如何做好科室质控

1、如何做好科室医疗质量控制XXX人民医院肾内科 XXX 0103040201医疗质量概念及特点02如何做好质量控制工作03质量控制管理工具04总结目录Part 1医疗质量概念及特点水平 质量？1234水平：能做什么质量：做好、做成什么医疗质量医疗质量=医疗效果医疗效果+医疗服医疗服务的优劣程度务的优劣程度易混淆的概念医疗服务的生产和消费过程乃至质量结果同时发生同时发生，出现质量问题难于纠正。质量结果形成的即时性质量结果形成的即时性质量控制的个体性质量控制的个体性 影响质量因素的复杂性影响质量因素的复杂性具体表现在诊疗服务是分解到每个医务人员的个体行为，在诊疗过程中其他人不能监视或干预质量形成的过

2、程，质量的过程控制主要靠自我控制。医疗质量受制于多因素、多环节。医疗质量的特点Part 2如何做好质量控制工作质前控制质前控制环节控制环节控制终末控制终末控制遵循医疗质量形成的规律，对影响医疗质量的各环节进行有效合理地控制。医疗质量的控制结构及时将标准贯彻落实到工作及时将标准贯彻落实到工作中，让各级、各类人员熟知中，让各级、各类人员熟知质量标准、掌握质量标准。质量标准、掌握质量标准。任何质量管理都离不开质量标任何质量管理都离不开质量标准，它是质量控制应遵循的规准，它是质量控制应遵循的规范和指南。范和指南。对新人员进行岗前培训，使其掌握对新人员进行岗前培训，使其掌握各种质量标准、掌握各项工作流程

3、、各种质量标准、掌握各项工作流程、工作制度、行业法律、法规。工作制度、行业法律、法规。只有了解了、知晓了、掌握了，才只有了解了、知晓了、掌握了，才能知道如何去做。能知道如何去做。训练有素且有良好的质控意识（靠教育和培训）。质前控制培训：培训：质控工作质控工作最基础最基础、最有效最有效的措施的措施做到每月一检查、检查有记录、结果有反馈。做到每月一检查、检查有记录、结果有反馈。AB做到发现问题及时反馈、及时整改、缺陷跟踪。做到发现问题及时反馈、及时整改、缺陷跟踪。环节控制12以检查归档病案和工以检查归档病案和工作记录为主线，各种作记录为主线，各种文字资料是整个医疗文字资料是整个医疗活动和医院各项工

4、作活动和医院各项工作的运行轨迹的运行轨迹。每月每月科室业务指标、治疗质量指标、抗菌科室业务指标、治疗质量指标、抗菌药物管理、院感管理和患者安全等药物管理、院感管理和患者安全等进行检进行检查分析，并做出统计。对存在的问题进行查分析，并做出统计。对存在的问题进行追溯和跟踪。同时将院级反馈，纳入下月追溯和跟踪。同时将院级反馈，纳入下月质控重点，通过全程质量控制，实现全面质控重点，通过全程质量控制，实现全面质量的持续改进。质量的持续改进。终末控制18项医疗核心项医疗核心制度的落实制度的落实医疗安全管理医疗安全管理诊疗操作常规诊疗操作常规及规范程序及规范程序临床路径与单病种临床路径与单病种病历质量、治病

5、历质量、治疗质量疗质量医疗指标医疗指标合理用药（抗菌药物、合理用药（抗菌药物、辅助药物、特殊药物、辅助药物、特殊药物、自费药物等）自费药物等）院感、护理院感、护理质控内容及重点质控护士质控医师副组长组长科室其他成员视科室具体情况确定。(住院总，院感医生）有经验的护士担任有经验的医师担任科室副主任或护士长担任科室主任担任科室质控小组的组成4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织落实。提出整改措施并组织落实。3、制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实方案。、制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实方案。2、制

6、定本科室年度质控计划及质控指标、组织开展科室医疗质、制定本科室年度质控计划及质控指标、组织开展科室医疗质量管理与控制工作。量管理与控制工作。5、对本科室医务人员进行相关培训（法律、法规、规章制度、技、对本科室医务人员进行相关培训（法律、法规、规章制度、技术规范、诊疗常规及指南等等术规范、诊疗常规及指南等等）。1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室的医疗质量管理制度。科室的医疗质量管理制度。科室质控小组的主要职责1、按照医院质量控制计划，负责、按照医院质量控制计划，负责好本科室的质量控制。好本科室的质量控制。

7、2、开展科室质量教育，不断提高、开展科室质量教育，不断提高科室人员的质量、安全意识，在科科室人员的质量、安全意识，在科室推行全面质量管理。室推行全面质量管理。3、负责科室质量的检查、分析、评价。、负责科室质量的检查、分析、评价。4、负责检查落实科室质量控制管理执行情、负责检查落实科室质量控制管理执行情况，针对存在的问题和缺陷研究改进对策，况，针对存在的问题和缺陷研究改进对策，并对整改效果做出评价。并对整改效果做出评价。5、每月召开质控会，认真做好、每月召开质控会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，督促落实。制定整改措施，督促落实。6、定期组织学习、交

8、流、培训。、定期组织学习、交流、培训。科室质控医生的主要职责Part 3质量控制管理工具Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始PDCA循环要求要求：写你要做的。写你要做的。概念：概念：计划，确定方针和目标，活动计划。计划，确定方针和目标，活动计划。相关材料相关材料：法律法规、卫生部门规章、行政主管法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）或部门文件、医院文件（规章制度及流程）或科室根据医院整体规划或质量指标制定的计科

9、室根据医院整体规划或质量指标制定的计划。划。PPlan 要求要求：做你所写的。做你所写的。概念：概念：执行，实地去做，实现计划内容。执行，实地去做，实现计划内容。相关材料相关材料：执行法律法规、卫生部门规章、行执行法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）的依据材料，落实科室计划或整改流程）的依据材料，落实科室计划或整改措施的痕迹材料。措施的痕迹材料。DDo 要求要求：看你所做的。看你所做的。概念：概念：行动，对总结结果进行处理，未解决行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一的进入下一个循环。个循环。相关材料相关材料：检查，总结

10、执行结果，注重效果，检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。找出问题。CCheck 要求要求：指导你下一步该怎么做。指导你下一步该怎么做。概念：概念：行动，对总结结果进行处理，未解决行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一的进入下一个循环。个循环。相关材料相关材料：总结、指标分析、改进措施等（通总结、指标分析、改进措施等（通过总结、指标分析进行结果评价的材料，过总结、指标分析进行结果评价的材料，未达到的工作写出改进措施）。未达到的工作写出改进措施）。AAction PDCA循环 程 序 项目资 料 P 计划与标准法律法规、部门规章、医院的规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室计划、职责 D培训、实施培训记录：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等） 医务人员执行、实施并记录（工作痕迹记录） C检查 相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录 A 总结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进 相关职能科室：整改措施（奖