山东省心脑血管疾病社区综合防治方案

1、关于印发山东省心脑血管疾病社区综合防治方案（试行）的通知鲁卫疾控字200842号各市卫生局：    为加强全省城市及农村基层慢病综合防治工作的开展，建立和完善心脑血管疾病等慢病综合防治模式，不断提高慢病预防控制工作水平，我们组织拟订了山东省心脑血管疾病社区综合防治方案（试行），现印发你们，请遵照执行。二八年八月十一日山东省心脑血管疾病社区综合防治方案 （试行）随着我国社会经济发展，以心脑血管疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为我国越来越严重的公共卫生问题。中国慢病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.

2、9%，死亡数将近600万。山东省因慢病死亡人数占死亡总人数的85以上。2002年营养调查结果显示，山东省18岁以上人口的高血压患病率高于全国平均水平（18.8%）。为加强全省城市及农村基层慢病综合防治工作，建立和完善心脑血管疾病等慢性非传染性疾病综合防治模式，不断提高全省慢病预防控制工作水平，特制定本方案。    一、原则    心脑血管疾病社区综合防治工作按照“示范引导、循序渐进，综合干预、注重实效”的原则实施。    二、工作目标与内容     工作目标针对心脑血管疾病的

3、主要危险因素，采取健康促进综合干预手段，开展居民健康档案及高血压、糖尿病系统化管理，提高人群心脑血管病危险因素知晓率、健康行为形成率及高血压、糖尿病病人管理率和控制率，逐步降低人群心脑血管疾病危险因素水平，探索基层心脑血管疾病综合防治模式。    主要工作内容    1、建立、完善慢病防治组织机构及相关政策,为慢病防治可持续发展提供组织及政策保障。    2、开展以“合理膳食”、“控制体重”和“控烟”为核心内容的人群干预，探索慢病危险因素干预模式。    3、以慢病社区综合防

4、治信息管理系统为技术依托，建立居民健康档案管理，开展人群健康风险评估，加强对心脑血管高危人群的指导与分级管理。    4、利用慢病信息管理系统，开展高血压、糖尿病跟踪、随访管理，提高管理率、控制率。    5、开展脑卒中发病登记报告及全死因登记报告制度，建立并健全慢病防治监测系统，开展干预措施效果评价，为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。    三、实施范围    以县（市、区）为基本单位，每个市至少在一个县（市、区）开展社区综合防治试点工作，每个县（市、区）至少覆盖

5、2个乡镇（街道），每乡镇（街道）至少2个村（居委会）；覆盖人群每乡镇（街道）不低于5000人。    各市应根据实际工作情况逐步扩大实施防治区域的范围和覆盖人群的数量。    四、综合防治策略    全人群干预措施    通过社会动员、政策开发、健康教育等手段，倡导有利于健康的环境，促进全社会参与，降低全人群健康危险因素水平。    1、媒体宣传。利用广播、电视、报纸等新闻媒体对心脑血管等疾病防治工作进行广泛的宣传，提高广大群众对慢病防治的认识水

6、平。    2、公共场所宣传。在试点乡镇（街道）驻地、试点村（居委会）建立慢病宣传栏，主要街道粉刷控制慢病的宣传标语，主要公共场所如政府、医院、车站、邮局、银行、村（居委会）办公室、老年活动室等醒目地方张贴慢病控制宣传图，设立禁烟标志。    3、家庭宣传及干预。在试点村（居委会）所有家庭发放慢病防治健康教育读本，推广使用盐勺、油壶，并对使用情况进行指导检查。    4、专题宣传。利用世界糖尿病日、全国高血压日、世界无烟日等宣传日及集（节）日，开展专题宣传巡回展、分发健康教育资料、现场咨询等多种形式的健康

7、教育咨询活动 。    5、特殊人群干预。在试点乡镇（街道）的学校、企事业单位等场所，开展符合自身特点的慢性病干预活动。重点开展学校“小手拉大手”活动，学校开设健康教育课，通过老师教育学生，学生影响家长，探索学校、家庭健康教育联动模式。    6、激励机制。试点村（居委会）开展无烟家庭、控烟先进家庭及个人、合理膳食家庭、优秀烹饪主妇等评比活动、小手拉大手先进家庭等评比活动。    重点人群干预措施    主要是针对高血压、糖尿病病人及高危人群，采用全面教育与个体指导相结合，通

8、过自我监测、随访干预和效果评价，提高防病治病意识、改变不良的生活行为和习惯，控制病情，提高生活质量。    1、重点人群的选择。依据中国高血压防治指南及中国糖尿病防治指南等技术规范对干预村/社区的居民进行筛查确定。各地可以利用开展基线调查获得数据确定高血压、糖尿病高危人群；未参加基线调查的居民，可以通过以下方法确定高危人群：    机会性筛查（被动）：医生在诊疗过程中，通过血压测量和血糖检查来发现或确诊高血压和糖尿病高危人群，且将其纳入管理；或在城市及农村基层卫生服务机构（村卫生室、乡镇医院、城市社区卫生服务机构）设置血压、血糖测量点

9、，提供环境支持，增加检出机会。    重点人群筛查(主动)：各医疗机构（包括社区卫生服务站/村卫生室）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压高危人群；或根据设立的筛查条件（如35岁以上）开展筛查，检出高血压和糖尿病高危人群。    通过建立健康档案，筛查高危人群：健康档案内容一般包括姓名、性别、出生年月、居住地、职业和工作地点；疾病的既往史、家族史和现病史；与疾病有关的危险因素；体格检查结果；实验室检查的结果。    2、集体教育与咨询。在高危人群、病人及关键人群（如家庭主妇）中采用专家培训、同伴

10、教育、一对一交流、小组讨论等形式进行集体宣传教育和行为干预；干预内容包括科学烹饪、合理膳食、控制体重、适量运动、控烟限酒等。    3、个体指导。按照分级管理的原则对高血压、糖尿病病人进行门诊咨询，根据每个人的健康信息和主要行为生活方式制定个体化指导方案，并提供周期性就诊建议。同时，乡村/社区医生应定期对未定期随诊的病人或行动不便的高血压病人、糖尿病人进行入户随访，并提出个体化指导方案和建议。    4、自我监测。主要包括超重和肥胖者使用健康腰围尺,自我动态监测体重情况；超重和肥胖者家庭建立食物消耗长期帐目以进行膳食监测；有血压和血糖

11、测量条件的个人，应根据医生建议定期进行血压和血糖自我检测。    5、随访管理。对高危人群、高血压和糖尿病病人应按照要求采用规范化分级随访管理，乡村/社区医生负责病人的随访及随访信息的记录和填写，乡镇卫生院/城市社区卫生服务机构设专门信息管理员，利用计算机和管理软件逐步建立慢病信息管理系统，每月进行信息的录入和上报，实现健康档案和病人管理档案的微机化管理。    管理分类：人群健康档案：对试点村（居委会）35岁以上居民建立健康档案，每两年全部进行一次体格检查、随访和评价。高血压和糖尿病病人档案：建立高血压、糖尿病病人管理档案，对就诊、

12、用药、体检指标进行随访管理。     管理内容：健康档案和病人档案由基层医疗机构医生在首次随访或就诊时填写健康档案信息卡、高血压或糖尿病患者管理卡首页，随访时将危险因素和临床情况的改变填写至随访记录单。对所有高血压、糖尿病患者，包括给予药物治疗的患者，须以健康教育为首要控制措施，通过改变不良生活方式，控制危险因素。对所有高血压、糖尿病患者针对病情分级不同，采用药物治疗和行为干预相结合的方法进行治疗。药物治疗采用一线药物、小剂量、联合用药的原则。乡镇卫生院/城市社区卫生服务机构将符合转诊条件的患者及时转向综合医院。    五、保障措施&

13、#160;   加强慢病防治工作的领导。各市和县（市、区）卫生行政部门在当地政府的领导下，协调环保、教育、宣传、体育、财政、公安、老龄委等部门，建立慢病防治协调领导小组，制定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，出台相关支持政策，明确各部门的职责，保证多部门的参与和支持。县级卫生行政部门成立领导小组办公室，负责协调卫生系统内部各卫生机构在慢性非传染性疾病综合防治中的工作关系及卫生资源配置等。    制定慢病防治工作的相关政策。各地应研究和制定出台慢病综合防治的相关政策，要明确基层医疗卫生机构和二级以上医疗机构公共卫生职能，将慢病防治优先纳入

14、相关政策；新型合作医疗要把高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病纳入报销范围；医疗机构应对35岁以上首诊病人实行测血压制度；同时要出台公共场所禁止吸烟的规定，积极开展无烟医院、无烟学校的创建活动，从政策方面为慢病综合防治工作创造支持性环境。    落实慢病防治工作的经费保障。各级卫生行政部门要把慢病防治纳入公共卫生管理，根据本行政区域内慢病防治工作规划的需要，结合本方案要求，做好心脑血管疾病社区综合防治工作经费预算，积极向当地政府财政部门协调，争取尽快落实保障经费，确保各项工作措施正常开展。同时，要积极扩宽慢病防治工作经费的筹资渠道，动员社会各方面的力量参与、支持慢病防治

15、工作。强化慢病防治专业队伍建设。各市疾控中心要成立专门的慢病防治科（所），并配备专业人员具体负责慢病防治工作。各县（市、区）要整合疾控、医疗机构的人力资源，建立专业化慢病综合防治队伍，负责慢病监测、健康档案管理、人群干预、病人管理技术的指导等，并以三级医疗预防保健网和乡村/社区卫生服务体系为依托，针对基层医生进行慢病防治技术系统培训，内容包括全科医疗、康复、高血压等心脑血管疾病防治、健康促进理论、膳食指导等。同时，要加强对各级从事慢病防治工作人员的能力建设，通过系统培训和在岗培训等形式，逐步提高业务能力和技术水平。    六、职责分工  

16、60; 卫生行政部门。负责慢病干预方案的制定和组织实施，并对方案的执行情况进行督导及评估。各县（市、区）卫生行政部门应制订具体实施方案和年度工作计划，并将工作开展情况列入县卫生行政部门对相关执行机构（如乡镇卫生院/社区卫生服务机构等）年度考核内容之一。    疾控机构。具体负责方案的组织实施、技术指导、业务培训、信息管理、质量控制和督导评估等工作。县级疾病控制机构负责本县（市、区）的慢病干预工作,根据方案要求，制定本县（市、区）年度工作计划和组织实施，对乡镇/街道基层医生进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术。    医疗机构。

17、二级以上医疗机构负责急重症患者的诊断和救治，将已确诊且病情平稳的患者转回基层医疗机构，实现规范化双向转诊；承担公共卫生职责，开展慢病宣传、慢病发病报告和死亡登记报告等；参与对基层医疗卫生机构的技术指导和培训；参与疾控机构组织的慢病方案制定、督导、质控和效果评价。    乡镇卫生院/城市社区卫生服务机构。负责乡村/社区医生慢病防治知识教育的培训；开展乡村/社区健康教育和危险因素干预，负责健康教育大课堂、同伴教育等活动的计划制订、组织实施及管理工作；开展社区诊断，建立居民电子健康档案，收集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实施患者管理、随访和干预；承担公共

18、卫生职责，开展慢病宣传、发病报告和死亡登记报告等。   村卫生室/城市社区卫生服务机构。负责本村/社区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏，发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本村/社区居民健康咨询工作，重点进行高危人群和病人咨询管理工作；负责本村/社区居民健康档案和患病/高危个体的随访管理。    七、督导与考核    各级卫生行政部门要经常组织对辖区内心脑血管疾病社区综合防治工作情况进行督导检查，及时发现问题并予以解决。各项活动的实施应达到相关技术要求，每项活动结束后，应有评价报告和总结。评价包括过程评

19、价和效果评价，通过监测资料和专门的抽样调查，或其它专题调查研究资料进行评价。省里将对各地落实情况进行定期考核（具体标准另行制订），并对考核优秀的试点县（市、区）给予一定的经费补助和表彰。 山东省心脑血管疾病社区综合防治干预实施方案根据山东省心脑血管疾病社区防治综合干预方案，结合山东省实际情况，心脑血管疾病的社区综合防治主要是对目标人群不合理的膳食结构和危险行为方式进行综合干预，旨在通过健康宣教和使用健康干预工具提高目标人群的卫生知识水平，改变原有不合理的膳食结构和危险生活方式，逐步建立健康的膳食模式和行为方式，从而达到降低目标人群吸烟率和肥胖的发病率进而预防慢病发生的目的，并探索一套适合我省的

20、人群慢病综合防治模式。为贯彻落实好综合防治方案，具体慢病干预方案实施如下：一、健康教育1.大众媒体宣传：各县(市、区)应结合当地实际情况，负责通过广播、报纸和电视等新闻媒体报道慢病防控的相关知识。各乡镇（社区）和村则主要通过广播向辖区内的居民传播健康宣教知识。各县(市、区)应保留好媒体宣传的活动记录、图片及CD等资料。2. 利用重大节假日（如中国高血压日（10.8）、世界无烟日（5.31）、联合国糖尿病日（11.14）以及健康节(9.1)等），面向全县（市、区）和乡镇的全部人群，在县城和乡镇（社区）同时开展慢病防治的健康宣教活动。由县(市、区)负责组织实施包括人员安排、提供宣传材料，各乡镇（社

21、区）负责协调人员、场地，健康宣教形式包括向群众分发健康教育宣传资料（包括宣传手册和折页等）、提供现场咨询和免费义诊等。健康教育宣传资料由县(市、区)负责制作。对每次的宣传做好详细的记录，包括组织者、活动主题、宣传形式、参加人员、活动照片等(见附表1)。3. 利用农村赶集及其他群众集会日，开展与糖尿病、高血压等慢病有关的健康教育和咨询活动。由乡镇（社区）负责具体安排实施，村协助，主要采用分发健康教育资料（宣传手册、折页等）、提供现场授课、咨询和免费义诊等形式。各县(市、区)负责健康教育宣传资料的制作，并下发到乡镇（社区）。对每次的宣传做好详细的记录，包括组织者、活动主题、宣传形式、参加人员、活动

22、照片。4.干预乡村的宣传：a) 设立慢病宣传栏：各试点乡镇（社区）至少设立两处慢病宣传栏，每村至少设立1处慢病宣传栏，由县(市、区)统一制作。慢病宣传栏的内容要每季更换一次，原则上更换内容由县(市、区)或乡镇（社区）统一负责组织安排，乡镇（社区）负责乡镇（社区）及村宣传栏的更换及维护工作。宣传栏的内容形式包括宣传画、手抄报、电脑喷绘等形式，内容要以慢性病的预防、慢性病的危险因素控制为主要内容。对每村每期内容都要有照片存档。b) 粉刷宣传标语：各乡镇（社区）至少粉刷4条慢病控制宣传标语或悬挂宣传横幅，各村至少粉刷2条慢病控制宣传标语或悬挂宣传横幅。慢病宣传标语要标语要求美观大方，通俗易懂，避免假

23、、大、空。例如：1.每人每天6克盐，控制血压保健康。2.每人每天半两油，预防肥胖疾病除。3.每日一万步，吃动两平衡，健康一辈子。c) 张贴宣传画和禁烟标志：应在各乡镇（社区）的主要公共场所（政府、医院、邮局、银行等）和各村主要公共场所（卫生室、办公室、老年活动室等）的醒目地方张贴慢病控制宣传画和禁烟标志。宣传画的制作主要由县(市、区)负责完成，省CDC负责提供部分。宣传画的内容应定期更换，要求每季度更换一次，由各乡镇（社区）、村负责更换。各村还应结合当地实际情况，制作黑板报。县(市、区)应定期或不定期的将优秀的电子宣传素材统一上传省CDC，以利于各县(市、区)之间沟通交流，互通有无。5考核评价

24、：过程评价包括考核干预活动次数，察看活动记录、现场、存档资料（报纸、CD、照片）及活动总结等；效果评价通过从农户中随机抽取10例，调查发放比例。二、人群干预1健康教育大课堂活动1.1建立健康教育师资队伍：由各县(市、区)负责统筹安排。首先，各县(市、区)负责从县级医疗机构、疾病预防控制机构选定专业的人员（如专家/专业人员/医护人员）组建一支相对稳定的健康教育师资队伍，对其进行简单的培训，制定其各自负责的授课内容及形式。其次，健康教育师资队伍根据干预的主要内容制作好相应课件，做好备课工作。再次，各县(市、区)应根据项目的进程制定出详细可行的课程计划。1.2 健康教育主要对象：慢病人群（高血压、糖

25、尿病、脑卒中、心脑血管疾病等慢病患者）、高危人群（超重或肥胖人群、吸烟人群）及特殊人群（家庭主妇）等。1.3健康教育主要内容：按照 “平衡膳食”、“控制体重”、和“控制吸烟”三个专题分别进行，主要内容包括：各种慢性病的危害、早期表现、治疗及预防等；健康膳食相关知识；体育运动方面的知识；控烟方面的知识等。上述相关材料由省CDC提供部分，也可通过各兄弟县(市、区)间相互交流获得部分，主要则依靠各当地县(市、区)通过报纸、书刊、互联网等渠道获得。1.4 健康教育主要形式：健康教育大课堂可采取的形式主要有以下几种，各地可根据当地的实际情况采取适合本地特色的教育形式。a)专家讲座：组织健康教育师资的老师

26、对目标人群（慢病人群、高危人群、家庭主妇）以村为单位进行集中授课。可采用讲课、幻灯片等形式进行。b)播放健康教育宣传VCD等材料：省CDC负责制作糖尿病、高血压、脑卒中以及如何控制体重、运动、合理膳食的健康教育VCD，发放到县(市、区)，由乡镇（社区）、村县(负责组织场地和设备（电视或投影仪），在项目村面向目标人群（慢病人群、高危人群、家庭主妇）进行播放，做好活动记录。c)同伴教育：选择能积极主动对行为危险因素进行干预并取得效果的对象对其进行简单的技能培训，在课堂上交流其典型故事、成功经验及控制方法等对其他患者及高危人群进行教育，做好活动记录。d)小组讨论：由受过培训的人员主持，从高危人群或病

27、人中选出部分人员组成小组，选好教育主题，并围绕主题准备几个问题，组织他们进行讨论，以便加深他们对主题认识和看法，做好活动记录。1.5健康教育大课堂的组织实施各县(市、区)制定课程安排计划并及时下发到各乡镇（社区），并按课程计划组织师资下乡讲课。各乡镇（社区）县(市、区)联系协调村委负责组织安排活动场地、设备、授课对象的召集及后勤保障工作等。对每期健康教育大课堂要做好详细的记录，包括授课人、授课内容、参加人员、活动照片。1.6 考核评价：过程评价包括健康教育大课堂活动次数、备课笔记、活动记录和宣传材料等。效果评价通过从目标人群中随机抽取300例，问卷调查了解其健康知识知晓率、行为改变情况等。2.

28、 专题活动2.1 “平衡膳食”干预活动2.1.1 干预对象：各乡镇（社区）辖区内的所有学校小学五六年级、初中一二年级学生及其家长。2.1.2 干预内容：营养与膳食，膳食与肥胖、高血压、糖尿病等慢病的关系，如何合理膳食，控油壶、盐勺和控盐罐的正确使用等。2.1.3 干预形式：“小手拉大手”。2.1.4 干预实施：主要分为三个环节：a 对学生的教育：由县(市、区)定期组织县医院或乡镇（社区）卫生院的专家/专业人员/护理人员到学校进行慢病防治方面的专业讲座，突出主题为“平衡膳食”。县(市、区)负责与学校协商，根据其教学情况安排讲座时间，可以在课外活动时，也可利用健康教育课的时间，尽量在学校大礼堂组织

29、全校学生集中听讲，学校应按照班级组织签到，并做活动记录。b 对家长的教育：利用学校专业讲座，在讲座结束后向学生发放膳食与慢病相关知识的宣传材料（手册、折页或传单等形式），由学生带回家，让家长阅读并在学生作业本上签字。宣传材料由县(市、区)负责提供。c 学生带动家长：通过学校，动员学生在家庭内部开展“我劝妈妈少用盐”活动。通过专业讲座，教授学生正确的膳食习惯以及控油壶、盐勺和控盐罐的正确使用方法，再让学生指导其家长如何正确使用控油壶、盐勺和控盐罐。鼓励学生在家庭内部开展控油和限盐的干预活动，向学生发放“一周干预情况记录卡”（见附表3），让学生如实记录一周内家庭中盐油的使用情况，以动态观察家庭中盐

30、油的实际使用量，并充分发挥学生对家长的监督作用，劝导家长少吃盐油。“一周干预记录卡”由家长签字后于第二周上交老师。“我劝妈妈少用盐”活动自干预开始，3个月为一个阶段，老师到期总结活动开展情况，将结果报告给县(市、区)，并对活动中表现好、干预效果的突出的学生给与一定的精神与物质奖励。2.1.5 考核评价：过程评价：包括考察干预活动次数，察看活动记录、备课笔记、图片资料及活动总结等。效果评价：通过设计问卷随机抽查100户家庭和200名家长，比较活动前后学生家长知识、态度、行为的变化，了解其健康知识知晓率以及健康行为形成率的变化情况，调查干预活动前后家庭油盐食用及盐勺、油壶的正确使用情况，评价干预活

31、动效果。2.2 “体重控制”专题2.2.1 对学生及其家长的干预活动1）干预对象：各试点乡镇（社区）辖区内的所有学校小学五六年级、初中一二年级学生及其家长。（同“平衡膳食”干预活动）2）干预内容：肥胖与高血压、糖尿病等慢病的关系，体力活动与体育锻炼的基本知识，体育锻炼与体重控制，个人运动计划的制定实施，健康腰围尺、体重秤的正确使用等。3）干预形式：“小手拉大手”4）干预实施：主要分为三个环节： a 对学生的教育：由县县(市、区)定期组织县医院或乡镇（社区）卫生院的专家/专业人员/护理人员到学校进行慢病防治方面的专业讲座，突出主题为“体重控制”。县县(市、区)负责与学校协商，根据其教学情况安排讲

32、座时间，可以在课外活动时，也可利用健康教育课的时间，尽量在学校大礼堂组织全校学生集中听讲，学校应按照班级组织签到，并做活动记录。b 对家长的教育：利用学校专业讲座，在讲座结束后向学生发放运动与慢病相关知识的宣传材料（手册、折页或传单等形式），由学生带回家，让家长阅读并在学生作业本上签字。宣传材料由县县(市、区)负责提供。c 学生带动家长：通过学校，动员学生在家庭内部开展“我劝爸妈多运动”活动。通过专业讲座，教授学生正确的生活习惯和运动方式，再让学生帮助其家长如何制定适合其自身的运动计划并监督其实施。向学生发放“一周干预情况记录卡”（见附表3），让学生如实记录一周内父母的运动情况，记录内容包括体

33、育锻炼的方式、运动时间及运动频率、体重与腰围控制情况等，并充分发挥学生对家长的监督作用，劝导家长多运动，控制体重。“一周干预记录卡”由家长签字后于第二周上交老师。“我劝爸妈多运动”活动自干预开始，3个月为一个阶段，老师到期总结活动开展情况，将结果报告给县(市、区)，并对活动中表现好、干预效果的突出的学生给与一定的精神与物质奖励。5）考核评价：过程评价：包括考察干预活动次数，察看活动记录、备课笔记、图片资料及活动总结等。效果评价：通过设计问卷随机抽查100户家庭和200名家长，比较活动前后学生家长知识、态度、行为的变化，了解其健康知识知晓率、健康行为改变以及体重腰围的变化情况，评价干预活动效果。

34、2.2.2 对肥胖人群的干预活动。1） 干预对象：各乡村的所有肥胖患者2） 干预内容：肥胖与高血压、糖尿病等慢病的关系，体力活动与体育锻炼的基本知识，平衡膳食的基本知识，体育锻炼与体重控制，饮食与体重控制，个人运动计划的制定实施，健康腰围尺、体重秤的正确使用等。3）干预形式：发放健康教育宣传材料（手册、折页等）；使用健康腰围尺和体重秤。4）干预实施： 各乡镇（社区）、村负责组织试点村内肥胖患者，测量并记录其初始体重和腰围，记录在册统一管理。乡村医生负责定期对肥胖患者进行慢病防治宣传，发放健康教育宣传材料，并帮助他们制定适合自身情况的个人运动计划，鼓励其多运动，并定期对他们进行随访，测量并记录其

35、体重和腰围，观察体重和腰围的变化情况。5）考核评价：过程评价：包括查看活动记录、图片资料等。效果评价：年底，每个试点村随机调查10名肥胖患者，测量其体重和腰围，评价体重和腰围控制情况。2.3 “控制吸烟”专题2.3.1 “无烟学校”的创建2.3.1.1创建标准：（见创建标准）2.3.1.2目标人群：“无烟学校”创建单位内全体师生。2.3.1.3开展控烟宣传和教育的形式：1）制作控烟宣传栏，制作黑板报，及时更新内容。2）通过校广播等媒介在课间或中午进行控烟宣传。3）利用 “世界无烟日”等重大节假日发放控烟宣传单。4）学校利用政治学习及教研活动，开展教职工的控烟、戒烟宣传教育，提高教职工的控烟能力

36、，并有活动记录。5）学校每学期必须开设健康教育课，将控烟知识纳入健康教育课内容。利用健康教育课对学生开展“吸烟有害健康”的宣传教育，提高学生的控烟知识水平，培养学生不吸烟的良好习惯。6) 全校范围内开展控烟知识竞赛，成绩优异者给予一定精神和物质奖励。 2.3.1.4 考核评价：过程评价：根据“无烟学校”创建标准制定“无烟学校”考核评分表对“无烟学校”的创建进行考核评价。效果评价：通过随机抽样和问卷调查，了解学校师生吸烟危害知晓率和吸烟行为改变率。2.3.2对学生及其家长的干预活动1） 干预对象：各乡镇（社区）辖区内的所有学校小学五六年级、初中一二年级学生及其家长。2） 干预内容：吸烟的危害，吸

37、烟与高血压、糖尿病等慢病的关系，如何正确对待吸烟等。3）干预形式：“小手拉大手”。4）干预实施：主要分为三个环节： a 对学生的教育：由县(市、区)定期组织县医院或乡镇（社区）卫生院的专家/专业人员/护理人员到学校进行慢病防治方面的专业讲座，突出主题为“控制吸烟”。县(市、区)负责与学校协商，根据其教学情况安排讲座时间，可以在课外活动时，也可利用健康教育课的时间，尽量在学校大礼堂组织全校学生集中听讲，学校应按照班级组织签到，并做活动记录。b 对家长的教育：利用学校专业讲座，在讲座结束后向学生发放控烟与慢病相关知识的宣传材料（手册、折页或传单等形式），由学生带回家，让家长阅读并在学生作业本上签字

38、。宣传材料由县县(市、区)负责提供。c 学生带动家长：通过学校，动员学生在家庭内部开展“我劝爸爸少吸烟”活动。通过专业讲座，教授学生正确的生活方式，再让学生帮助其家长戒烟或控烟。向学生发放“一周干预情况记录卡”（见附表3），让学生如实记录一周内父母吸烟的情况，记录内容包括是否吸烟、一周内在家中吸烟次数，每天吸烟量等，并充分发挥学生对家长的监督作用，劝导家长少吸烟甚至不吸烟。“一周干预记录卡”由家长签字后于第二周上交老师。“我劝爸爸少吸烟”活动自干预开始，3个月为一个阶段，老师到期总结活动开展情况，将结果报告给县县(市、区)，并对活动中表现好、干预效果的突出的学生给与一定的精神与物质奖励。5）考

39、核评价：过程评价：包括考察干预活动次数，察看活动记录、备课笔记、图片资料及活动总结。效果评价：通过设计问卷随机抽查100户家庭和200名家长，比较活动前后学生家长知识、态度、行为的变化，了解其健康知识知晓率、健康行为改变情况，评价干预活动效果。2.3.3 “无烟医院”的创建2.3.3.1“无烟医院”创建标准：（见无烟医院标准）2.3.3.2目标人群：“无烟医院”创建单位内所有职工。2.3.3.3开展控烟宣传和教育的形式：1）在侯诊区、诊疗区、病房区以及会议室、办公室、接待室、餐厅等公共场所要张贴统一的禁止吸烟标志；2) 通过组织专家讲座或播放“吸烟有害健康”的宣传CD教育等多种形式对职工集中进

40、行控烟宣传，认真作好活动记录和备案。3) 将“遵守医院控烟规章”作为医务人员评优的一项指标；4) 在全院医务人员内部开展预防控烟知识竞赛活动，成绩优异者给予一定精神和物质奖励。2.3.3.4考核评价：过程评价：根据“无烟医院”创建标准制定“无烟医院”考核评分表对“无烟医院”的创建进行考核评价。效果评价：通过随机抽样和问卷调查，了解医院医护人员吸烟危害知晓率和吸烟行为改变率。3. 干预工具的使用3.1 健康腰围尺3.1.1干预实施：由县(市、区)负责提供腰围尺，并指导高血压、糖尿病病人及高危人群正确使用健康腰围尺。乡村医生负责定期对高血压、糖尿病病人进行随访（详见病例管理方案的实施），测量并记录其腰围，观察其腰围变化情况。3.1.2肥胖的指标：体质指数（BMI）、腰围计算公式：BMI = 体重（kg）/身高（m）2判断标准：BMI24 超重；BMI27 肥胖腹部肥胖：腰围85cm （男）；腰围80cm （女）3.1.3考核评价：年底，每个县(市、区)随机调查100名肥胖患者，测量腰围，腰围成功降低5cm者视为控制效果良好，计算腰围控制率。3.2 控油壶、盐勺和控盐罐（2008年5月-12月）3.2.1 干预实施：由各县(市、区)提供控油壶、盐勺和控盐罐，各乡镇（社区）、村负责将控油壶、盐勺和控盐罐发放