护理不良事件安全管理

1、患者安全国内外现状患者安全国内外现状文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中导致患者死亡占，其中导致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的导致患者永久伤残，而这些事故中的27%27%51%51%是应该是应该可以预防的。可以预防的。患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势美国美国v据美国哈佛大学研究发现：据美国哈佛大学研究发现： 4%4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，

2、的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%70%的不良事件导致暂时性功能失能，的不良事件导致暂时性功能失能，14%14%的的异常事件导致死亡。异常事件导致死亡。l每年约每年约44,00044,00098,000 98,000 的美国人因为医疗行为死亡的美国人因为医疗行为死亡l十大死因第十大死因第8 8位位( (高于乳癌高于乳癌, ,交通事故交通事故, ,艾滋病艾滋病) )l国家花费国家花费:290:290380380亿美元亿美元 / /年年美国医疗机构评鉴联合会（简称美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)JCAHO)于每年六月于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一会公布下年度病

3、人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势美国美国v英国住院患者中不良事件发生率约英国住院患者中不良事件发生率约10%10%，一年约发生，一年约发生不良事件不良事件850 000850 000件，英国由此而发生的费用一年达件，英国由此而发生的费用一年达2020亿英镑，卫生部门支付诉讼索赔额每年约亿英镑，卫生部门支付诉讼索赔额每年约4 4亿英镑。亿英镑。v英国政府在英国政府在20012001年年7 7月成立国家病患安全机构负责全月成立国家病患安全机构负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教

4、育训练推国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。广与改善活动来降低医疗损失。患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势英国英国 患者患者安全的安全的国际趋势国际趋势v澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生率约率约16.6%16.6%。v新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%10%。v总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的人安全的问题，陆

5、续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者安全国内现状患者安全国内现状v我国每年因药物不良反应而住院治疗者在我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500500万人次，约万人次，约19.219.2万人因此死亡万人因此死亡v构成严重的不良反应者占构成严重的不良反应者占13%13%。v护士条例护士条例于于20082008年年1 1月月2323日经国务院第日经国务院第206206次常次常务会议通过，由温家宝总理签署第务会议通过，由温家宝总理签署第517517号国务院令公号国务院令公布，自布，自20082008年年5 5月

6、月1212日起施行。日起施行。与与“护理安全管理护理安全管理”相关的文献总量年相关的文献总量年度变化规律图度变化规律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！护理安全管理的认识护理安全管理的认识v安全：安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。是指没有危险、不受威胁、不出事故。v护理安全：护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽

7、阶段，确保防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。疗护理环境。护理安全的内涵护理安全的内涵包含两层含义包含两层含义: :v一：护理人员需严格按照操作规程操作避免来一：护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全身体安全; ;v二：是护理人员在护理工作中应以操作规程为二：是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范典范 , ,做好各种护理记录做好各种护理记录 , ,从而避免来自于患从而避免来自于患者的医疗纠纷者的医疗纠纷法律安全。法律安全。v护理

8、不良事件护理不良事件: :是指患者在住院期间发生的是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理意外事件。 提高医务人员对患者识别的警惕性提高医务人员对患者识别的警惕性 提高病房与门诊用药的安全性提高病房与门诊用药的安全性 建立完善医务人员与患者的有效沟通建立完善医务人员与患者的有效沟通 严格防止手术患者手术部位错误发生严格防止手术患者手术部位错误发生 遵循感染的发生与医疗废弃物的规定遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 鼓励主动报告医疗不良事件鼓励主动报告医

9、疗不良事件 建立实验室建立实验室“急危值急危值”报告制报告制 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 都与护士相关都与护士相关患者安全患者安全8 8大目标大目标(2005(2005年年WHOWHO世界患者安全联盟提出世界患者安全联盟提出) ) 发生护理差错的类别发生护理差错的类别给药错误给药错误1操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等6案例分析案例分析 ：深圳孕妇感染事件开庭：深圳孕妇感染事件开庭： 4646人索赔两千万人索赔两千万手术切口感染v表现：表现： 共手术共手术2922

10、92例，发生切口感染例，发生切口感染166166例。潜伏期例。潜伏期为为20203030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。v调查：调查：2020份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1 1小时

11、小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%0.137%。v结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，从而引起切口感染。从而引起切口感染。v一、 医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。v二、 对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的医院感染管理规范中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。

12、案例分析案例分析 ：宿州眼球事件：宿州眼球事件v为为1010名患者做白内障手术。均出现感名患者做白内障手术。均出现感染情况，其中染情况，其中9 9人的单眼眼球被摘除。人的单眼眼球被摘除。v手术间进行了一例中耳炎手术，患者手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午之后于上午1010点，在这间手术间进行点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出十位病人全部做完手术。下午开始出现感染现感染照片照片照片照片护理工作领域中与患者安全相关的因素护理工作领域中与患者安

13、全相关的因素 设备和环境因素设备和环境因素人员因素人员因素管理因素管理因素患者因素患者因素技术因素技术因素护理不良事件的危害护理不良事件的危害 增加病人痛苦增加病人痛苦 增加病人费用增加病人费用 影响医院效率影响医院效率 影响医院信誉影响医院信誉如何加强护理安全管理如何加强护理安全管理1 1、建立不良事件通报系统、建立不良事件通报系统医疗错误医疗错误医疗不良事件医疗不良事件无伤害事件无伤害事件迹近错失迹近错失医疗过失医疗过失可预防性可预防性无法避免的无法避免的 警讯事件警讯事件医疗异常事件分类图2 2、不良事件的管理流程不良事件的管理流程防范措施防范措施总结分析讨论总结分析讨论寻找问题根源寻找

14、问题根源提出整改措施提出整改措施 分析讨论原因分析讨论原因填写护理差错登记表填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报小时内及时逐级上报封存有关物品、送检封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后出现护理差错或事故后3 3、护理安全防范措施、护理安全防范措施一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理四、提高风险意识，加

15、强关键问题的管理五、树立法律意识五、树立法律意识,强化法制观念强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理七、加强高难有创技术的准入管理八、建立不良事件通报系统八、建立不良事件通报系统九、应用医疗九、应用医疗不良事件分析工具不良事件分析工具加强护理安全管理加强护理安全管理十、接受定期检查与考评十、接受定期检查与考评一、坚持预防为主，确保质量安全一、坚持预防为主，确保质量安全流程管理流程管理关键环节关键环节管理管理细节管理细节管理1 1、加强细节管理，保证护理安全、加强细节管理，保证护理安全细节体现品质细节体现品质 细节决定成败细

16、节决定成败v 强化护理安全过程控制，强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状将差错苗头控制在萌芽状态态 2 2、加强流程管理、加强流程管理 强化安全程序强化安全程序v实施常规工作流程实施常规工作流程v制定突发公共事件应急流程制定突发公共事件应急流程v落实危重病人抢救程序落实危重病人抢救程序v启用人力资源应急管理流程启用人力资源应急管理流程入院病人接待流程入院病人接待流程 出院病人服务流出院病人服务流程程 转科病人服务流转科病人服务流程程 转院病人服务流转院病人服务流程程 静脉输液服务流静脉输液服务流程程 支助中心服务工支助中心服务工作流程作流程 常规工作流程常规工作流程二、开发人力资源，打

17、造质量体系二、开发人力资源，打造质量体系1 1、合理配备护士资源、合理配备护士资源 保障护理人力需要保障护理人力需要2 2、加强护士资格准入，认真落实岗位培训、加强护士资格准入，认真落实岗位培训3 3、注重专科护士培养，提高、注重专科护士培养，提高专业专业技能水平技能水平4 4、积极培养资源护士，强化临床应急能力、积极培养资源护士，强化临床应急能力三、加强重点环节管理三、加强重点环节管理 ，预防安全隐患，预防安全隐患v输血安全管理输血安全管理v管道护理管理管道护理管理v药物不良反应管理药物不良反应管理v预防病人走失、跌倒、烫伤预防病人走失、跌倒、烫伤v护理缺陷管理护理缺陷管理v重危病人安全管理

18、重危病人安全管理v评估、告知、预报、监控制度评估、告知、预报、监控制度四、加强关键问题的管理四、加强关键问题的管理v关键制度的实施与管理关键制度的实施与管理查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等v关键病人的看护与管理关键病人的看护与管理疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者v关键人员的关心与管理关键人员的关心与管理护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、实习学生，因家庭、实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大的人员社会、人际关系、意外事故等所致精

19、神负担、心理压力大的人员v关键环节的重视与管理关键环节的重视与管理手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时v关键时间的掌控与管理关键时间的掌控与管理交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时v关键设备与药品的控制与管理关键设备与药品的控制与管理抢救设备、麻醉高浓度药品抢救设备、麻醉高浓度药品五、加强风险管理五、加强风险管理 v严格防止手术做错部位，做错病人，做错手术严格防止手术做错部位，做错病人，做错手术 建立识别病人的核对单建立识别病人的核对单 执行手术复核制度：手术护士、手术医生及麻醉师再次确认病人执行手术复核制度：手术护士、手术医生及麻醉师再次确认病人v防范与减少患者跌倒、压疮事件发生防范与减少患者跌倒、压疮事件发生 建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表，寻找危险因素建立患者跌倒与压疮的风险评估报告表，寻找危险因素 针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施v保证婴儿安全，防止婴儿丢失保证婴儿安全，防止婴儿丢失 建立母婴分离查对卡建立母婴分离查对卡v鼓励报告医疗护理不良事件鼓励报告医疗护理不良事件 提倡主动报告威胁患者安全的