终末期肾病患者透析方式的选择

1、2017.07.01概概 述述血液透析和腹膜透析血液透析和腹膜透析各自的特点各自的特点如何选择合适的透析如何选择合适的透析方式方式目 录概概 述述一、美国、挪威等发达国家的调查显示，慢性肾脏病成年人群的患病率达10.2%-13%；二、我国慢性肾脏病的患病率达10.8%；概概 述述三、截止2011年底全球接受治疗的终末期肾病患者已达到2786000人，并且它以每年6-7%的速度持续增长。Fresenius Medical Care Deutschland GmbH. “ESRD Patients in 2011. A Global Perspective”. 2012概概 述述慢性肾脏病（K/D

2、OQI定义）：肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴eGFR下降，表现为下列之一：病理异常或合并血、尿成分异常，或影像学检查异常。eGFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害。终末期肾病：eGFR15ml/min/1.73m2，常伴有尿毒症的症状和体征，或需要进行肾脏替代治疗。概概 述述终末期肾病患者的肾脏替代治疗方案 肾移植 血液透析 腹膜透析肾移植肾移植适应症禁忌症慢性终末期肾病患者（年龄）全身情况极差，不能耐受手术者；有急性感染灶存在的患者；活动性结核病；未治愈的溃疡病患者；播散恶性肿瘤；凝血功能异常者肾移植肾移植 1.肾源缺乏，尸肾等待时间长2.肾移植术后排

3、异反应较多3.肾移植术后免疫抑制治疗时间长，副作用大，经济负担重现 状血液透析和腹膜透析血液透析和腹膜透析各自的特点各自的特点 透析指征 血液透析的相关知识 腹膜透析的相关知识透析指征透析指征急诊透析指征药物不能控制的高血钾高血钾6.5mmol/L；水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿；代谢性酸中毒pH7.2，血HCO3-13mmol/L；并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。透析指征1、非糖尿病肾病eGFR10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：

4、严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如：容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。2、急性肾损伤。3、药物或毒物中毒。4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。5、其它：如严重高热、低体温等。血液透析的相关知识血液透析的相关知识血液透析血液透析概概 念念指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，利用弥散及超滤等作用，将患者体内多余的水分及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质酸碱平衡的目的。血液透析模式图血液透析模式图血液透析血液透析原原 理理指血液经过透析器的半透膜（人工

5、肾），利用弥散、指血液经过透析器的半透膜（人工肾），利用弥散、超滤及吸附清除血液中溶质和水分，并向体内补充超滤及吸附清除血液中溶质和水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒素，纠溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒素，纠正水、电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常。正水、电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常。血血 室室水水 室室溶质清除溶质清除弥弥 散散： 由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等。渐达到膜两侧溶质浓度相等。小分子小

6、分子物质主要是物质主要是通过通过弥散弥散清除的。清除的。血液血液 膜透析液膜透析液血液血液 膜透析液膜透析液溶质清除溶质清除对对 流流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为水的跨膜移动而移动，此现象即为对流对流。中、大中、大分子分子毒物主要是通过毒物主要是通过对流对流清除的。清除的。膜膜 膜膜压力高压力高压力低压力低压压力力高高压压力力低低溶质清除溶质清除吸吸 附附：在血液透析过程中在血液透析过程中, ,血中的某些蛋白质、毒物和药血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致物等被选择性地吸附

7、于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。病物质被清除。 膜膜膜膜水的清除水的清除超超 滤滤超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。膜两侧的水压梯度成正比。膜膜水水压压力力低低 膜膜压压力力高高水的清除水的清除渗渗 透透渗透渗透：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。膜膜血浆血浆透析液透析液 膜膜血浆血浆透析液透析液血液透析原理模式图血液透析原理模式图透析膜透

8、析膜动脉端动脉端静脉端静脉端透析膜透析膜透透 析析 液液透透 析析 液液血液血液规律血液透析：每周进行2-3次，每次4小时血液透析血液透析适应症适应症1.急性肾功能衰竭2.慢性肾功能衰竭3.急性药物或毒物中毒4.严重的水电解质酸碱平衡紊乱血液透析血液透析禁忌症禁忌症1.颅内出血或严重出血倾向；2.药物难以纠正的严重休克或低血压；3.严重心律失常、心功能不全或冠心病；4.严重感染，如败血症；5.晚期癌症、老年高危患者、不合作的婴幼儿；6、精神病不合作患者。只有相对禁忌症，无绝对禁忌症，以下情况应慎重：血液透析血液透析血管通路血管通路临时血管通路:股静脉临时导管颈内静脉临时导管半永久血管通路:颈内

9、静脉长期导管永久血管通路:动静脉内瘘血液滤过（血液滤过（HF）血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的血液引入半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分和中大分子毒素就被滤出（类似肾小球滤过）；为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液体量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。优点：更接近人体正常肾脏功能的模式，对中大分子毒素清除较好，血流动力学更稳定。血液透析滤过（血液透析滤过（HDF）血液透析血液滤过血液血液透析透析滤过滤过腹膜透析的相关知识腹膜透析的相关知识腹膜透析腹膜透析概概 念念利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理，规律、

10、定时地向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法。腹膜透析腹膜透析原原 理理腹透液血液腹膜上有许多微小孔洞，像是一个天然的滤网腹腹 膜膜弥 散：代谢废物从浓度高的血液中扩散至浓度低的透析液内。血 液 腹透液超 滤：依靠透析液和血液的渗透压梯度差而将血液中的水分抽出至腹透液中。血 液 腹透液通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒 素随着水的跨膜移动而移动。对 流：腹膜透析腹膜透析适应症适应症1.主要用于慢性肾衰的替代治疗2.也用于急性肾衰、药物或毒物中毒、高容量负荷和水电解质酸碱平衡紊乱腹膜透析腹膜透析绝对禁忌症绝对禁忌症1.

11、广泛肠粘连、肠梗阻2.腹部皮肤广泛感染无法植管者3.难以纠正的机械性问题，如：难以修补的疝、脐突出等4.严重腹膜缺损5.精神障碍又无合适助手的患者腹膜透析腹膜透析相对禁忌症相对禁忌症L 腹部大手术3天以内，腹部有外科引流管L 炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎L 晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾L 严重的全身性血管病变L 严重的椎间盘疾病L 慢性阻塞性肺气肿L 高分解代谢者L 严重营养不良 L 不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍间歇性腹膜透析(IPD)持续性不卧床腹膜透析（持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性循环腹膜透析（CCPD）夜间间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）腹膜透析的

12、模式腹膜透析的模式自动化腹膜透析（自动化腹膜透析（APD）手工操作，手工操作，每天每天4次手工换液次手工换液每隔每隔4-6个个h换液一次换液一次持续性不卧床腹膜透析（CAPD）or透析方式的选择透析方式的选择6 美国美国 HD92.6%， PD 7.4%6 英国英国 HD85.4%， PD 14.6%6 台湾台湾 HD89.6%， PD 10.4%6 香港香港 HD25.9%， PD 74.1% USRDS 2011腹透和血透的患者生存率在总体上是相当的腹透和血透的患者生存率在总体上是相当的多篇报道提示腹透和血透的生存率相似1. Termorshuizen F, et al. JASN 200

13、3;14: 2851-28602. Vonesh EF, et al. KI 2004;66:2389-24013. Vonesh EF, et al. KI 2006;70:S3-11早期生存率腹透优于血透，长期生存率相当参考文献研究描述生存率比较Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Jun 5;10(6):983-93.法国的研究，共纳入3512例75岁老年透析患者，PD组死亡率与其他两组组死亡率与其他两组无明显差异！无明显差异！中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志. 2016 8;32(8):584-91共纳入共纳入447例年龄例年龄60岁岁的老年透析患者，中位随的老年透析患者

14、，中位随访访32月月Nephrol Dial Transplant. 2007 Nov;22(11):3246-54.一组来自欧洲透析和移植协会的数据研究老年老年PD患者生存率优于患者生存率优于HD患者患者Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 29402947.一项纳入15项研究6万余例亚洲人群的mata分析，中位研究时间1.81.3年老年老年HD患者的生存率明患者的生存率明显优于显优于PD患者患者老年患者的生存率：结论各不相同 血透、腹透的利与弊血透、腹透的利与弊 HD PDadvantages Performed by nursing staff Short course of treatment Patient socialization Possible for most Ongoing medical follow-up Long-term data available Adequacy control Performed at home Improved BP control Access simplicity Preservation of renal function Greater cardiovascular stability Easy to travel Can be performed by family memberdi