口服药效时间较长，有腹胀口服药效时间较长，有腹胀反应改用反应改用6542斗入，停抗生素注射用哌拉斗入，停

9、抗生素注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉输入。患者日静脉输入。患者日间腹胀伴上腹隐痛，无法进食，给予开塞间腹胀伴上腹隐痛，无法进食，给予开塞露露40ml纳肛，解少量大便一次。纳肛，解少量大便一次。2:00主诉主诉腹胀、腹痛不适难以忍受，给予雷贝拉唑腹胀、腹痛不适难以忍受，给予雷贝拉唑肠溶片肠溶片10mg口服，未缓解。给予开塞露口服，未缓解。给予开塞露40ml纳肛后解少量便纳肛后解少量便1次，腹胀、腹痛轻度次，腹胀、腹痛轻度缓解，睡眠差。缓解，睡眠差。.12病史简介病史简介 10.20 (术后第术后第6天天) 胆红素仍有升高，考虑胆红素仍有升高，考虑仍存在胆总管括约肌水肿，胆

10、汁排泄瘀滞。仍存在胆总管括约肌水肿，胆汁排泄瘀滞。 行胆管磁共振水成像及肝胆脾磁共振平扫，行胆管磁共振水成像及肝胆脾磁共振平扫，考虑胆总管下端存在结石嵌顿可能，经院考虑胆总管下端存在结石嵌顿可能，经院内会诊，急诊行内会诊，急诊行ERCP+EST胆总管取石胆总管取石+胆胆道支架引流术道支架引流术。检查见胆总管下端括约肌。检查见胆总管下端括约肌炎性狭窄、水肿，胆总管内结石一枚，以炎性狭窄、水肿，胆总管内结石一枚，以气囊导管取出，术后予注射用哌拉西林钠气囊导管取出，术后予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠他唑巴坦钠4.5g静脉注射；多烯磷脂酰胆静脉注射；多烯磷脂酰胆碱及丁二磺腺苷蛋氨酸保肝；应用醋酸奥碱及丁

11、二磺腺苷蛋氨酸保肝；应用醋酸奥曲肽抑制胰酶分泌。禁食水、心电监护。曲肽抑制胰酶分泌。禁食水、心电监护。.13病史简介病史简介 10.21 (术后第术后第7天，天，ERCP后第后第1天天) 病情平稳，停心电监护，禁食水改为禁食，病情平稳，停心电监护，禁食水改为禁食，为预防胆道感染和胰腺炎，仍应用抗生素为预防胆道感染和胰腺炎，仍应用抗生素和醋酸奥曲肽，大便和醋酸奥曲肽，大便2次。次。 10.22 (术后第术后第8天，天，ERCP后第后第2天天) 诉乏力、恶心，呕吐胃液诉乏力、恶心，呕吐胃液50ml，继续抗炎、，继续抗炎、保肝、营养治疗。保肝、营养治疗。 10.23 (术后第术后第9天，天，ERCP

12、后第后第3天天) 给予低脂流食，停用醋酸奥曲肽注射液后给予低脂流食，停用醋酸奥曲肽注射液后恶心症状缓解。恶心症状缓解。.14病史简介病史简介 10.24 (术后第术后第10天，天，ERCP后第后第4天天) 主诉无腹痛腹胀，恢复顺利，停用抗生素，主诉无腹痛腹胀，恢复顺利，停用抗生素，进食流食。进食流食。 10.25 (术后第术后第11天，天，ERCP后第后第5天天) 停一级护理改为二级护理、低脂流食改为停一级护理改为二级护理、低脂流食改为低脂半流食，诉腹部轻微牵拉性疼痛。低脂半流食，诉腹部轻微牵拉性疼痛。 10.26 (术后第术后第12天，天，ERCP后第后第6天天) 经会诊可出院，出院指导：规

13、律清淡饮经会诊可出院，出院指导：规律清淡饮食，定期复查及两个月后行胆道支架取食，定期复查及两个月后行胆道支架取出术口服保肝及保胃药定期查体。出术口服保肝及保胃药定期查体。.15术后实验室检查术后实验室检查.16术后实验室检查术后实验室检查.17术前护理术前护理 护理诊断护理诊断 疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿及其周围与胆囊结石突然嵌顿及其周围 组织炎症有关组织炎症有关营养失调营养失调 与摄入量、消耗增加有关与摄入量、消耗增加有关体液不足体液不足 与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关 焦虑焦虑 与担心疾病手术预后有关与担心疾病手术预后有关 .18疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿及其周与胆囊结石突然嵌顿及其周围

14、组织炎症有关围组织炎症有关措施措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸禁食，减轻腹胀和腹痛禁食，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药.19营养失调营养失调 与摄入量、消耗增加有关与摄入量、消耗增加有关措施措施： 积极补充体液、电解质和足够的热量等，积极补充体液、电解质和足够的热量等，以维持病人水、电解质、酸碱平衡和良好以维持病人水、电解质、酸碱平衡和良好营养状态。营养状态。

15、.20有体液不足的危险有体液不足的危险 与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关措施措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录泽，记录24 h出入量出入量迅速建立静脉通路，遵医嘱补液迅速建立静脉通路，遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品物品.21 措施措施： 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感生感 与与患者患者充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成充分沟通讲解手术

16、可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理功案例，消除患者的紧张心理焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关.22术后护理术后护理 护理诊断护理诊断 潜在并发症潜在并发症 出血、出血、休克休克、腹腔感染腹腔感染、胆道结石残胆道结石残留、肝功能不全等有无发生留、肝功能不全等有无发生 舒适的改变舒适的改变 与切口疼痛以及引流管的放置有关与切口疼痛以及引流管的放置有关 自理能力下降自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关管等有关 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床及留置多根与术后卧床及留置多根管道等有关管

17、道等有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识 焦虑焦虑 与疾病、担心与疾病、担心手术手术预后有关预后有关.23潜在并发症：潜在并发症：休克休克、腹腔感染腹腔感染、胆道结胆道结石残留、肝功能不全等有无发生石残留、肝功能不全等有无发生措施措施： 加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及引流管的护理加强腹部切口及引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等淀粉酶等 加强营养支持加强营养支持 及时倾听患

18、者主诉及时倾听患者主诉.24舒适的改变舒适的改变 与切口疼痛以及引流管与切口疼痛以及引流管的放置有关的放置有关措施措施： 提供适宜的环境提供适宜的环境 禁食及指导病人深呼吸放松禁食及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求患者合理需求.25自理能力下降自理能力下降 与术后卧床、切口与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关疼痛、放置引流管等有关措施措施： 做好生活护理做好生活护理 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求向患

19、者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足能及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求 .26有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后与术后卧床及留置管道等有关卧床及留置管道等有关措施措施： 向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗温水擦洗皮肤皮肤，保持皮肤清洁，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥 做好引流管周围皮肤的护理做好引流管周围皮肤的护理.27知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相缺乏疾病防治及康复相关知识

20、关知识措施：措施： 经常与病人交流，了解病人的真实感受，经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识介绍和手术相关的知识 讲解引流管引流的目的，及简单的护理讲解引流管引流的目的，及简单的护理注意事项注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。而导致的焦虑。.28焦虑焦虑 与疾病、担心与疾病、担心手术手术预后有关预后有关 措施措施： 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受受 为病人提供有利于治疗及康复的信

21、息，增为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心强战胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量利用家属及社会各支持系统的力量.29胆囊是个小小的梨状器官，位于右上腹，邻近肝的下方。 .30解剖生理解剖生理.31胆囊是储存胆汁的仓库。进食后，胆囊会收缩释放胆汁到十二指肠，胆汁对脂肪起乳化作用，参与消化油腻的食物。 .32.33病因病因胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形

22、成囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因致石基因.34胆石类型胆石类型 胆固醇结石胆固醇结石: 约占约占50%, 80%位于胆囊内，外观灰位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。线不显影。 胆色素结石胆色素结石: 约占约占37%，75%位于胆管，以胆红素位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。样，质软而脆，剖面呈层状。X线不线不显影。显影。 混合性结石混合性结石: 约占约占6%，60%胆囊、胆囊、40%胆管，由胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。胆固醇、胆色素和钙盐等混合

23、而成。因含钙盐较多，因含钙盐较多，X线显影线显影(阳性结石阳性结石)。.35临床表现临床表现 症状症状胆绞痛胆绞痛:（典型症状）（典型症状） 脂餐诱发、睡眠时、上腹部或右上腹部、脂餐诱发、睡眠时、上腹部或右上腹部、阵发性、向肩背放射阵发性、向肩背放射胃肠道症状胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气，误诊腹胀、恶心、呕吐、嗳气，误诊“胃病胃病”感染中毒症状感染中毒症状: T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克寒战高热、中毒性休克继发性病变继发性病变: Mirizzi综合征综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸疸.36临床表现临床表现 体征体征 Murphy征阳性征阳性 腹膜刺激征

24、腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊可扪及肿大胆囊 黄疸黄疸.37辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查： 1.血常规示WBC 、NEU% 2.生化示胆红素、血清转氨酶胆红素、血清转氨酶 B超超：首选首选 CT MRI.38治疗治疗 非手术治疗非手术治疗 禁食禁食* ,胃肠减压胃肠减压 输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡 使用维生素使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素解痉、止痛；应用抗菌素 溶石或排石疗法溶石或排石疗法.39治疗治疗手术治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）胆囊切除术（最佳选择） 1.1.适应证：适应证：胆囊结石胆囊结石反复发作反复发作，有有临床临床症状症

25、状嵌顿嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎慢性胆囊炎可使可使胆囊萎缩胆囊萎缩，胆囊无功能，胆囊无功能长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊结石充满胆囊，胆囊已无功能，胆囊已无功能.40治疗治疗2.手术方式手术方式u开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术 OCOCu腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLCu小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术.41切口小，一般在您的腹壁上打三个小洞，切口大小约0.61。住院时间短。恢复快，几乎手术后当天，如没有其他特殊疾病，即可下床活动。疤痕小。术后不适感轻。 .

26、42 既往手术留下的很大的疤痕。 有不明原因的出血。 怀孕并接近预产期。 有一种使医生较难通过腹腔镜看清楚的障碍。 .43 病史及体格：医生会详细询问您的症状、健康问题、危险因素，找出胆囊问题，并做体检，以排除其他引起疼痛的原因。.44诊断性检查B超、血化验、心电图、CT检查.45 1、签手术同意书，医生会向您说明手术的有关事项和手术的危险性及并发症，如您同意手术，由病人亲自在手术同意书上签字。 2、签麻醉同意书，麻醉科医生会向您解释麻醉的并发症和危险。一般说来腹腔镜胆囊切除将采取全麻。如您同意，请在麻醉同意书上签字。.46 3、手术前的晚上，8点钟后不吃任何东西，12点后不喝任何饮料包括水、

27、牛奶。 4、手术前晚上洗澡，尤其注意清洗脐部，护士会在白天用酒精或松节油给您清洁脐部。 5、充足的睡眠有利于手术的顺利进行和康复，如您难以入睡，请向晚间护士要安眠药。.47 6、进手术室前，请把身上所有的饰品都取下，如手表、眼镜、假法、活动假牙、耳环、戒指、项链、手链、手镯、手机等，请家属保管好。 7、不涂口红、指甲油，便于生命体征的观察。 8、护士通知您要准备好到手术室去时，请解好大小便，除掉胸罩、短裤、袜子，换上手术衣裤等候调配发送部员工来接您到术前准备室。.48 9、在术前准备室，护士会核对您的有关资料，打好留置针输液等，再送您到手术房间。 10、术前您应充分掌握如何做深呼吸、有效咳嗽、

28、疼痛的评分等技术，还要家属学会如何帮助您拍背。.49.50.51 医生会向您的腹腔注射二氧化碳气体，使腹腔膨胀，以利于医生看清楚并进行手术，气体在手术完成后被放出。.52 医生利用腹腔镜，外接电视屏幕，可以看清楚里面的情形，切除您的胆囊。.53 术中，部分病人还需要做胆管造影，以显示胆总管内有无结石.54 1、术后将病人送到术后复苏室，直到麻醉清醒后，才会送回病房，同时我们会通知家属回病房。 2切口疼痛要及时告诉护士，用止痛药减轻疼痛，以助您活动休息.55 4.向病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等； 5.去枕平卧6小时，生命体征稳定后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸；还需多做深呼吸，有意地咳嗽，清洁您的肺和