深静脉血栓的流行病学及防治策略

1、存在两种临床表现：1.深静脉血栓形成（dvt）2.肺栓塞（pe）两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊dvt的患者中，50同时存在pe。在确诊pe的患者中，70也存在dvt。1856年virchow假设静脉内凝血三要素l静脉壁损伤l静脉血流滞缓 l血液高凝状态l缺乏症：抗凝血酶，蛋白c，蛋白s， 纤溶酶原，xii因子l突变：v因子leiden突变（apc-r，活化蛋白c抵抗），凝血酶原20210a突变l先天异常纤维蛋白原血症l高同型半胱氨酸血症l血栓调节蛋白异常l异常纤溶酶原血症l抗心磷脂抗体l纤溶酶原激活物抑制因子过多l手术（包括：骨科、创伤、神经外科）l制动：骨折、卒中l恶性肿瘤、化疗

2、、中心静脉置管l心衰、慢性静脉功能不全l妊娠、产褥、口服避孕药l白蛋白丢失：crohn病、肾病综合征l高粘滞血症（ 红细胞增多症、waldenstrom巨球蛋白血症）l血小板异常恶性肿瘤恶性肿瘤糖尿病糖尿病心功能不全心功能不全骨折骨折vtevte 静脉损伤静脉损伤血流瘀滞血流瘀滞血液高凝血液高凝手手术术 烧伤烧伤严重感染严重感染急性胰腺炎急性胰腺炎变量变量发现发现总人口发病率70113例/100,000/年年龄vte随着年龄增加呈指数增加，特别是在40岁以后2535岁30例/100,0007079岁300500例/100,000性别男女间没有明显不同种族亚太岛国和西班牙vte危险性低2.54倍

3、pe vs dvt相对发病率无尸检诊断：33%pe，66dvt。尸检诊断：55%pe，45dvt季节变化冬天较夏天常发病危险因素2550%为先天性，取决于精确的定义15%25%与癌症相关；20%为外科手术之后（3个月）复发性vte6个月发病率：7；癌症病人发病率较高复发性pe，比dvt术后更多发生在pe之后治疗vte后死亡偶发dvt后，30天发生率为6%pe后，30天发生率为12%和癌症、年龄、心血管疾病密切相关 2001 年, nicolaides 等1综合全球资料指出, 在北美洲和欧洲的发病率为每年 160 人/10 万人; 有症状而非致命 pe 患者每年有 20 人/10 万人; 每 1

4、0万人群中, 患下肢静脉性溃疡者有 300 例, 其中 pts引起者占 25%。据 nevelsteen 等2报道, 施行外科和骨科大手术未采取预防措施者的 dvt 发病率分别为 25%和 50%。2004 年, baldwin 等3综合文献资料指出, 在发展中国家, 每年有 dvt 患者 3 0006 000万人; 在 80 岁男性人群中, dvt 患病率为 10.7%。 尽管2004年第七届美国胸病医生协会代表会基于循证医学概念，就防止vte达成共识2。而且向低分子肝素等抗凝剂得到广泛的应用。vte的发病率仍然很高3,4：（1）普通内科和外科病人10% to 40%（2）整形外科病人40%

5、 to 60% 2（3）在美国，肺栓塞入院患者超过250,000/年4。 由于普遍认识到骨科和外科病人发生vte的危险，住院病人死于肺栓塞，大多数是非外科 病人5,6。但是多数内科病人没有接受vte任何形式的预防治疗7。 科室 vte病例数 普外一 8 普外二 409 普外三 11 神经外科 3 骨外科 6 icu 8 疼痛科 2 介入科 19 烧伤科 1 科室 vte病例数 血液内科 21 消化内科 4 呼吸内科 60 内分泌科 1 心脏内科 1 风湿免疫科 17 感染科 2 康复科 11 老年科 14 肿瘤科 16wells预测法（见表1和表2）l无并发疾病、年龄较小者和有vte病史者预测

6、价值较高联合d-二聚体和wells评价ldvt风险低度、中度和高度，d-二聚体阴性者3月内dvt发生率分别为0.5%、 3.5 %和21.4% 临床特征临床特征 分值分值 肿瘤肿瘤 1 瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定 1 近期卧床近期卧床 3 d，或，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手周内需要全麻或局部麻醉的大手术术 1 沿深静脉走行的局部疼痛沿深静脉走行的局部疼痛 1 全下肢的水肿全下肢的水肿 1 与正常侧比与正常侧比,小腿水肿小腿水肿3cm (胫骨粗隆下胫骨粗隆下10cm处测量处测量) 1 局限于有症状腿部的指凹性水肿局限于有症状腿部的指凹性水肿 1

7、浅静脉的侧支循环浅静脉的侧支循环(无静脉曲张的情况下无静脉曲张的情况下) 1 dvt和诊断为其他疾病的可能性一样大和诊断为其他疾病的可能性一样大 - 2u临床可能性:低度0分;中度12分;高度3分。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准 临床特征临床特征 分值分值 既往既往pepe或或dvtdvt病史病史 1. 51. 5 心率心率100100次次/min 1. 5/min 1. 5 近期外科手术或制动近期外科手术或制动 1 1 dvt dvt的临床表现的临床表现 1 1 诊断为其他疾病的可能性小于诊断为其他疾病的可能性小于pe 1pe 1 咯血咯血 1 1 肿瘤肿瘤 1 1 临床可能性临床

8、可能性: :低度低度0 01 1分；中度分；中度2 26 6分；高度分；高度7 7分分超声检查l下肢静脉近段血栓敏感性有症状者89-96%；无症状者仅为47-62%l小腿部血栓敏感性有症状者73-93%；无症状者约50%螺旋ctl诊断pe的敏感性为66%-99%，特异性为89-98%非手术治疗l一般处理：抬高患肢20-30度l祛聚药物：阿司匹林l抗凝治疗：lmwh，合成戊糖l溶栓治疗：尿激酶手术疗法l取栓术：3-5天内血栓l血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良dvt后，可能后遗深静脉血栓形成后综合征l闭塞为主，非手术疗法l髂静脉闭塞而股静脉通畅，作耻骨上大隐静脉交叉转流l完全再通者

9、，行深静脉瓣膜重建l浅静脉曲张及足靴区溃疡，作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎证实的dvt，予lmwh或ufh（）；高度可疑时予以抗凝（）；急性dvt时，起始lmwh或ufh治疗至少天（），第天起使用华法令和lmwh或ufh，当inr2.0且保持稳定时，停用肝素（）继发于短暂性危险因素dvt首次发作，建议华法令用药月（）；首次特发性dvt，推荐华法令治疗612月（）；应使保持在2.5左右（）；应用弹力袜预防血栓后综合征 肝素治疗中hit一旦出现应立即停药，并使用水蛭素静脉溶栓术不宜大多数vte病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受

10、抗凝治疗而血栓再发的患者高度怀疑的pe，给予抗凝确诊pel非大面积pe，急性期皮下注射lmwh或静脉注射ufh；不推荐溶栓（）l非大块pe血液动力学不稳可溶栓()，即使溶栓也应短期（）l导管抽吸碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗者（）1967年mobin-uddin首先报道了下腔静脉滤器(ivc)可预防pe使血栓脱落造成肺栓塞率由 60%70%降至 0.9%5%下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞近端大块血栓溶栓前伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术 据中国肺栓塞的诊断与治疗指南 危

11、险度 年龄 手术 危险因素 抗凝 低 40岁 小 无 无须 中 4060岁 中 无 ufh5000,bid 小 有 lmwh3400/d 高 4060岁 有 ufh5000,tid 60岁 无 lmwh3400/d 极高 多重 药物 骨科大手术 物理方法大型妇科手术或开放性泌外大手术均予以预防，使用小剂量ufh bid或tid（）全髋关节置换术dvt的发生率大约为50%，经预防后dvt发生率降为2%5%择期全髋或膝关节成形术使用lmwh、合成戊糖或华法令；髋部骨折手术使用合成戊糖；至少天；一项以上vte危险因素的创伤患者均给予预防（）内科中危病人或慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病或需卧床的

12、内科急症患者，合并一或多项危险因素，预防使用lduh或lmwh（）重症监护病房的大多数患者需接受预防血栓治疗（）不推荐的药物：danaparoid、水蛭素、低右等飞行时间超过小时，避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩（证据级别）有vte危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂lmwh或合成戊糖（证据级别）不建议阿司匹林作为旅行相关vte预防（证据级别）术后双下肢抬高20-30度。全麻苏醒后即深呼吸运动术后24h开始股四头肌等长收缩运动不能下床者主动屈伸下肢做1h屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的“环转”运动由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动 观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张肌肉有无深压痛必要时测量两下肢相应的不同平面的周径弹力袜(ges)间歇充气压缩泵(ipc) 静脉足泵(vfps)肌肉电刺激dvt发病率高，诊断率低，造成的危害大dvt诊断：d二聚体，wells标准，静脉造影dvt治疗：lmwh，合成戊糖，华