玻璃酸钠注射液应用

1、粘弹性补充疗法治疗粘弹性补充疗法治疗刘培来刘培来山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 粘弹性物质补充疗法粘弹性物质补充疗法什么叫粘弹性物质补充疗法？什么叫粘弹性物质补充疗法？粘弹性补充疗法用于哪些疾病？粘弹性补充疗法用于哪些疾病？为什么为什么OAOA需要粘弹性补充治疗？需要粘弹性补充治疗？透明质酸应用中的问题及处理透明质酸应用中的问题及处理? ?透明质酸钠又称玻璃酸钠透明质酸钠又称玻璃酸钠（hyaluronic acidhyaluronic acid，HAHA，），）HAHA是关节滑液重要成份，决定其粘弹性是关节滑液重要成份，决定其粘弹性HAHA具有润滑关节、缓冲应力、调节细胞功能具有润滑关节、缓

2、冲应力、调节细胞功能关节液粘弹性取决于关节液粘弹性取决于HAHA的含量的含量透明脂酸在关节中存在方式透明脂酸在关节中存在方式l 软骨表面：不定结构层软骨表面：不定结构层 （HA+HA+糖蛋白）糖蛋白）l 关节液：游离态（关节液：游离态（HA+HA+蛋白质）蛋白质）l 软骨基质：蛋白多糖聚合物（软骨基质：蛋白多糖聚合物（HA+PGSHA+PGS） HAHA是一种大分子量的线性多糖，由滑膜的是一种大分子量的线性多糖，由滑膜的B B细胞和单核吞噬细胞分泌细胞和单核吞噬细胞分泌大部分与蛋白质结合，存在于关节液中大部分与蛋白质结合，存在于关节液中少部分与糖蛋白结合粘附于关节或滑膜表面少部分与糖蛋白结合粘

3、附于关节或滑膜表面随着年龄的增长透明质酸的随着年龄的增长透明质酸的含量逐渐含量逐渐下降下降趋势趋势内源性内源性HAHA分泌分泌 不足、关节滑液中不足、关节滑液中HAHA降低降低, ,代谢异常，失去了润代谢异常，失去了润滑、保护和缓冲应力的生物特性，滑、保护和缓冲应力的生物特性，OAOA内发病率上升内发病率上升为什么为什么OAOA要补充要补充HAHA治疗？治疗？OA,注射玻璃酸钠试试管用，管用，不痛了不痛了！关节软骨直接承受体重和运动冲击力容易导致软骨损伤，长关节软骨直接承受体重和运动冲击力容易导致软骨损伤，长期期HAHA缺乏可加重关节软骨退变，导致软骨不可逆病理改变缺乏可加重关节软骨退变，导致

4、软骨不可逆病理改变HAHA的治疗意义的治疗意义OA透明质酸合成滑液粘弹性屏障和保护作用关节软骨破坏酶和炎症因子 补充外源性透明质酸，可以打断补充外源性透明质酸，可以打断OAOA恶性循环恶性循环 恢复关节正常状态滑液的润滑、屏障和保护功能恢复关节正常状态滑液的润滑、屏障和保护功能治疗历史治疗历史2020世纪世纪6060年代年代BalazsBalazs EA EA首次提出粘弹性补充法治疗首次提出粘弹性补充法治疗OAOA7070年代美国生产了年代美国生产了HealonHealon为第一代为第一代HAHA制剂制剂8080年代中期以年代中期以ArtzArtz 和和HyalganHyalgan在日本意大利

5、上市在日本意大利上市9090年代新一代高分子交联年代新一代高分子交联HAHA制剂用于临床制剂用于临床HAHA作为治疗作为治疗OAOA具有不可替代的作用具有不可替代的作用抑制细胞产生软骨基质、金属蛋白酶抑制细胞产生软骨基质、金属蛋白酶抑制缓激肽和疼痛感受器激活物合成（抑制缓激肽和疼痛感受器激活物合成（PGEPGE）抑制吞噬细胞的游走和吞噬，减少自由基形成抑制吞噬细胞的游走和吞噬，减少自由基形成屏蔽降解酶、化学制剂和毒素侵害屏蔽降解酶、化学制剂和毒素侵害限制炎症介质扩散限制炎症介质扩散抑制前列腺素释放抑制前列腺素释放抑制缓激肽和抗蛋白酶活性抑制缓激肽和抗蛋白酶活性屏蔽痛觉受体器，缓解关节疼痛屏蔽痛

6、觉受体器，缓解关节疼痛改善关节功能和生活质量改善关节功能和生活质量改变改变OAOA病程延迟关节置换病程延迟关节置换0 0101020203030404050506060Motion painNight painRest painRestriction ofactivityOverall painHANSAIDsVAS scorep 0.007p 0.005p 0.002p 0.03p 0.05Adams et al. (1995), Osteoarth Cartil 3运动痛运动痛夜间痛夜间痛休息痛休息痛 活动受限活动受限整体痛整体痛注射注射HAHA与与NSAIDsNSAIDs的的止痛疗效止痛

7、疗效研究表明：注射研究表明：注射HAHA疼痛评分优于应用疼痛评分优于应用NSAIDSNSAIDS疗效优于疗效优于NSAIDsNSAIDs药物、注射糖皮质激素药物、注射糖皮质激素与其他药物相比与其他药物相比HAHA与激素比较：起效慢缓解症状持续时间较长与激素比较：起效慢缓解症状持续时间较长注射注射4 4周后有效，周后有效，8 8周到顶值，可持续周到顶值，可持续2424周周ESES峰值高于对乙酰氨基酚、峰值高于对乙酰氨基酚、NSAIDsNSAIDs、COX-2COX-2抑制剂抑制剂其效果与口服其效果与口服NSAIDsNSAIDs匹敌匹敌适合于其他镇痛剂、适合于其他镇痛剂、NSAIDsNSAIDs及

8、及COX-2COX-2阻断剂效阻断剂效果不佳或有果不佳或有禁忌禁忌征及有严重副作用的患者征及有严重副作用的患者关节腔内注射每周一次关节腔内注射每周一次, ,连续连续3-53-5周周注射后在关节腔存留注射后在关节腔存留7 71010天天HAHA注射后半衰期为注射后半衰期为1-31-3天天3-63-6个月后可重复一疗程个月后可重复一疗程分子量大维持时间相对较长分子量大维持时间相对较长抑制炎症反应，减轻疼痛抑制炎症反应，减轻疼痛提供关节软骨保护屏障提供关节软骨保护屏障提供自然修复的内环境提供自然修复的内环境润滑润滑、营养营养、保护保护、止痛止痛OAOA注射玻注射玻璃酸钠有效璃酸钠有效管用，管用，不痛

9、了不痛了！长期临床应用和循证医学证明：关节腔注射透明质酸治疗骨关节炎是长期临床应用和循证医学证明：关节腔注射透明质酸治疗骨关节炎是安全有效的方法安全有效的方法HAHA的安全性的安全性临床应用中注意事项临床应用中注意事项HAHA适合于适合于、期期OAOA、骨炎关节炎疗效相对不明显骨炎关节炎疗效相对不明显正常一期二期三期 禁忌征：急慢性、化脓性关节炎禁忌征：急慢性、化脓性关节炎, , 关节滑膜关节滑膜结核、出血性疾病、血友病结核、出血性疾病、血友病2.7%2.7%的患者注射局部有一过性、自限性反应性滑膜炎的患者注射局部有一过性、自限性反应性滑膜炎反应反应多发生在第多发生在第2-32-3次注射次注射

10、后后表现为局部疼痛、膝关节滑膜肿胀、渗出表现为局部疼痛、膝关节滑膜肿胀、渗出消炎止痛药物消炎止痛药物关节腔穿刺抽出积液关节腔穿刺抽出积液关节内注射罗哌卡因关节内注射罗哌卡因10ml10ml排除感染者可关节腔内少量注射激素排除感染者可关节腔内少量注射激素制动、减少活动，抬高患肢、冰敷制动、减少活动，抬高患肢、冰敷注射方法（一）患者体位：让患者处于仰卧位，并使膝关节竖立屈曲90度左右。进针点选择：触之股骨、髌骨和胫骨的位置，以这三块骨围成的三角间隙的中心点，也就是平常所说的膝眼处作为进针点，于髌骨下极下方, 经髌韧带的任何一侧(内侧或外侧) 紧贴髌骨下方向后进针, 穿刺抽吸关节液及注射药物。 24

11、髌下内侧入路（膝眼）注射方法注射方法（二）患者体位：让患者处于仰卧位，膝关节处于伸展位针点选择：在膝关节的外侧，确认股骨和髌骨，以两者之间的空隙为进针点，空隙较窄时，推压髌骨内侧使间隙扩大，以便易于注射。26髌外上方入路注射法膝关节解剖图操作步骤（一）l 认真用安尔碘消毒液，以进针部位为中心，从内向外消毒， 等待消毒液晾干后重新再消毒一遍 。直径15-20cm操作步骤（二）l髌下内侧入路注射法（膝眼法）髌下内侧入路注射法（膝眼法）：先用一次性注射器从前方约30-45度角度进针，约1-2cm左右的深度，有空落感即进入关节腔，回抽无血或有少量关节积液，则确认针头确实进入关节腔。如果有关节积液，则先

12、将关节积液抽尽。l髌外上方入路注射法：髌外上方入路注射法：先用一次性注射器，从进针点水平进针，刺入髌骨和股骨之间的关节腔内，有空落感即进入关节腔，回抽无血或有少量关节积液，则确认针头确实进入关节腔。如果有关节积液，则先将关节积液抽尽。操作步骤（三、四）l 抽尽关节积液后留置针头，换上装有佰备的注射器，无阻力，有空落感。l 贴上止血贴，并将膝关节屈伸数次，让佰备向整个关节腔内扩散，操作完毕。注意事项（1）严格无菌操作，以免引起关节腔感染。（2）任何只要能进入关节腔的部位即为穿刺进针部位，应避免神经、血管及重要结构损伤。（3）进针时应避开明显的皮肤感染和皮肤病损区域，以减少发生关节感染的危险。（4

13、）当抽取液体后，再稍稍将穿刺针进入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。但穿刺不宜过深，以免损伤软骨及关节内其他结构。慎勿试图将关节积液抽尽最后一滴。（5）推药前应确保针尖在关节腔的空腔内，推注时无阻力，不可把药注入软组织内。（6）注射后要轻轻活动关节使药液分布均匀，建议患者24小时内避免剧烈活动。肩关节腔注射方法肩关节解剖图髋关节腔注射方法（1）前侧入路：取仰卧位，双下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2 cm，触及股动脉搏动后，在外侧1 cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退针即可抽出关节液，或者在股动脉搏动点的外侧3 cm处，约在大转子的上缘水平，向后内倾斜约60进针，当有明显突破感时即进入关节腔。（2）外侧入路：取下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。（3）后侧入路：俯卧位，自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处垂直进针。髋关节解剖图髋关节解剖图髂前上棘入路法髂前上棘入路法的进针点选择：髂前上棘向内向下1cm；从进针点即髂前上棘向内向下1cm以 45度角度朝向髋关节股骨朝向髋关节股骨头表面头表面进针。由于髋关节腔比较深，所以需要使用7号长注号长注射针射针进行注射。注射用药玻璃酸钠玻璃酸钠+利多卡因？+激素？+抗生素？2013AAOS膝关节骨性关节炎指南推荐推荐理疗、按摩理疗、按摩应力支具应力支