感染医学猩红热

1、猩 红 热scarlet fever上海长征医院 张瑞祺定 义4由能产生红疹毒素的溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征是突发高热、咽颊炎、弥漫性鲜红色点状红疹及恢复期脱皮。少数病人后期可出现心、肾、关节病变历 史 年，ydenham首先作了临床描述，并定名 chultz及harlton提出皮疹是由于链球菌毒素引起，随之ick与ochez给予确定 清代，叶天士有较详细记述，中医称为“烂喉痧”或“疫喉痧”病 原 学形 态 学4病原体为组型溶血性链球菌（treptococouspyogenes，group），球形或卵圆形，呈链状排列。直径.m，无芽孢，无鞭毛，幼龄培养中有荚膜培 养 要 求

2、需氧或兼性厌氧，需在氧张力低及含的条件下生长需氧要求高，一般需有血液、血清或腹水的培养基中生长较好培育小时后菌落周围出现溶血现象抗 原 构 造4c抗原 a-t（除、）占，、偶尔致病4表面蛋白抗原：、（多个血清型）4蛋白为主要毒力抗原，具有抗吞噬作用，与链球菌毒力有关外 毒 素 及 酶4红疹毒素4链球菌溶血素4链球菌溶血素4玻璃酸酶4链激酶4链道酶红 疹 毒 素4产生群，少数、群，与感染噬菌体有关4分型种，以型为最多4作用引起皮疹、心肌炎、心肌梗死，抑制网状内皮系统功能、抗体形成及吞噬作用，增强机体对溶血素及内毒素的反应传 染 源4主要是病人及带菌者。发病后hr至疾病高峰时期传染性最强，至皮肤脱

3、屑阶段多无传染性说 明4患者在急性期得到及时、恰当和充分的治疗，病原菌于治疗hr后即被消灭4链球菌其他感染（如丹毒、咽颊炎、扁桃体炎、中耳炎）也可成为传染源4链球菌带菌者，也可成为传染源，且数量大，学校中儿童咽部带菌率可达，流行期，带菌率可高达，不易发现，应予重视传 播 途 径 空气飞沫传播 密切接触传播 皮肤创口或产道侵入人 群 易 感 性4普遍易感4病后仅对同型红疹毒素及同型病菌有长期免疫力，少数患者（.）病后再发猩红热4轻型病例及早期应用青霉素治疗者免疫力产生不足，猩红热的复发和再感染也可发生流 行 特 征 全年均可发病，以冬春季节多见，夏季偶尔有流行 多流行于温带，寒带及热带少见 我国

4、北方可见流行，长江流域多为散发，华南少见 多发生于岁，尤其是学龄前儿童发病率最高，月以下乳儿及岁以上老人很少得病 a群溶血性 咽部粘膜及 化脓性 毒血症 链球菌 局部淋巴组织 咽颊炎 菌血症 （病菌不断增殖， 分泌毒素） 化脓性病变 咽颊炎、扁桃体炎、迁徙性化脓性病变 颌下淋巴结炎、颈淋巴结炎 内脏（肝、心、肾、脾）细胞变性、坏死、充血、出血 中毒性病变 皮肤 皮疹 脱皮 舌乳头充血肿胀 草莓舌 杨梅舌 变态反应性病变 关节炎、肾炎、风湿热、心肌炎、心内膜炎 化 脓 性 病 变4荚膜及蛋白的抗吞噬局部增殖化脓性炎症4局部直接或经淋巴管侵入邻近组织 咽后 脓 肿 、 中 耳 炎 、 扁 桃 体

5、周围脓肿等4细菌入血 败血症 迁徙性化脓性病变中 毒 性 病 变4外毒素入血毒血症、发热、头痛等4红疹毒素皮肤充血、水肿、上皮细胞增殖、白细胞浸润，以毛囊周围明显猩红热皮疹表皮死亡脱皮4舌毛细血管扩张，充血、水肿舌乳头增粗、隆起草莓舌、杨梅舌变 态 反 应 性 病 变 细菌某些型别与心肌、心瓣膜、肾小球基底膜等交叉免疫反应 蛋白或其他抗原的免疫复合物沉积于关节滑膜、心瓣膜及肾小球基底膜临 床 表 现4潜伏期hr天，多数天4分三期侵 袭 期 畏寒、发热及全身中毒症状 咽颊炎 症状：咽痛、吞咽困难 体征：咽部粘膜及扁桃体红肿、扁桃体上有黄白色点状或片状渗出物，易擦掉 内疹 软腭水肿、充血，见有米粒

6、大红疹及或出血点发 疹 期皮 疹时间：多在起病天，偶有迟至第天出疹顺序：颈部、上胸部数小时胸、背及上肢下肢皮肤经数天延及全身，下肢可无疹一般面部潮红，无红疹，而口围则因口轮匝肌处血管分布稀少而呈苍白色，称口围苍白（circumoralpallor）皮 疹 特 点 皮肤呈弥漫性潮红、充血，其上散布粟粒样大小均匀的点状充血性红疹，加压褪色 皮疹多为斑疹，偶呈丘疹，与毛囊一致，手感粗糙的鸡皮疹 中毒重者可有出血疹 热天汗腺阻塞，可发生粟粒样皮疹，如微小脓疱，但无脓液 皮疹多有瘙痒血 管 脆 性 增 加 皮折红线（巴氏线，astialine） 关节屈侧皮肤邹折处如肘窝、腋窝、腹股沟部可见瘀点密集呈红线

7、状 束臂试验（umpeleede征）阳性 肘上用止血带后，远端出现多数瘀点舌 像 草莓舌（strawberrytongue）发疹同时，舌充血红肿、乳头肿大，突发于灰白色舌苔上 杨梅舌（raspberrytongue）第三天起，舌苔开始剥落，第一周末舌苔尽消，舌面呈深红色，表面浸润发亮或干燥，有裂纹，乳头粗大突起其 他 淋巴结肿大，压痛，一般为非化脓性，多见于颌下及颈部淋巴结 发热：持续天后渐降，一般出疹后天内达正常脱 皮 期4时间多自皮疹消退后一周开始，第天-第周4顺序与出疹顺序一致，程度也与皮疹轻重成正比4自皮疹顶端开始，为糠秕状脱屑，可融合成片4手掌、足底皮厚部位多见大片膜状脱皮4指趾甲末

8、端下皮肤裂痕脱皮4脱皮一般持续约周4严重者可见暂时脱发非 典 型 病 例 轻型 脓毒型 中毒型 外科型并 发 症4化脓性：中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、肺炎等，可见于早期（第周）或晚期（第周）4中毒性：如心肌炎、关节炎、肝炎、心内膜炎等，见于第一周内，多为暂时性4变态反应性：一般见于恢复期，部分病例在第二周发生急性肾小球肾炎，症状大多典型，少数仅有尿的变化，病程约一月即愈，少数病人在第三周发生游走性关节炎或风湿热诊 断 流行病学资料 冬春季节 病前数日内有患者接触史 既往猩红热病史 临床表现 骤起发热，咽颊炎，典型皮疹及血象改变即可作出初步诊断；如见口围苍白、草莓舌或杨梅舌或血涂片查见dhle小体，

9、即可作出临床诊断，恢复期膜状脱皮有助于诊断实 验 室 检 查 血像 wbc计数增加，核左移，胞浆中有中毒颗粒及dhle小体。出疹后及疹退期嗜酸性粒细胞增加，病愈时大多恢复正常 尿常规早期可有一过性轻度蛋白尿，晚期并发肾炎时尿蛋白增加，且有、及管型 鼻咽试子 培养有群溶血性链球菌生长，免疫荧光法或胶乳凝集试验检查咽试子涂片可作出快速诊断 皮肤试验 恢复期可见鉴 别 诊 断4麻疹4风疹4药物疹4金黄色葡萄球菌感染4其他 如传染性单核细胞增多症、腺病毒、a组柯萨奇病毒及单纯疱疹病毒感染等一般及对症支持治疗 呼吸道隔离，卧床休息 防止交叉感染及并发症 注意口、鼻、咽及皮肤清洁，膜状脱皮禁用手撕，以免皮破感染 中毒症状严重者，应加强支持治疗，可用泼尼松口服以及血浆、能量合剂等应用，恢复期病人血清或抗血清可减少中毒症状抗 菌 治 疗 目的 缩短病程 减轻病情 减少并发症青 霉 素 g4轻症：成人80-160万u，小儿2-4万u/kg.d，分次肌注，疗程10天4 病情较重或有化脓性并发症者可增加剂量，成人200-600万u，小儿10-20万u/k