国家登革热诊疗指南

1、病原学及流行病学病原学及流行病学n登革病毒属黄病毒科，共有登革病毒属黄病毒科，共有4个血清学，其个血清学，其毒力及致病性毒力及致病性DENV-2，31，4。n传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。n人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。等免疫反应，导致严重表现。n流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。n登

2、革病毒属黄病毒科，共有登革病毒属黄病毒科，共有4个血清型，其个血清型，其毒力及致病性毒力及致病性DENV-2，31，4。n传播途径：主要通过传播途径：主要通过白纹伊蚊白纹伊蚊叮咬传播。叮咬传播。n人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。等免疫反应，导致严重表现。n流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。2 登革热媒介的种类登革热媒介的种类 在

3、国外已证明为登革热媒介的蚊类：埃及伊在国外已证明为登革热媒介的蚊类：埃及伊蚊、蚊、白纹伊蚊白纹伊蚊、盾纹伊蚊、中斑伊蚊等等；、盾纹伊蚊、中斑伊蚊等等； 另有另有7种伊蚊被视为可疑媒介：奥巴伊蚊、科种伊蚊被视为可疑媒介：奥巴伊蚊、科克伊蚊、哈氏伊蚊、伪盾伊蚊、罗图马伊蚊、汤克伊蚊、哈氏伊蚊、伪盾伊蚊、罗图马伊蚊、汤加伊蚊、白雪伊蚊。加伊蚊、白雪伊蚊。 埃及伊蚊埃及伊蚊白纹伊蚊白纹伊蚊是主要的登革热媒介。是主要的登革热媒介。头号主犯头号主犯白纹伊蚊白纹伊蚊n花脚蚊、花斑蚊n雌性雌性n腳有黑白腳有黑白n相间斑纹相间斑纹n胸部背胸部背面有一面有一条白线条白线n犯案场所：室内外植物及阴凉处犯案场所：室内

4、外植物及阴凉处n犯案时间：上午犯案时间：上午9-10点及下午点及下午4-5点点二号主犯二号主犯埃及伊蚊埃及伊蚊n雌性雌性n腳有黑白腳有黑白n相间斑纹相间斑纹n背面有背面有两条弯两条弯曲白线曲白线n犯案场所：室内外植物及阴凉处犯案场所：室内外植物及阴凉处n犯案时间：上午犯案时间：上午9-10点及下午点及下午4-5点点登革热典型症状n突发高热头、眼、关节痛n皮疹出血n恶心呕吐n乏力n实验室检测实验室检测:n白细胞减少、血小板降低白细胞减少、血小板降低皮皮 疹疹 u初期为多形性皮疹初期为多形性皮疹, ,病程病程3-63-6天出现。天出现。u1 1周后转为出血性皮疹。周后转为出血性皮疹。u特征性皮疹：

5、典型的斑疹或斑丘疹特征性皮疹：典型的斑疹或斑丘疹发生融合，中间有少量正常皮肤，发生融合，中间有少量正常皮肤，称为称为皮岛皮岛。出出 血血u约约25-50 %25-50 %病例有不同程度出血倾向；病例有不同程度出血倾向；u束臂实验阳性束臂实验阳性；u常见：牙龈鼻腔出血、结膜出血、皮下出血；常见：牙龈鼻腔出血、结膜出血、皮下出血；u少见：呕血或黑便、咯血、血尿、阴道出血、少见：呕血或黑便、咯血、血尿、阴道出血、腹腔或胸腔出血等；腹腔或胸腔出血等；u致死：颅内出血；致死：颅内出血；u重症病例死亡风险大重症病例死亡风险大。 前臂屈侧肘弯下前臂屈侧肘弯下4cm4cm处，画一个直径处，画一个直径5cm5c

6、m的圆圈的圆圈先测量血压，然后测束带压保持在收缩压和先测量血压，然后测束带压保持在收缩压和舒张压之间舒张压之间8min8min，待皮肤颜色恢复正常，计，待皮肤颜色恢复正常，计数圆圈内新的出血点数目，数圆圈内新的出血点数目，超过超过1010个为阳性。个为阳性。束臂试验束臂试验 急性发热期急性发热期极期表现极期表现血浆渗漏及严重出血表现血浆渗漏及严重出血表现严重器官损伤表现严重器官损伤表现恢复期表现恢复期表现0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040发病天数体温临床表现出血休克器官损害血浆渗漏实验室检查白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学IgM/IgG病毒血症期发热期极期恢复期病程3836热

7、退期双峰热有预警征无预警征有预警征1.严重血浆渗漏2.严重出血3.严重器官损害疑似登革热疑似登革热于登革热流行区居住/旅行发热且满足2个如下标准：1.恶心、呕吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂试验阳性5.白细胞减少6.预警征中任何一个 实验室确诊登革热预警征预警征1.严重腹痛2.持续呕吐3.临床液体积聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝肿大超过2cm7. HCT增加8. 血小板显著下降 1.严重血浆渗漏严重血浆渗漏 休克（DSS） 伴呼吸困难的液体积聚2. 严重出血严重出血 通过临床医生评估3.严重器官损害严重器官损害 AST/ALT1000U/L 意识障碍、肾衰等 重症登革热重症登革热登革热预

8、警征的诊断标准重症登革热的诊断标准WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.重症登革热的高危人群重症登革热的高危人群 1. 65岁以上老人；岁以上老人； 2. 伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；全等基础疾病者； 3.二次感染患者；二次感染患者； 4. 肥胖或严重营养不良者；肥胖或严重营养不良者； 5. 孕妇或婴幼儿等。孕妇或婴幼儿等。n血小板快速下降（小于血小板快速下降（小于50109/L）；）；n红细胞比容

9、升高（红细胞比容升高（HCT20%）；）；n1.1.血常规血常规：WBC减少，早期开始下降，第减少，早期开始下降，第45天天降至最低点，以中粒细胞下降为主。降至最低点，以中粒细胞下降为主。PLT最低可降最低可降至至10109/L以下。出血严重者以下。出血严重者HGB下降。下降。n2. 尿常规：尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。可见蛋白、红细胞、管型等。n3.血生化血生化：ALT/ AST升高常发生极期或恢复期；升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。白可降低等。n4.凝血功能凝血功能：可见纤维蛋白原减少，可见纤

10、维蛋白原减少，PT及及APTT时时间延长，重症病例凝血因子间延长，重症病例凝血因子、和和减减少。少。 初次及二次感染判别初次及二次感染判别登革热并脑出血登革热并脑出血 MRI可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶 彩色彩色B超检查结果超检查结果发病第5天发病第13天u流行病学资料：流行病学资料：疫区，蚊叮咬史；疫区，蚊叮咬史； u临床表现：临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；发热，疼痛，皮疹，出血等；u实验室检查实验室检查 ：白细胞及血小板减少；白细胞及血小板减少；u病原学检测阳性病原学检测阳性：IgM/G抗体、抗体、NS1及病及病毒核酸等毒核酸等u排除其他诊断排除其他诊断N

11、S1n1. 其临床症状与年轻人类似，发热、皮疹、肝脏其临床症状与年轻人类似，发热、皮疹、肝脏肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。n2.导致重症登革热及死亡的危险因素：导致重症登革热及死亡的危险因素：n较年轻患者有更高的血浆渗漏发生率及病死率；较年轻患者有更高的血浆渗漏发生率及病死率；n约有约有10%的老年患者无合并发热的老年患者无合并发热；n急性肾功能衰竭的高；急性肾功能衰竭的高；n老年患者补液、复苏期间应同时考虑其与衰老相关老年患者补液、复苏期间应同时考虑其与衰老相关的心肺

12、功能下降。此时易并发充血性心力衰竭及急的心肺功能下降。此时易并发充血性心力衰竭及急性肺水肿等，严密观察及调整液体输注量可明显降性肺水肿等，严密观察及调整液体输注量可明显降低此类并发症发生。低此类并发症发生。n第一步第一步 综合评估综合评估: 治治 疗疗n尚无特效治疗药物及疫苗。尚无特效治疗药物及疫苗。n主要采取支持及对症治疗措施。主要采取支持及对症治疗措施。n治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。n重症登革热的早期识别和及时救治重症登革热的早期识别和及时救治 是降低病死率的关键。是降低病死率的关键。n并发症治疗并发症治疗n中医辨证治疗中医辨证治疗n1.退热

13、：物理降温为主，高热用扑热息痛，退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林慎用阿司匹林n2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；酸饮料；n3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。n 重症登革热的重症登革热的。 院内感染预防与控制院内感染预防与控制n n1. 解除防蚊隔离标准：解除防蚊隔离标准： 2014年登革热临床特征年登革热临床特征病例一病例一陈陈，女，女，71岁，云南西双版纳人岁，云南西双版纳人症状：症状：发热发热6天，腰痛、皮下血肿天，腰痛、皮下血肿1天入院。起病天入院。起病 第七天体温降至正常，腰痛等

14、症状加重第七天体温降至正常，腰痛等症状加重体征：体征：T 39.5，贫血貌，左侧腰背部、臀部见，贫血貌，左侧腰背部、臀部见 大片瘀斑大片瘀斑实验室检查：实验室检查：WBC 3.2109/L，PLT 26109/L，HB6.9g/L，ALB 28g/L，尿蛋，尿蛋白白+，尿潜血，尿潜血+B超超 ：皮下血肿：皮下血肿10 15cm2 ，腹腔少量积液，腹腔少量积液基础疾病：基础疾病：高血压、冠心病高血压、冠心病登革病毒登革病毒NS1抗原阳性抗原阳性诊断：重症登革热（诊断：重症登革热（DHF）病例特点：病例特点：严重皮下出血、腰痛、血浆渗漏，老人伴严重皮下出血、腰痛、血浆渗漏，老人伴基础疾病基础疾病治

15、疗治疗: 补液对症；输血小板，红细胞，白蛋白等支持补液对症；输血小板，红细胞，白蛋白等支持治疗；治疗；转归转归: 入院入院4天后症状缓解，血小板复常，天后症状缓解，血小板复常，1周后血肿周后血肿逐渐吸收。逐渐吸收。 病例二病例二 李李，男，男，4040岁，广东中山市人岁，广东中山市人症状：急起症状：急起发热发热4天，热退后出现明显腰痛天，热退后出现明显腰痛，少尿少尿2 2天天入院。其妻子患登革热。入院。其妻子患登革热。体征：体征：T 37.8，肾区叩击痛，肾区叩击痛实验室检查：实验室检查：WBC 1.9，PLT 71；BUN 15.1mol/L，Cr 392umol/L,尿蛋白尿蛋白3+。 入

16、院入院2天病情加重，无尿，天病情加重，无尿，Cr升至升至703umol/L，转转ICU行行CVVH。登革病毒登革病毒IgM阳性，免疫荧光试验阳性，免疫荧光试验DENV1阳性阳性彩超：示胸腔积液，脾大，彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚脾厚57mm 诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭病例特点：热退后病情加重，病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾功能急性损伤。白尿，肾功能急性损伤。治疗：治疗：ICU监护；监护；CVVH等超滤及对症治疗等超滤及对症治疗转归转归 ：5天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。

17、病例三病例三吴吴，女，女，76岁，广州越秀区岁，广州越秀区症状：症状：发热、气促、胸闷发热、气促、胸闷3天，伴有胸痛、重度乏天，伴有胸痛、重度乏力。力。 以以“急性冠脉综合征，心功能急性冠脉综合征，心功能II级级”入院，入院，入院第三天出现休克、心衰、入院第三天出现休克、心衰、 呼吸衰竭、急性肾呼吸衰竭、急性肾功能不全等。功能不全等。体征：体征： T 39.6（双峰热）（双峰热） ，R 35次次/分，分，HR130次次/分，嗜睡，球结膜重度水肿，多处皮分，嗜睡，球结膜重度水肿，多处皮下大片瘀斑，双肺底闻及散在细湿罗音。下大片瘀斑，双肺底闻及散在细湿罗音。CT ：双侧腹股沟渗出，双肺炎症。双侧腹

18、股沟渗出，双肺炎症。实验室检查：实验室检查：WBC 6.1109/L，PLT 28109/L；ALB 26g/L Cr 182umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率 25%，肌钙蛋白，肌钙蛋白+，尿蛋白尿蛋白+；登革病毒抗体登革病毒抗体IgM/IgG阳性。阳性。基础疾病：基础疾病：糖尿病、高血压。糖尿病、高血压。诊断：诊断：重症重症登革热（登革热（DSS、MOF)病例特点：病例特点：老年女性，有基础疾病，双峰热，休克、老年女性，有基础疾病，双峰热，休克、MOF治疗：治疗： 抗休克、强心、利尿；抗休克、强心、利尿； ICU有创呼吸支持有创呼吸支持治疗；治疗继发性肺部感染。治疗；治疗继发性肺部感染。

19、转归转归: 肝、肾、肺、心等功能均好转，已出院。肝、肾、肺、心等功能均好转，已出院。 病例四病例四郑郑，女，女，66岁，广州芳村人岁，广州芳村人症状：症状：严重乏力严重乏力3天，尿少、嗜睡天，尿少、嗜睡1天，以休克，肾功能衰竭天，以休克，肾功能衰竭入住省中医院芳村分院入住省中医院芳村分院ICU。1天后拟重症登革热转市八医天后拟重症登革热转市八医院院体征：体征： T 38.6，R40次次/分，分，HR140次次/分，浅昏迷，分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。音减弱，闻及散在细湿罗音。实验室检查：实验室检查：WBC 9.2109/L，PLT 12109/L；TBill 212umol/L，ALB27g/L ，AST 1830U/L ， Cr 387umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率 15%，BNP及肌钙蛋白阳及肌钙蛋白阳性；性；登革病毒核酸阳性（登革病毒核酸阳性（Realtime PCR )：I 型型CT： 腹腔少量积液，右肾重度积液，双肾多发结石。腹腔少量积液，右肾重度积液，双肾多发结石。基础疾病：基础疾病：糖尿病、高血压、冠心病、双肾结石并右糖尿病、高血压