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附件1 职业健康检查机构工作情况自查表一、基本情况名称（盖章） 机构性质：公立医院 民营医院 疾控机构 地址 邮政编码 法定代表人（主要负责人） 联系人 联系电话 职业健康检查机构批准证书号 有效期 年 月 日至 年 月 日批准项目：接触粉尘类 化学因素类 物理因素类 生物因素类 放射性因素类 其他类 2、 人员 2013年从事职业健康检查工作的医疗卫生技术人员 人2014年从事职业健康检查工作的医疗卫生技术人员 人2015年从事职业健康检查工作的医疗卫生技术人员 人三、职业健康检查工作量1、职业健康检查工作量（放射除外）年度体检单位数体检人数职业禁忌人数疑似职业病人数2013年2014年2015年2、 放射工作人员职业健康检查工作量年度体检单位数体检人数职业禁忌人数疑似职业病人数2013年2014年2015年附件2 职业病诊断机构工作情况自查表 一、基本情况名称（盖章） 地址 邮政编码 法定代表人（主要负责人） 联系人 联系电话 职业病诊断机构批准证书号 有效期 年 月 日至 年 月 日批准项目 二、人员 2013年从事职业病诊断的医师 人2014年从事职业病诊断的医师 人2015年从事职业病诊断的医师 人三、职业病诊断工作量1、职业病诊断工作量（放射除外）年度接诊人数诊断病例数报告数家数人数2013年2014年2015年3、 放射工作人员职业病诊断工作量年度

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