大肠癌术前肠道准备国内现状 - 汕头大学医学院临床技能实 …

1、大肠癌术前肠道准备国内现状保定市第三医院暨肿瘤医院外科刘为民 关键词 大肠癌 肠道准备 细菌 灌肠 泻剂摘要: 目的 总结近年我国大癌术前肠道准备的方法。方法 复习国内近年大肠癌术前肠道准备的各种方法、并发症及其预防和处理原则。结果 大肠癌术前肠道准备可分为清洁肠道和抗生素的使用两方面，清洁肠道的方法有顺行、逆行及其它各种方法，各种方法均有其优点和不足。结论 我们应根据不同病人的具体情况，选择适合于每一位病人的个体化方案。The state of bowel preparation before large intestine cancer Liuweimin Common surgery d

2、epartment, The No3 Hospital /tumor hospital, BaoDing city, HeBei province. i n China（071000）Key words large intestine cancer preparation of bowel antibiotics bacteria enema saltsAbstract Objective To summarize the methods of bowel preparation before large intestine operation recently in China . Meth

3、ods review the articles on all kinds of methods、 complications and the principles of prevention 、treatment. Results The preparation of bowel before large intestine can be divided into cleaning the bowel and using antibiotics. The former includes direct、 indirect and other methods.Every one all exist

4、s its advantages and its shortcomings. Conclusion we should choice individual method based on individual patient. 传统观念认为，富含细菌的大肠内容物的污染是大肠癌术后感染的重要原因，而合理良好的肠道准备对术后感染有决定性预防作用。强调术中结肠内空虚、清洁、塌陷、无菌为其理想状态，且在肠道准备过程中不应影响机体的内稳态，不增加肿瘤转移的机会。为此，很多外科学家设计了不同的清洁肠道的方法，在诸多方法使用的过程中，不同的作者报道了不同的结果和并发症，产生了许多不同的认识，作者现就国内文献

5、报道并结合本人体会综述如下。1、肠道内容物的清洁肠道准备可分为清除肠道内含有细菌的食物残渣和肠道内抗生素的使用两个方面。有研究表明单纯使用抗生素而不清洁大肠内食物残渣，对结肠内细菌数量影响甚微。因此机械性清除肠内容物显得十分重要。1.1 逆行肠道清洁法，亦称传统肠道准备法具体方法为：术前3-5天进半流食，2-3天进流食，术前三天开始进缓泻剂，如50%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml等，每晚洗肠一次，术前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样。这种方法使用的历史较长，效果确切，曾被大多数外科医生所接受，且目前在基层医院使用依然十分广泛。但这种方法由于如下缺点使人们对其合理性产生了怀疑：（1）长期服用泻剂

6、和反复灌肠可导致脱水，电解质失衡和营养不良，使病人体质消耗，降低了病人对手术的耐受力。我科即有两例病人，因反复灌肠造成脱水状态被迫延期手术。（2）存在肠道梗阻的病人尽管反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度。（3）由于高压逆流灌肠，反复刺激肿瘤增加其转移机会。（4）逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近口端，随着肠内容物的下排，肿瘤细胞可种植于已存在或吻合口的创面而增加局部复发的可能性。基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，有逐渐被顺行法取代的趋势。1.2 顺行肠道清洁法1.2.1 口服甘露醇法甘露醇系肠道不吸收的渗透性泄剂，其原理主要是由于其高渗特性抑制了肠道分泌的大量水分的再吸收，使其容

7、量骤增，肠腔扩张刺激肠蠕动增快而加速排空。我院目前使用的方法为：术前两天开始进流食，番泄叶10克代茶饮。或蓖麻油30ml口服，术前一天上午10时给予20%甘露醇250ml+10%葡萄糖500ml+0.2%甲硝唑250ml于一小时内服完，并适当增加饮水量，约在下午4时停止腹泻，适当补液维持内稳态，术中观察大多数效果满意。由于该法简便易行、无痛苦，且甘露醇味甘，病人易于接受，因此使用日趋广泛。但同时也暴露出如下一些问题：（1）对于肿瘤较大环形肿块突入肠腔者，特别是左半结肠肿瘤者，可因服用甘露醇后肠内液量剧增而导致完全性肠梗阻。作者曾遇一例多发性家族性结肠系肉病癌变患者，因服用甘露醇后致完全性大肠梗

8、阻被迫急诊手术。（2）肠道准备效果不佳，如完全无效或术中因甘露醇大量产气致肠胀气影响手术操作。（3）使用甘露醇后肠腔内产生大量大肠杆菌有增加感染之虞。（4）甘露醇可使肠道内产生大量沼气，术中使用电刀可引起爆炸。因此在使用甘露醇时应注意以下几点：（1）观察排出大便应为清水样，其效果方为理想。（2）有肠道不全梗阻者避免使用该法。（3）腹腔操作不应使用电刀、电凝。（4）酌情使用肠动力药，如：西沙比利10mg术前下午口服，可加速肠排空，这样在一定程度上可避免上述不足。1.2.2 全肠道灌洗法生理学研究发现，胃肠内灌注液体量超过一定流速时可使肠内容物排空加速，而不是肠腔扩张增加容积承受负荷量。在此理论指

9、导下，Hewitt于1973年在Lecent上撰文介绍了全胃肠道灌洗清洁肠道的方法。由于最初使用平衡电解质溶液，其内容大量吸收可导致负荷超载，故八十年代后期改用不吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生。具体方法为：术前不必限制饮食，手术前一日下午开始灌洗，灌洗前禁食数小时，先肌注灭滴灵20mg和安定20mg，然后插入胃管，病人坐于带便桶的靠椅上，灌洗液加温至37C左右，然后以50-70ml/分钟的速度经胃管注入，每小时3000-4000ml，灌洗半小时后病人开始排便，90分钟后可排出不含粪渣的清亮液体，继续灌注一小时，总量达6000-12000ml。经此法行肠道准备的病人，术中可

10、见肠道空虚、清洁，但因其存在水钠储留的副作用，故有心肾疾病者应慎用。另外机械性肠梗阻者亦不可选用该法。1.2.3 术中肠道灌洗法部分直肠癌患者因肠梗阻或肠穿孔为其首发症状，医者没有足够的时间行清洁肠道的系统准备，而被迫急诊剖腹探查。以往处理该类病人往往先行梗阻近端造瘘，待病情稳定后经系统肠道准备二次手术切除肿瘤，同时恢复肠道的连续性。然而在短期内经两次手术打击，部分晚期肿瘤病人不能耐受而增加了手术死亡率，或二次手术腹内粘连增加了手术难度，同时肿瘤继续增长有使其切除率降低之虞，故这种方法的使用在逐渐减少。近年来，由于外科基础理论研究的不断深入和高效抗生素的广泛使用，术中清洁肠道，一期切除肿瘤并恢

11、复肠道连续性的方法得以广泛使用和不断推广。其具体方法为：先游离肿瘤和结肠，在肿瘤远端切断结肠，向近端置入螺纹管并连接到一个大塑料袋上，然后经回肠末端或阑尾残端插入F14 Foley尿管，使气囊充气后顺肠蠕动方向罐注37°C林格氏液，当塑料袋中排出为无色液体时停止灌注，最后注入的1000ml液体中可加入1克卡那霉素或庆大霉素16万单位，同时由肛门插入导管清洗梗阻远端，此后，可按常规行包括肿瘤的肠切除吻合术。近年我们使用该法十余例效果满意，未出现任何并发症。但如果患者病情危重或营养状况极差亦可考虑一期切除肿瘤近端结肠造瘘，待病情稳定或营养状态改善后再次手术恢复肠道连续性，以策安全。2、关

12、于清洁肠道新观念的探讨2.1 由于目前肠道准备方法存在诸多难以完全克服的缺点，且在近年急诊一期手术处理左半结肠梗阻经验的启示下，部分有经验的外科医师，对肠道清洁的方法和必要性提出了质疑。国内斯诚等报道了应用不产食物残渣的能全素口服与其他方法作了比较，认为此法不但可达到良好的肠道清洁效果，同时可维持水电平衡和改善营养状态，而且适于存在不全肠梗阻的患者，该组病例未见任何并发症。但因其病例数较少，尚需大样本、多项目观察以求得更确切的证据。2.2 2000年在沈阳举行的第十届全国中医药肛肠学术会上张作兴报道了876例不做肠道准备而行大肠手术的效果，观察各项指标未见任何由此引起的并发症。我科曾在直肠癌麦

13、氏手术前使用不清洁肠道，只进三天流食的肠道准备法8例，术中发现肠内只有少量半成形便，只要术中注意保护措施，不会因此导致腹腔感染。相反，洗肠或口服甘露醇后的部分患者肠腔残存液态内容，反不及该法容易保证不污染腹腔及切口。但该法要求术中不能在无准备情况下切开肠管，故要求术者具有相当丰富的手术经验。因此推广使用在一定程度上受到限制。3 、肠道抗生素的使用成人粪便中含有大量细菌，种类达百余种。它不仅存在于粪便中，而且大量粘附在肠粘膜表面，故单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数降至足以避免感染的程度。肠内使用抗生素因此成为必然。传统肠道准备方法需口服抗生素3-5天，且主张联合应用肠道可吸收与不可吸收的

14、两类抗生素，效果较好。然而，有人认为连续术日口服抗生素不但达不到最佳效果，且易引起肠道真菌过渡繁殖而增加并发症。我们知道，无论周围血液中有多高浓度的抗生素，都不能完全杀灭肠道内细菌，而肠道准备的目的在于减少肠内细菌数，防止可能发生污染后引起的感染。可吸收抗生素的吸收多在上消化道，到达大量细菌存在的大肠时已经很低而达不到预期的效果。由此可见，联合使用抗生素的效果优于单纯使用不吸收抗生素，其原因只是作为全身使用的一部分。现代抗生素预防感染的原则强调，术前两小时静脉注射，保证手术时切口渗出的血液和组织液中有较高的浓度，才能达到最佳效果。因此黎沾良教授提出只在术前一日口服抗生素2-4次即可。我们认为：

15、在临床上清洁肠道的抗生素使用应遵循如下原则：短时、广谱、高效、低毒、肠道不吸收，术前两小时静推一剂。此法我们使用近百例，效果较为满意。综合上述，目前肠道准备所使用的方法中的任何一种，都存在一定缺点和不足，达不到文首所述的理想状态，而病人的病情千变万化，这就要求我们在不断探索新方法，完善传统方法的同时，具体分析每一病人的特殊性，选择适合于该患者的最佳个体化方案。参考文献(1) 徐忠法 左文述 刘奇主编 现代肛肠肿瘤外科学 济南：山东科技出版社 1993.149。(2) 王正康 徐文怀编著 当代大肠癌手术学 北京 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 1994 39。(3) 尹伯约 张艾莉 尹乐

16、康等 结直肠癌术前肠道准备 实用外科杂志 1993.13（4） 199。(4) 单治堂 结直肠癌术前肠道准备 临床外科杂志 1994.2(2) 65.(5) 黄乃健主编 中国肛肠病学 济南 山东科技出版社 1996.1195。(6) 黄祥成 吴承堂 闻英等 直肠癌Dixon术后局部复发60例临床分析 中国实用外科杂志 1999 19（6）：353。(7) 于月华 古彩哲 杨冬梅 口服甘露醇清洁肠道导致完全肠梗阻4例 中国肛肠病杂志 1999 19（6），27。(8) 王正康 徐文怀编著 当代大肠癌手术学 北京 北京医科大学中国协和医科大学出版社 1994 .40。(9) 董平 纤维结肠镜息肉电

17、灼术中结肠内气体爆炸1例 ，中国肛肠病杂志 1999 19（10） 594。(10) 徐忠法 左文述 刘奇主编 现代肛肠肿瘤外科学 济南：山东科技出版社 1993.150。(11) Hewitt,et al. Whole gut irrigation in prepareation for large bowel surgery. Lecent；2:337.(12) 邱爱华 左半结肠癌合并急性肠梗阻一期切除报告，中国实用外科杂志，1999 19（10）615。(13) 潘立龙 罗伯诚，老年人结肠梗阻急诊手术（附42例分析）实用肿瘤杂志 1998，13（3） 170。(14) 任东林 罗湛滨 范小华等 梗阻性左半结肠癌的外科治疗，中国肛肠外科杂志，2000；20（6）：17。(15) 斯诚