密切接触者筛查与处理20151112

1、密切接触者筛查密切接触者筛查与处理与处理一、疫情监测一、疫情监测二、现场流行病学调查二、现场流行病学调查三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理v结核菌素试验结核菌素试验v结核感染者预防性治疗结核感染者预防性治疗v复学管理复学管理23一、疫情监测一、疫情监测v监测对象监测对象学生患者、活动性肺结核患者（涂阴、涂阳）v各部门主要职责各部门主要职责疾控部门：负责日常网络疫情监测；定点医院：发现学生患者及时上报，并关注后续检查及治疗情况；学校：开展因病缺课监测，发现肺结核患者及时上报疾控部门，并配合后续筛查及处置。4二、现场流行病学调查二、现场流行病学调查（一）调查前的准备（一）调查前的准备

2、 、核实疫情 疾控部门要与定点医院核实诊断、与学校核实患者信息，包括：是否已在定点医院确诊、是否住院、痰检结果、X线检查结果、发病时间等。 、物资准备 准备好现场调查所需的记录本、现场调查表（现场基本情况调查表、患者个案调查表和密切接触者调查表）、消杀药品和器械、个人防护用品、宣传材料等。5（一）调查前的准备（一）调查前的准备3、卫生宣教 现场调查前，县（区）级疾病预防控制中心（结核病防治机构）与学校要密切配合，共同做好事件发生所在学校的卫生宣传工作。二、现场流行病学调查二、现场流行病学调查6（二）现场流行病学调查（二）现场流行病学调查v 现场基本情况调查v 事件发生情况调查v 确诊患者的个案

3、流调v 密切接触者调查v 传染源的调查二、现场流行病学调查二、现场流行病学调查78（三）环境感染控制（三）环境感染控制对发现结核病患者的教室、宿舍等在患者隔离治疗后，建议采用以下控制措施： （）自然通风或机械通风方式，每日通风时间不小于分钟； （）紫外线照射消毒。在医疗卫生机构感染控制人员的指导下，对通风不良的教室、宿舍等可采取紫外线照射消毒； （）也可选用.过氧乙酸溶液熏蒸或过氧化氢复方空气消毒剂进行消毒处理，可采用熏蒸或超低容量喷雾的方法进行处理，原则上不建议每日使用化学消毒剂进行空气消毒； （）对地面、教室桌椅及其他用品进行消毒。9二、现场流行病学调查二、现场流行病学调查三、密切接触者筛

4、查与处理三、密切接触者筛查与处理（一）密切接触者筛查（一）密切接触者筛查 1、筛查范围 1例患者同班、同宿舍 筛查发现1例同楼层教室、宿舍 筛查发现1以上整栋教学楼、宿舍楼乃 至全校 同时，也要对与肺结核患者密切接触的家庭成员进行筛查。10（一）密切接触者筛查（一）密切接触者筛查2、筛查方法v症状调查v结核菌素试验vX线：15岁及以下PPD15mm或有水疱、以及有肺结核可疑症状；15岁以上均进行线胸片检查v实验室检查： PPD15mm或有水疱、有可疑症状、胸片异常，收集3份痰标本进行涂片，有条件应做培养，培养阳性进行菌种鉴定和药物敏感性试验。三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理11

5、v我国结核菌素试剂目前的品种 1.结核分枝杆菌纯蛋白衍生物（TB-PPD） 规格：20IU/ml,注射剂量：0.1ml(2IU)/人次 50IU/ml,注射剂量：0.1ml(5IU)/人次 2.卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD） 规格：50IU/ml,注射剂量：0.1ml(5IU)/人次结核菌素试验三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验12vTB-PPD由于是从人型结核分枝杆菌中提取，故用于人群结核病流行病学调查、结核病密用于人群结核病流行病学调查、结核病密切接触者筛查和结核病患者的辅助诊断等更切接触者筛查和结核病患者的辅助诊断等更有价值。有价值。vBCG-

6、PPD由于是从卡介菌培养滤液中提取，用于卡介苗接种后的效果评价有更好的效果。三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验13卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD）说明书【药品名称】：卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD）【适应症】本品供结核病的临床诊断、卡介苗接种对象的选择及卡介苗接种后机体免疫反应监测用。【规格】：每瓶1ml.。每1次人用剂量为含0.1ml，含5IU BCG-PPD【用法与用量】：吸取本品0.1ml (5IU)，采用孟都氏法注射于前臂掌侧皮内【结果判定】：于注射后72小时检查注射部位反应。测量应以硬结的横径及纵径的mm数记录之。反应平均值直

7、径应不低于5mm为阳性反应。凡有水泡、坏死、淋巴管炎者均属强阳性反应，应详细注明。【禁忌】：患急性传染病（如麻疹，百日咳，流行性感冒、肺炎等）、急性眼结合膜炎、急性中耳炎、广泛皮肤病患者及过敏体质暂不宜使用。【不良反应】：一般无不良反应。曾患过重结核病者或过敏体质者，局部可出现水泡、浸润或溃疡，有点出现不同程度的发热，一般能自行消退或自愈。偶有严重者可作局部消炎或退热处理。【注意事项】：（1）注射器及针头应当专用，不可作其他注射之用。（2）安瓿有裂纹、制品内有异物者不可使用（3）安瓿开启后在半小时内使用【贮藏】28C避光保存及运输14结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）说明书【药品名称】：结核

8、菌素纯蛋白衍生物成份：本品为每1ml含1g结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）的稀释制剂(即每1ml含50IU)，经与国家标准品标化，达到完全一致。性状：本品为无色澄明液体，含苯酚防腐剂，不得含有不溶物或异物。接种对象：-婴儿、儿童及成人。作用与用途：用于结核病的临床诊断、卡介苗接种对象的选择及卡介苗接种后机体免疫反应的监测。规格：每人用剂量为0.1ml，含5IU TB-PPD。每支1ml。用法用量：吸取本品0.1ml（5IU），采取孟都氏法注射于前臂掌侧皮内。 【结果判定】 于注射后4872小时检查注射部位反应。测量应以硬结的横径及纵径的mm数记录之。反应平均直径应不低于5mm为阳性反应。凡

9、有水泡、坏死、淋巴管炎者均属强阳性反应，应详细注明。不良反应：一般无不良反应。曾患过重结核病者或过敏体质者，局部可出现水泡、浸润或溃疡，有的出现不同程度的发热，一般能自行消退或自愈。偶有严重者可作局部消炎或退热处理。禁忌：患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结合膜炎、急性中耳炎、广泛皮肤病者及过敏体质者暂不宜使用。注意事项（1）注射器及针头应当专用，不可作其他注射之用。 （2）安瓿有裂纹、制品内有异物者不可使用。 （3）安瓿开启后在半小时内使用。贮藏：于28避光保存和运输。包装：安瓿。5支/盒。有效期：自生产之日起，有效期为12个月。15、皮肤试验方法v1、皮上法 （1）

10、乳剂法（Moro法） （2）纸片法（Vollmor法）v2、刺皮法 （1）皮上划痕法（Pirquet法） （2）多孔刺皮法（Heaf法） （3）尖齿刺皮法（Tine test法）v3、皮内注射法（Mantoux法）结核菌素试验常用皮试方法三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验16、皮内注射的操作流程 1、操作前准备：（1）物品准备物品准备：专用注射器、 75消毒酒精及消毒棉签、结核菌素试剂、结核菌素测试记录表、测量卡尺、应急处理器材及药物等；（2）操作者准备操作者准备：核对药品、洗手并戴上手套、室内注射、确认受试者信息并解释此次皮试目的、告知注射后的注意事项及

11、看结果时间、严格执行无菌操作；三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验172、部位选择：部位选择：在前臂掌侧中下1/3交界处正中部位，避开瘢痕、血管等；三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验、皮内注射的操作流程183 3、具体操作：、具体操作：用75%的酒精局部消毒；用专业注射器抽取0.1mlPPD，持针、排气，注射器针孔斜面向上针孔斜面向上；托住被试验者的前臂并绷紧皮肤；将针尖平放在绷紧的皮肤上，稍向下压，呈5-10度角进针，不见针孔即可，放平注射器；一手固定针头，一手推药，将0.1ml PPD缓慢注入皮内，将针稍捻转后退出，

12、拔针后勿按压拔针后勿按压。剂量准确时，局部可出现直径6-8mm大小的橘皮样皮丘。三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验、皮内注射的操作流程19、注意事项：v试验后，在原地休息片刻无不适再离开，特别是过敏体质者要注意有无过敏反应；v若皮试处出血，棉签轻轻按压；v等待结果期间，注射部位避免阳光暴晒，不能用手抓、擦，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等，以免影响结果判断；v结核菌素试剂应于28 避光保存及运输，安瓿开启后在1小时内使用。三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验20、结果观察及记录 观察时间：观察时间

13、： 一般于注射后8-12小时局部开始出现红肿，48-72小时反应达高峰，试验局部出现硬结。因此，以注射以注射后后7272小时观察结果最佳小时观察结果最佳。 硬结的测量：硬结的测量： 测量时首先找到注射针眼，然后从红晕周边向中介轻轻触摸，找到硬结边缘，确定横径和纵径测量点，并用透明的毫米尺测量。如果硬结边缘不清楚，需要用笔先做标记，再测量。 三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验21硬结示意图 平均直径平均直径=横径横径+纵径纵径/2三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验22、结果观察及记录v结果记录：结果记录： 记录横径和纵径

14、，以毫米数表示。局部有水泡、坏死、溃疡等记录在毫米数后方，如“1616* *18mm,18mm,水泡水泡”，不应记录为+、-号。v硬结反应：硬结反应： 以硬结平均直径表示（横径+纵径/2）。如上例，PPD反应大小为（16+18）/2=17mm。注：不以红晕大小作为判断标准。因为硬结为特异性变态反注：不以红晕大小作为判断标准。因为硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。应，而红晕为非特异性反应。三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验23、结果判断前臂局部红肿硬块平均直径前臂局部红肿硬块平均直径反反 应应符符 号号5mm阴性59mm一般阳性1019mm中度阳性

15、20mm强阳性局部发生水泡或坏死强阳性 三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验24、结果判断结核感染PPD阳性标准 v1、在没有干扰因素的情况下阳性定为5mm，在环境分枝杆菌感染和接种BCG地区，以10mm作为阳性标准v2、用于辅助诊断和预防性化疗目的，对正常人群15mm和水泡和水泡反应者作为分界点能达到敏感性和特异性的较好平衡v3、HIV阳性或激素治疗超过一个月者应5mm为阳性三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验25、结核菌素试验结果的意义1.1.阴性的意义阴性的意义（1）未受结核菌感染，非结核病人；（2）已受结核菌感染但

16、处于结核感染早期（已受结核菌感染但处于结核感染早期（3 388周）；周）；（3）老年人；（4）营养不良、HIV感染、尿毒症、恶性肿瘤接受放、化疗者等免疫功能低下者（免疫系统受干扰）；（5）使用肾上腺皮质激素的患者；（6）有发高热的急性传染病（麻疹、猩红热、水痘）或重症结核病（粟粒型肺结核、结核性脑膜炎）患者；（7）技术误差注射剂量不足或结核菌素失效。三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验262.2.阳性的意义：阳性的意义：（1）接种卡介苗后；（2）结核病病人；（3）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；（4）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者（5岁以下

17、），并伴有发烧等不适，阳性反应多表示体内有活动性结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；（5）强阳性反应者，表示体内可能有活动性结核病；强阳性反应者，表示体内可能有活动性结核病；结合临床（6）由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。 (7) 技术误差及其他原因引起的假阳性反应三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验、结素试验结果的意义27、结核菌素试验的禁忌症v患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结合膜炎、急性中耳炎；v有多种药物过敏反应史、癔症史者；v受试者患有全身性皮肤

18、病；v临床医生判定暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其他情况。三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验28、不良反应及其处理1、全身不良反应及处理：、全身不良反应及处理：v晕厥或晕针：晕厥或晕针：主要发生在学龄儿童，一般在注射后6-10分钟出现，多与精神紧张、恐惧有关，可嘱其平卧、保温，待稍好转时可喝些开水或糖水。v过敏性反应：过敏性反应：可出现全身皮肤瘙痒，部分患者可出现皮疹，极少数患者出现过敏性休克反应。过敏性休克需按照过敏性休克程序及时处理，必要时皮下注射0.1肾上腺素0.51.0ml； v发热：发热：首先要与其他引起发热的疾病鉴别；轻度发热无需特殊处理，可休

19、息，中毒和重度发热者，要进行对症治疗，并做好观察，直到发热改善。三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验29v2 2、局部反应：、局部反应：水泡水泡: :水泡较小时保持局部清洁、干燥，避免抓挠，如较大，可用一次性灭菌注射器将液体抽出，保持清洁，用消毒纱布包扎，以免感染；溃疡或坏死溃疡或坏死: :保持局部清洁，涂擦外用地塞米松，无菌纱布包扎；淋巴管炎淋巴管炎: :患肢限制活动，早期可采取热敷，缓解症状。三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理结核菌素试验结核菌素试验、不良反应及其处理30（二）筛查后处理（二）筛查后处理1、可疑肺结核患者定点医疗机构2、PP

20、DPPD15mm15mm或有水疱，胸片正常或有水疱，胸片正常；HIV 、服用免疫抑制剂超过1个月PPD5mm，知情同意后预防知情同意后预防性服药性服药3、PPD1个月v用药方案：1、H：10-15mg/Kg/天，每日不超过300mg，6个月2、H、R: H:10-15mg/Kg/天,每日不超过300mg;R:10-20mg/Kg/天,每日不超过600mg,3个月3、H、L: H:10-15mg/Kg/天,每日不超过300mg;L:450-600mg/次,每次不超过600mg,每周2次，3个月不不良反应较少，疗程短良反应较少，疗程短三、密切接触者筛查与处理三、密切接触者筛查与处理预防性治疗预防性治疗32预防性服药的注意事项预防性服药的注意事项1、知情同意、自愿2、必须排除活动性肺结核3、无