手术治疗原发性骶骨肿瘤5例

1、手术治疗原发性紙骨肿瘤5例作者：蔡有权，张鹏程，张翔，宋威，韩文杰【关键词】肿瘤外科手术切除肿瘤是目前治疗多数原发性紙骨肿瘤的首选方案，紙骨肿瘤由 于其解剖部位特殊，当发现时肿瘤已很大并且与周围粘连，其血液循环又相当丰 富，从而导致术中失血、术后死亡及其他各种并发症的发生率较高，给彻底根治 带来一定困难。1998 2005年采用腹部+紙尾部联合入路，双骼内动脉结扎、舐 中动脉缝扎手术切除原发性紙骨肿瘤5例，取得满意结果。报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料 本组共5例，男4例，女1例，年龄41-65岁；病程312 年；肿瘤位于s3以上者1例，s3以下者4例；肿瘤类型：骨巨细胞瘤1例，脊 索

2、瘤4例。1.2临床表现早期症状轻微，本组5例均有过腰紙部酸痛，被按一般疼痛处 理，未引起注意。疼痛加重到出现大小便异常（2例）、会阴部感觉障碍（3例） 才引起重视。5例就诊时肛门指诊均能触到紙前肿块，与紙骨之间无移动，有1 例向后膨隆可于紙后扪及质硬肿块。1. 3影像学检查5例全部行腰紙椎x线平片及ct检查。1例有多房泡沫状 阴影，且位于s3平面以上后经病理证实为骨巨细胞瘤。4例表现为轻微溶骨性破 坏，溶骨区内出现磨砂玻璃样阴影或有残余骨质及不成形钙化点存在，后经病理 证实为脊索瘤。1. 4手术方法1. 4. 1术前准备术前3天进无渣流质饮食，术前2天服肠道消毒剂，术前1 天服缓泻剂，术前3h

3、清洁灌肠，备血2000ml左右。1.4.2麻醉先用硬膜外阻滞，进行腹部手术。腹部手术结束，改俯卧位时，加 气管插管全麻。1.4.3腹部手术下腹倒八字切口，暴露后腹壁及盆腔，结扎双侧骼内动脉, 缝扎紙中血管。沿肿瘤包膜仔细分离盆腔器官和血管，使肿瘤前壁尽量完全显露 并游离，填塞干纱布垫止血并使肿瘤与盆内重要组织分开，关腹。 1.4.4紙 部手术俯卧位，横弧形切口。剥离紙脊肌，将双侧臀大肌的起始部切断，并向两 侧在肿瘤包膜外进行分离，分离中逐层切断附着于紙尾骨的肌肉和韧带，暴露肿瘤 后壁，与腹部切口填塞的纱布会师。切断尾骨，由一助手将手指插入肛门内作标志, 仔细分离肿瘤前壁。在紙骼关节下缘，凿断紙

4、骨，一边剥离，一边将瘤体逐渐外 移，取出肿瘤并彻底止血后再清除残留肿瘤组织及高位紙骨肿瘤。保护好双侧s2 神经，反复冲洗伤口，置橡皮管引流，缝合切口。2结果本组无一例死亡。术后并发症仅1例切口皮缘坏死，经换药治愈，其余病例 均一期愈合。5例患者均得以随访，随访840个月。所有患者术后症状明显缓 解或消失，双下肢运动、感觉无障碍，大小便正常，基本恢复一般家务劳动。3讨论3.1紙骨肿瘤不易早期诊断多被误诊为慢性腰腿痛、坐骨神经痛、腰椎间盘 突出症、膀胱炎、直肠炎、便秘、痔疮、前列腺炎以及马尾综合征等。绝大多数 要到了出现马尾神经症状才引起重视，手术时瘤体已较大，患者不得不承受巨大的 手术创伤。因此

5、，强调医者要有高度的责任心，给予患者耐心细致的查体，对长期 有上述症状的患者，应常规做直肠指诊，以便较早地发现紙前肿块及肛门括约肌 松弛等体征，以减少漏诊或误诊。对可疑病例做紙部ct,进一步明确诊断。3.2紙骨肿瘤的手术切除，因解剖复杂，手术困难且有一定危险性以往文献 报道失败的原因，多因肿瘤体过大，剥离困难或大出血引起1。这与术者对紙 骨肿瘤的特殊性缺乏足够的认识，采用单一腹部或紙部切口不无关系。仅从前方 入路做紙前包块摘除，如有粘连手术很难进行，尤其盆腔下部部位深，一旦发生 大出血，止血困难。笔者体会，前后联合切口使手术变得较易成功。腹部切口以 结扎双侧骼内动脉为主，而肿瘤的剥离和取出以紙

6、部为主。3.3血管丰富的紙骨肿瘤手术的确是一个重大的挑战多数学者认为，缺乏足 够经验的医务人员切勿贸然施行计划性不强的紙骨肿瘤手术，造成不可挽回的后 果。适当的转诊意识应被视为具有良好医德的体现，并建议到设有骨肿瘤专科的 大型医院进行治疗2。笔者体会到紙骨肿瘤患者大部分家庭经济状况不好，本 组有2例即由于经济困难未得到尽早治疗，某些患者可能会因此失去治疗的机会。 以笔者的成功经验，一些基层医疗单位不必把紙骨肿瘤视为禁区。下面几个方面 是笔者手术成功的要点：（1）完善的术前准备。包括患者、手术医师、麻醉、护 理、血库等各方面的准备。（2）合理的麻醉，必要时控制性低血压，全面的麻醉 监测，麻醉前建

7、立2条以上粗大静脉通路。（3）术者清晰的解剖知识和娴熟的手术 技巧。术者对腹盆部解剖结构应有清晰思维，术前要充分了解肿瘤的大小、部位 及其与邻近软组织和脏器的关系，术中才能做到临危不乱，决不能抱有任何侥幸 心理。（4）双侧骼内动脉结扎，紙中动脉缝扎，必要时临时阻断腹主动脉以减少 出血。（5）彻底止血，并在切口内放置两个负压引流管，引流管放置时间偏长一 点。本组1例引流管放置21天最后伤口愈合好。（6）多学科良好地协作。除了手 术团体、麻醉、护士良好的合作之外，与腹部外科、神经外科、妇产科等兄弟科 室的合作有时也是必要的。【参考文献】1陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等实用骨科学北京：人民军医出版社， 1991, 1552.2 george