基础护理学生命体征的观察与护理

1、第五节 生命体征的观察与护理1 1、简述正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。、简述正常体温、脉搏、血压、呼吸的生理变化。2 2、识别病人生命体征异常的变化。、识别病人生命体征异常的变化。3 3、叙述正确测量、观察、记录生命体征的方法。、叙述正确测量、观察、记录生命体征的方法。4 4、复述为高热病人及呼吸困难的病人制定护理计划。、复述为高热病人及呼吸困难的病人制定护理计划。5 5、正确实施氧疗和吸痰操作。、正确实施氧疗和吸痰操作。6 6、树立生命体征测量的重要性。、树立生命体征测量的重要性。 教学目标教学目标 生命体征生命体征(vital signs)体温、脉搏、呼吸和血压的总称体温、脉搏、呼

2、吸和血压的总称体温的观察和护理体温的观察和护理血压的观察和护理血压的观察和护理脉搏的观察和护理脉搏的观察和护理呼吸的观察和护理呼吸的观察和护理n体温的产生及体温的产生及生理调节生理调节n正常体温正常体温及其生理性变化及其生理性变化n异常体温异常体温的观察与护理的观察与护理n体温的体温的测量测量 n 请同学们各抒已见！n 答案。后面揭晓o(_)o思考：人为什么会发热？ n一一*体温的概念体温的概念n 体温是指人体的的平均温度。人体的温度相对稳定，不因环境温度变化或机体活动情况改变而发生明显变化。n n 判断：我们平常所测得温度是否属于深部温度？注：深部指的是哪里的温度？1.体核温度：体核温度：

3、是指身体内部胸腔、是指身体内部胸腔、 腹腔和中枢神经的温度。腹腔和中枢神经的温度。 2.体壳温度：体壳温度： 是指身体表层的温度（皮肤温度），受环境影响。是指身体表层的温度（皮肤温度），受环境影响。思考：体内体温主要来源于哪里？思考：体内体温主要来源于哪里？体温体温产热产热散热散热食物氧化食物氧化骨骼肌运动骨骼肌运动化学方式化学方式辐射、传导、辐射、传导、对流、蒸发对流、蒸发物理方式物理方式肝脏、骨骼肌肝脏、骨骼肌皮肤、呼吸皮肤、呼吸排尿、排便排尿、排便 体温的产生及生理调节体温的产生及生理调节n体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分解体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分

4、解产生的能量，产生的能量，50%转为体热以维持体温，并不断地以热能转为体热以维持体温，并不断地以热能的形式散发于体外。的形式散发于体外。 生理性调节：生理性调节：下丘脑下丘脑n体温的调节体温的调节 行为性调节：环境、感觉行为性调节：环境、感觉产热过程（细胞新陈代谢过程）n产热器官产热器官n产热因素产热因素肝脏肝脏骨骼肌骨骼肌食物氧化食物氧化骨骼肌运动骨骼肌运动交感神经兴奋交感神经兴奋甲状腺分泌增多甲状腺分泌增多体温升高体温升高散热过程（物理方式）散热过程（物理方式）散热器官散热器官：皮肤（：皮肤（70%）、呼吸（）、呼吸（29%）、排泻（）、排泻（1%）散热方式散热方式辐射辐射（radiati

5、on）由一个物体表面通过电磁波的）由一个物体表面通过电磁波的 形式传至另一个与它不接触物体表面的方式。形式传至另一个与它不接触物体表面的方式。传导传导（conduction）指热在一个物体内部或两个）指热在一个物体内部或两个 直接接触的物体间传动的散热方式。直接接触的物体间传动的散热方式。对流对流（convection）通过气体或液体的流动来交）通过气体或液体的流动来交 换热量的散热方式。是传导的特殊方式。换热量的散热方式。是传导的特殊方式。蒸发蒸发（evaporation）指从液体变为气体的过程中）指从液体变为气体的过程中 吸收热的散热方式。分为不感蒸发吸收热的散热方式。分为不感蒸发 （in

6、sensible perspiration）和发汗（）和发汗（sweating）。）。 试思考：降热与辐射、传导、对流和蒸发的关系？n思考：1*高热患者用温水擦浴为其降温，其散热的机制是：（ ） a.辐射 b.对流 c.蒸发 d.传导 e.传递2*高热患者头敷冰袋降温，其散热机制是：（ ） a.辐射 b.对流 c.蒸发 d.传导 e.传递3*当体表温度低于外界温度时，采取哪种降温方式：（ ） a.辐射 b.对流 c.蒸发 d.传导 e.传递n机体是如何维持体温的恒机体是如何维持体温的恒定的？定的？体温的调节体温的调节n自主性（生理性）自主性（生理性）体温调节体温调节 通过下丘脑的体温调节，控制

7、产热和散热，通过下丘脑的体温调节，控制产热和散热，将体温控制在一个调定点（将体温控制在一个调定点（37）。）。n行为性体温调节行为性体温调节 以生理性调节为基础，根据环境温度和个以生理性调节为基础，根据环境温度和个人对冷热的感觉，通过身体姿势和行为的调节人对冷热的感觉，通过身体姿势和行为的调节来达到。来达到。四四.体温调节体温调节 包括：自主性调节和行为性调节1*自主性：下丘脑 2*行为性：行为活动自主性调节自主性调节调调定定点点下丘脑下丘脑体温调体温调节中枢节中枢产热装置（骨骼产热装置（骨骼肌、肝脏等）肌、肝脏等）散热装置（汗散热装置（汗腺、皮肤血管）腺、皮肤血管）深部深部温度温度 体温体温

8、温度感受装置温度感受装置反馈反馈-检测器检测器控制系统控制系统受控系统受控系统受控系统受控系统受控对象受控对象干扰（内、外环境。干扰（内、外环境。如运动、气温、湿如运动、气温、湿 度、风速等）度、风速等）分布于皮肤、分布于皮肤、粘膜、内脏等粘膜、内脏等正常体温及生理变化正常体温及生理变化n正常体温：健康人不同部位的平均温度正常体温：健康人不同部位的平均温度n生理变化：体温存在波动，幅度不超过生理变化：体温存在波动，幅度不超过0.51.0c 影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环境温度、影响体温的生理因素有：昼夜因素、年龄、性别、环境温度、活动、饮食、药物、情绪等。活动、饮食、药物、情绪

9、等。部位部位正常范围正常范围平均温度平均温度口腔直肠腋窝36.537.5 （97.699.6f）37.038.1 （98.6100.6f）36.037.0 （96.898.6f）37.0 （98.6f）37.5（99.5f）36.5 （97.7f）n发热对机体都是有害的吗？异常体温的观察与护理异常体温的观察与护理 体温过高体温过高体温过低体温过低定义定义 由于各种原因使下丘脑体温调节中由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围少，导致体温升高超过正常范围 由于各种原因引起的产热减由于各种原因引起的产热减少或散热增加

10、导致体温低于正少或散热增加导致体温低于正常范围常范围临床临床分度分度低热：低热： 37.338.0 中等热：中等热： 38.139.0 高热：高热： 39.141.0 超高热：超高热： 41 。人体耐受最高温度40.6-41.4,高达43；永久脑损伤：肛温 41；休克：大于42，持续2-4小时轻度：轻度：32-35（89.695.0f）中度：中度：30-32（89.089.6f）重度：重度： 30（86.0f）瞳孔散大、对光反射消失致死温度：致死温度：23-25。症状、体征处于衰竭状态。护理护理1、收集资料、收集资料2、降温措施降温措施3、饮食调养、饮食调养4、保持清洁和舒适、保持清洁和舒适5

11、、密切观察病情变化密切观察病情变化6、安全护理、安全护理7、心理护理、心理护理1、收集资料、收集资料2、去除病因，给予保暖措施、去除病因，给予保暖措施3、密切观察病情、密切观察病情4、心理护理、心理护理特点特点主要表现主要表现体温上升期体温上升期产热产热散热，散热，体温升高体温升高皮肤苍白，干燥无汗、畏寒皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲乏不造，、疲乏不造，有时伴有时伴寒战寒战。方式：骤升和渐升方式：骤升和渐升高热持续期高热持续期产热产热散热散热在在较高水平上趋较高水平上趋于平衡于平衡热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、惊厥、谵妄、昏

12、迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少体温下降期体温下降期散热散热产热，产热，体温恢复至正体温恢复至正常常大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象 热型 发热症状稽留热： t持续升高,24h波动1 。 见于败血症、风湿热等。间歇热： 24h波动大。见于疟疾、结核等不规则热： 无规律。见于流感、癌症等。寒战寒战淋巴结肿大淋巴结肿大出血出血肝脾肿大肝脾肿大结膜充血结膜充血单纯疱疹单纯疱疹关节肿痛关节肿痛意识障碍意识障碍常见热型常见热型定定 义义稽留热稽留热体温持续高于正常，体温持续高于正常，24小时波动不超过小时波动不超过1驰张热驰

13、张热体温持续高于正常，体温持续高于正常，24小时波动在小时波动在1间歇热间歇热24小时内体温波动很大，可能小时内体温波动很大，可能突然上升突然上升数次，数次，又又突然下降突然下降至正常或正常以下，有时可能间隔至正常或正常以下，有时可能间隔数日不发热数日不发热不规则热不规则热发热无规律，持续时间不定发热无规律，持续时间不定稽稽留留热热弛弛 张张 热热间间歇歇热热不不规规则则热热测量方法测量方法1.口温口温 2.腋温腋温 3. 肛温肛温腋温测量口温测量肛温测量 六、消毒及检查六、消毒及检查 消毒消毒 清洗清洗 擦干擦干 备用备用测体温的注意事项：n1、检查清点：n2、不宜测口温的患者：不宜测腋温的

14、患者、不宜测肛温的患者。n3、测的体温与病情不相符时，小儿、燥动或危重病人应监测。n4、不慎咬破体温计，应迅速清除口腔内残渣，口服大量的牛奶 和蛋清，再食用韭菜用等纤维食物，促进汞的排出。n摔体温表用腕部力量，避免触及它物，防破损。口温口温 腋温腋温肛温肛温 通过本章节学习，熟练掌握体温的观察、测量、消毒、记录方法。掌握体温异常变化的护理措施。能够结合相关知体温异常变化的护理措施。能够结合相关知识针对案例，进行分析、研讨、答疑。识针对案例，进行分析、研讨、答疑。1.作为护士应如何为昏迷病员测体温？2.体温过高的分度标准？分几期？各期表现是什么？3.测试口腔温度时患者不慎咬破体温表，你将如何处理

15、？ 病例病例病例一病例一 张力，男，62岁，一小时前，主诉畏寒发冷，皮肤苍白，现颜面潮红、皮肤灼热，口唇干燥，体检：脉搏呼吸皆增快，请问：应采取哪些护理措施？ 病例二 吕某，女，吕某，女，38岁，以持续高热岁，以持续高热1周为主诉入周为主诉入院，病人入院后，体温在院，病人入院后，体温在3940摄氏度，摄氏度，24小小时内体温波动在时内体温波动在1摄氏度以内，脉搏摄氏度以内，脉搏108次次/分，分，呼吸呼吸24次次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。裂，食欲不振。 请问：请问：（1）提出相应的护理诊断）提出相应的护理诊断 （2）提出护理目标）提出护理目标

16、（3）制定护理措施）制定护理措施 脉搏脉搏(pulse) 随着心脏节律的收缩和舒张，动随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。致血管壁产生节律性的搏动。1.脉率脉率(pulse rate)：每分钟脉搏搏动的频率：每分钟脉搏搏动的频率2.脉律脉律(pulse rhythm)：脉搏的节律性：脉搏的节律性3.脉搏的强弱脉搏的强弱4.动脉壁的情况动脉壁的情况一、脉搏的生理变化一、脉搏的生理变化教学目标 n了解正常脉搏和正常血压的生理变化n熟悉异常脉搏的评估n熟悉血压的正常值及判断高血压的指标n掌握脉搏和血压的测量方法 1.1

17、.心动过速心动过速(tachycardia)(tachycardia) 成人脉率每分钟超过成人脉率每分钟超过100100次次 2.2.心动过缓心动过缓(bradycardia)(bradycardia) 成人脉率每分钟少于成人脉率每分钟少于6060次次 （一）脉率异常（一）脉率异常1.间歇脉间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。其后有一较正常延长的间歇，称间歇脉。2.脉搏短绌脉搏短绌(pulse deficit)：在单位时间内脉率在单位时间内脉

18、率少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，少于心率，称之。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。心率快慢不一，心音强弱不等。（二）节律异常（二）节律异常1.洪脉洪脉(full pulse)：心输出量增加，周围心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大则脉搏强而大 。 2.丝脉丝脉(thready pulse)：心输出量减少，周心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小搏弱而小 。 （三）强弱异常（三）强弱异常3.交替脉交替脉(alternans pulses)：指

19、一种节律指一种节律 正常，而强弱交替出现的脉搏。正常，而强弱交替出现的脉搏。 4.水冲脉水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起脉搏骤起 骤降，急促而有力。骤降，急促而有力。 5.重搏脉重搏脉(dicrotic pulse)6.奇脉奇脉(paradoxical pulse)（三）强弱异常（三）强弱异常（四）动脉壁异常（四）动脉壁异常(一）一）测测量量部部位位(二二)操操作作步步骤骤正常脉搏测正常脉搏测3030秒秒脉搏短绌测脉搏短绌测1 1分钟分钟血压血压(blood pressure) 流动的血液对血管壁的侧压力流动的血液对血管壁的侧压力 (一）一）影响血压的因素影响血压的因素1. 每搏输出量每搏输出量2. 心率心率3. 外周阻力外周阻力4. 动脉管壁的弹性动脉管壁的弹性5. 循环血量和血管容积循环血量和血管容积(二）正常值及生理变化二）正常值及生理变化1.正常血压正常血压 收缩压收缩压 90140mmhg 舒张压舒张压6090mmhg2.生理变化生理变化1) 年龄年龄2) 性别性别3) 体位体位4) 情绪情绪1.高血压高血压(hypertension) 血压血压140/90mmhg2.低血压低血压(hypotension) 血压血压24次次/分分2) 呼吸过缓呼吸过缓(bradypnea) 50mmhg so280%