从8指南看糖尿血小板治疗

1、从从2008年指南看年指南看糖尿病抗血小板治疗糖尿病抗血小板治疗北京大学北京大学 第一医院第一医院 高妍高妍 2008 10 24糖尿病患者糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增高心血管疾病死亡率显著增高balkau b, et al. lancet 1997; 350:1680.对照对照糖尿病糖尿病whitehallstudy死亡率死亡率(每每1000病人年的死亡数病人年的死亡数)paris prospectivestudy0510152025303510,025 616,629 27963124患者数患者数糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的2倍以上 动脉粥样硬化血栓形成不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性

2、中风/tia严重下肢缺血心血管死亡血栓形成血栓形成心脑血管事件共同发病基础心脑血管事件共同发病基础动脉粥样硬化斑块形成，血流动力学障碍 器官缺血斑块破裂，激活血小板，血小板聚集，形成血栓，造成急性血栓性闭塞糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板血小板txa2合成合成内皮损伤部位内皮损伤部位 pgi2合成合成血管对肾上血管对肾上腺素敏感性腺素敏感性血小板聚集血小板聚集预防血栓性疾病、降低死亡率预防血栓性疾病、降低死亡率-糖尿病重要的治疗目标糖尿病重要的治疗目标抗血小板药物的作用机制抗血小板药物的作用机制纤溶纤溶抗凝抗血小板血栓血细胞血小板激活血小板激活黏附、聚集黏附、聚集纤

3、维蛋白原凝血瀑凝血瀑布激活布激活纤维蛋白纤维蛋白交联动脉粥样硬化斑块破裂血管内皮细胞血浆酶原血浆酶血浆酶原激活剂斑块破裂血小板激活，激活凝血瀑布，形成血栓。血栓又激活纤溶系统抗血小板antiplatelet agents inhibit platelet activity- low-dose acetylsalicylic acid.抗凝anticoagulant agents enzymes and cofactors.纤溶剂fibrinolytic agents- dissolve thrombithe. 阿司匹林抗血小板作用机制阿司匹林抗血小板作用机制细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物pgg

4、2、pgh2血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生刺激环氧化酶环氧化酶pgi2抑制抑制促进促进txa2作用机制作用机制cox1cox2txa2促进血小板聚集 血栓形成 收缩血管血管平滑肌增生阿司匹林减少血栓素a2，能使无核的血小板在其710天的生命周期中不可逆的失去聚集能力儿童时期免疫和戒烟两种预防措施在中国已经成为共识，而对阿司匹林的认识还远远不够1998年，高血压最佳治疗研究循证数载，坚实之据循证数载，坚实之据二级预防二级预防-atc荟萃分析荟萃分析 287项随机对照研究的荟萃分析 135,000例 抗血小板治疗与安慰剂比较* 77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较 观察终点：各种心脑血管事

5、件*2/3试验为阿司匹林 bmj2002;324:7186 atc荟萃分析结论荟萃分析结论阿司匹林使阿司匹林使严重血管事件严重血管事件风险下降约风险下降约阿司匹林使阿司匹林使非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死风险下降约风险下降约1/3阿司匹林使阿司匹林使非致死性卒中非致死性卒中风险下降约风险下降约1/4阿司匹林使阿司匹林使血管性死亡血管性死亡风险下降约风险下降约1/6antithrombotic trialists collaboration. bmj 2002;324:71-862008指南推荐指南推荐-二级预防二级预防1988197819892005v美国国立卫生研究所（美国国立卫生研究所（

6、nihnih）发起）发起2207122071名美国健康男性医师参与名美国健康男性医师参与阿司匹林阿司匹林325mg/325mg/隔日隔日随访随访60.260.2月月一级预防 随机、双盲、安慰剂对照，原计划8年由于阿司匹林疗效显著，5年时提前中止试验physicians health study, n engl j med 1989,321:129-35 首次致死性首次致死性 mi mi p=0.007102030致死性心肌梗死病例数安慰剂组安慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组 首次首次mi 44mi 44p0.00001100200250心肌梗死病例数安慰剂组安慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组51015

7、安慰剂组安慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组糖尿病组首次糖尿病组首次mi 61%糖尿病亚组糖尿病亚组内科医师健康研究内科医师健康研究, n=22071,asa325mg/隔日隔日vs. placebo，5yrs内科医师健康研究内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%心肌梗死发病率%美国国立卫生研究所（美国国立卫生研究所（nihnih）发起）发起3987639876名美国健康女性医务工作者名美国健康女性医务工作者阿司匹林阿司匹林100mg/100mg/隔日隔日随访时间随访时间1010年年糖尿病亚组糖尿病亚组 rr值值 p值值脑卒中脑卒中 0.83 0.04脑梗

8、死脑梗死 0.76 0.009脑卒中脑卒中* 0.46 0.01脑梗死脑梗死 * 0.42 0.01利于阿司匹林利于安慰剂100.5亚组分析 -阿司匹林使65岁以上女性双重收益 心肌梗死降低34%，缺血性卒中降低30%womens health study, n engl j med 2005, 352:1295女性健康研究女性健康研究糖尿病亚组：糖尿病亚组：首次脑梗死危险降低首次脑梗死危险降低58%n=39876, asa100mg/隔日隔日 vs. placebo,10yrs阿司匹林使高血压人群获益阿司匹林使高血压人群获益etdrs研究研究-糖尿病患者心血管事件显著降低糖尿病患者心血管事件

9、显著降低2008ada指南一级预防推荐指南一级预防推荐年轻糖尿病患者阿司匹林的使用年轻糖尿病患者阿司匹林的使用e： expert consensus or clinical experience脏器脂肪浸润引起以脑水肿和肝功能障碍为特征阿司匹林不增加阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血糖尿病患者眼部出血 chew ey; archives of ophthalmology, 1995.113 玻璃体/视网膜前出血发生率%0201030403032p=0.48安慰剂阿司匹林3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林325mg bid vs 安慰剂，随访5年以上2008ada指南心亮点指南心亮点ada指南一级预防含义指南一级预防含义中国中国2型糖尿病指南型糖尿病指南一级预防推荐一级预防推荐aace2008糖尿病前期糖尿病前期管理指南管理指南推荐使用阿司匹林推荐使用阿司匹林理想与现实的差距理想与现实的差距广州广州9家三甲医院内分泌科调查家三甲医院内分泌科调查总共总共991例例2型糖尿病患者型糖尿病