建筑施工企业安全生产许可证申请表（模板）_第1页
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文档简介

1、建毗剑姓肾许可证申簸企业名称:填报日期:申请类别：首次申请月 日延期申请填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全 生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机 打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证 机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有 效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐 项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无，四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用a4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用a4 型纸单独装订成册；企业在申请时，需要

2、交验附件材料中涉 及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统（）下载后用a4型纸打印。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明,本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内 容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生 产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人 愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：（签名）（企业公章）年 月 日一、企业基本情况企业名称注册地址邮编营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话电子邮箱职工年平均人数资质类

3、别及等级主项资质（已办理资质的填 写）增项资质资质证书编号二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、项目负责人简况序 号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话安全生产考核 合格发证单位发证时间证书编号证书有效期专职安全生产管理人员序 号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序 号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期地级市建设行政主管 部门、有关专业部门、 省建总公司或中央取 晋企业审查意见负责人签字:（公章）年 月 日省建设行政主管部门负责人签字：（公章）审批意见年 月0安全生产许可证正

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