幼儿园幼儿入园健康档案表

1、艿XXX幼儿园幼儿入园健康档案表羅幼儿家长:膄 您好!膃本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面 掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活 动中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健 康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实 填写此表。莀如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、 特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任何责任。

2、薄腿班级姓名莈幼袈聿家庭电话：芀性别民族薃儿羇出生年月日：年月日蒈父亲姓名：手机号码：袃基肆身分证号码：羄母亲姓名：手机号码：肇本袀莁其它联络人：_联系电话：蒆资肇籍贯：省市县膀家长是否与幼儿冋住一处，请在“”内打"：羃料肅薆是 否薅通讯地址：薁莄幼螂一、你现在的身体状况如何？请在“”内打2。健康 口重大疾病口重大伤害 特殊疾病肂儿肇二、你孩子膅疾病类另羆发生时间芃目前状况现在或曾有羈健下列病症 吗？莅口心脏病肾病糖尿病肃口癫痫脑炎高血压袈康罿口贫血白血病血友病螃史肁请在“”内打"蚆口精神疾病甲亢输血史仍治疗中年月日己痊愈螅口结核病胃溃疡哮喘病螄麻疹水痘口腮腺炎肝炎（甲、乙

3、、丙、丁、戊、己、庚）其它一请注明疾病名称 仍治疗中己痊愈手术史手术名称：药物或食物过敏史 过敏药物及食物名称: 其他过敏史残障者请注明部位及级别： 家长特殊告知事项及要求:二一五年九月家长签名:仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zweckeverwendet werden.Pour l ' e tude e

4、t la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxqe 员 ex.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, ForschungKoran merziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrn