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1、分型、病因、发病机制分型、病因、发病机制病理生理病理生理诊断与治疗诊断与治疗2008年脓毒性休克治疗国际指南年脓毒性休克治疗国际指南目录目录主要内容主要内容概述 休克是各种原因导致机体休克是各种原因导致机体有效循环血量有效循环血量明显下降，引明显下降，引起起组织器官灌注组织器官灌注不足，不足，细胞代谢紊乱细胞代谢紊乱和和器官功能障碍器官功能障碍的临床病理生理过程的临床病理生理过程是一个由多种病因引起的综是一个由多种病因引起的综合征。合征。 血流动力学特征血流动力学特征组织低灌注组织低灌注 休克的本质休克的本质组织细胞缺氧组织细胞缺氧 治疗关键环节治疗关键环节纠正组织细胞缺氧、促进其有效的纠正组

2、织细胞缺氧、促进其有效的利用、保持正常的细胞功能、防止利用、保持正常的细胞功能、防止modsmods的发生的发生休克分型休克分型低血容量休克低血容量休克分布性休克分布性休克心源性休克心源性休克1 324 梗阻性休克梗阻性休克低血容量低血容量休克休克包括创伤、烧伤包括创伤、烧伤、出血、失液等、出血、失液等原因引起的休克原因引起的休克包含内容循环容量的丢失，各种原因引起的显性和/或不显性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程基本机制创伤等原因引起的大出血、持续大量胃肠道液体的丢失和大量体表液体丢失等导致的容量丢失主要病因分布性分布性休克休克感染性休克、

3、神感染性休克、神经原性休克、过经原性休克、过敏性休克敏性休克包含内容血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注。基本机制感染性休克（发病机制复杂、病情凶险、死亡率高）主要病因心源性心源性休克休克前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭、心排血量减少导致的组织低灌注基本机制心肌梗死、严重心律失常、严重心肌炎和终末期心肌病主要病因梗阻性梗阻性休克休克血流主要通道受阻，根据梗阻部位不同再分为心内梗阻和心外梗阻基本机制腔静脉梗阻、心包填塞、肺动脉栓塞、张力性气胸、主动脉夹层动脉瘤等主要病因休克的临床表现与分期 第一期（轻度）第二期（中度）第三期（重度）收缩压脉压心率呼吸频率

4、皮肤毛细血管再充盈尿量意识正常、正常冷、苍白0-1秒正常、烦躁湿、苍灰1-3秒淡漠紫色斑纹3秒无尿极淡漠、昏迷毛细血管再充盈2秒（胸骨部,甲床,小鱼际）皮肤冰凉、苍白、潮湿休克？颈静脉萎陷充盈低血容量休克血管源性休克心源性休克四肢视触诊休克的快速目测识别休克的病理生理 微循环改变 代谢变化微循环改变早期外周血管收缩（交感-肾上腺、肾素-血管紧张素），血流特点“少灌少流”。休克继续进展，组织缺氧，酸性代谢产物堆积，微循环毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌相对收缩或微血栓形成、血流滞缓、层流消失使血液成分析出聚集，使后阻力增加，血流特点“多灌少流”。导致静水压、通透性增加，血液外渗、血液浓缩，加剧组

5、织细胞缺氧，前负荷、心排量下降。休克得不到纠正，继续加剧，细胞变性坏死，微循环几乎完全被微血栓填塞，血液“不灌不流”。代谢变化 代谢异常：组织灌注不足和细胞缺氧无氧糖酵解成为主要途径。 代谢性酸中毒：酸性代谢产物清除下降&肝脏代谢乳酸能力下降心率减慢、血管扩张&心排量降低、呼吸加深代谢变化 休克时脏器的损害： 肺、肾、心、脑、胃肠道、肝 这些脏器的损害机理是什么？休克的监测与评估传统临床指标：bp、p、cvp、pawp、尿量、末梢循环状态、神志情况。有创血流动力学监测：有创血压、cvp、co、svp、pap、pawp等功能性血流动力学监测：每搏量变异度、脉搏压变异度、被抬腿试验

6、组织灌注的监测：全身灌注指标（血乳酸、碱缺失）及局部组织灌注指标（胃粘膜内ph（phi）氧输送与氧代谢监测：spo2、混合静脉氧饱和度（svo2）和scvo2床旁微循环监测实验室监测：凝血、红系等休克的治疗目标和原则原则：及早治疗，尽快查明病因并给予相应处理，维持重要脏器功能，密切监测。对危及生命的休克，早期积极救治优先于明确诊断。目的：维持休克易损器官血流；保证生命器官血流灌注；纠正电解质紊乱和酸碱平衡。措施：给氧、监护、扩容、升压、纠酸、寻找并纠治病因、防治并发症。休克的治疗 一般治疗 病因治疗 扩容治疗 血管活性药物的应用 纠正酸中毒 其他 休克的一般治疗体位：平卧位或头胸部与下肢均抬高

7、30 。给氧：使氧分压保持在70mmhg以上（氧饱和度90%以上）。监护和实验室检查： 常规监测bp、p、r、心率、血氧饱和度、尿量、尿比重； 查血常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析； 酌情选择下列项目：中心静脉压（cvp），正常值为512cmh2o；肺毛细血管楔压(pcwp)，正常值为812mmhg（1.071.60kpa）；心肌酶、血培养、细菌学检查、dic相关检查等。休克的扩容治疗扩容是休克治疗最重要的环节补液量：头3060分钟可输5001000ml，24小时约25004000ml。补液种类：可先输生理盐水、糖盐水或平衡盐溶液（乳酸林格液）。然后酌情选下列制剂：多糖类血浆代用液，如右旋

8、糖酐、羟乙基淀粉（贺斯、万汶、“706”代血浆等）、明胶多肽类（佳乐施、菲克雪浓和海脉素等）；人血胶体物质，包括血浆、白蛋白、全血等。休克的扩容治疗 血容量是否补足的判断：血容量不足：口渴、外周静脉充盈不良、脉搏细速、收缩压80mmhg、脉压20mmhg、四肢湿冷、休克指数1、尿量1.020、cvp100mmhg、脉压30mmhg、四肢温暖、休克指数=0.5左右、尿量30ml/h且比重1.020、cvp升至812cmh2o 休克指数=脉率收缩压血管活性药物的应用 拟交感神经药 ：多巴胺 、多巴酚丁胺 、去甲肾上腺素 、阿拉明 、肾上腺素 肾上腺能受体阻滞剂：酚妥拉明 直接松弛血管平滑肌药物：硝

9、普钠、硝酸盐类。莨菪类药物：阿托品、山莨菪碱（654-2）及东莨菪碱。应用注意事项：应尽可能在补足血容量基础上使用，从小剂量用起，注意纠正酸中毒，必须配合病因和其他治疗措施。 多巴胺不同剂量作用不同：不同剂量作用不同： 低剂量（25g/kg/min）主要激活多巴胺受体，扩张肾血管，促尿钠排出； 中等剂量（510g/kg/ min）兴奋 1受体，使心肌收缩力增强，心率增快，房室传导加速； 大剂量（20g/kg/min）主要兴奋受体，体循环阻力增加，血压升高。根据病人血压情况决定用量，使收缩压维持在根据病人血压情况决定用量，使收缩压维持在90mmhg左右、左右、平均动脉压平均动脉压80mmhg左右

10、。必要时加用其他升压药物如阿拉左右。必要时加用其他升压药物如阿拉明或去甲肾上腺素。明或去甲肾上腺素。 纠正酸中毒临床上最常用5%碳酸氢钠，一般成人首次125250ml，静脉滴注或推注，随后视病情而定。根据co2cp按下列公式补充：所需补碱量（mmol/l）= 正常co2cp（25mmol）患者co2cp（mmol）0.3体重（kg）首剂使用计算量的1/32/3量，以后在24小时内依病情而再行补入。根据动脉ph结果确定用量：如ph7.3补碳酸氢钠75 ml、ph7.2补碳酸氢钠150 ml。其他治疗 肾上腺皮质激素：主要用于治疗脓毒性及过敏性休克 。 毛地黄类制剂：一般在下列情况考虑使用 有心脏

11、扩大及心功能不全； 有快速心室率房颤及室上性心动过速 抗生素：对于感染性和非感染性休克均应使用。其他治疗：利尿剂尿量38或90次min；呼吸频率20次min或paco21210l或001。脓毒症：定义是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。脓毒症：存在感染和全身炎症反应的表现。脓毒症：相关定义严重脓毒症：感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。脓毒症诱发的低血压:指收缩压90mmhg或平均动脉压40mmhg。脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压需要指出

12、的是，当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。 指南应用原则：grade系统系统 1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)a(高质量随机对照研究(rct)或荟萃分析研究)b(中等质量rct或高质量观察性及队列研究)c(完成良好、设对照的观察性及队列研究)d(病例总结或专家意见,低质量研究) a.初期复苏脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/l，尽快转入尽快转入icu病房接受治疗病房接受治疗 复苏的最初复苏的最初6小时目标小时目标egdt：early goal-directed

13、 therapy a)中心静脉压（中心静脉压（cvp）：）：8-12 mmhg b)平均动脉压（平均动脉压（map）65mmhg c)尿量尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度或混合动静脉血氧饱和度 65% （1c） e)cvp已经达到目标，但是已经达到目标，但是scvo2仍旧不能达仍旧不能达70%或者或者svo2 仍旧不能达到仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液，那么输注浓缩红细胞悬液hct30% 和和/或输注多巴酚丁胺（最大量为或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（）以达此目标（2

14、c）b.诊断1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1c)。2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（1c)c.抗生素治疗1 1. . 推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(1b)(1b)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1d)(1d)时时, ,在在1 1小时内小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本合适的标本, ,但不能为留取标本而延误抗

15、生素的使用但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1d)(1d)。2a.2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物所有可疑病原微生物( (细菌细菌和和/ /或真菌或真菌) )的一种或多种药物的一种或多种药物, ,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（中的药物浓度足够高（1b)1b)2b.2b.推荐每天评价抗生素治疗方案推荐每天评价抗生素治疗方案, ,以达到理想的临床治疗效果以达到理想的临床治疗效果, ,防止防止细菌耐药产生细菌耐药产生, ,减少毒性及降低费用减少毒性及降低费用(1c)(1c)。c.抗生素治疗

16、2c.2c.对已知或怀疑为对已知或怀疑为假单胞菌属假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者感染引起的严重脓毒症患者, ,建议采取联建议采取联合治疗合治疗(2d)(2d)2d.2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2d)(2d)。2e.2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时, ,建议建议联合治疗不超过联合治疗不超过3-53-5天天。一旦找到病原一旦找到病原, ,应选择最恰当的单一治疗应选择最恰当的单一治疗(2d)(2d)。3. 3. 推荐疗程一般为推荐疗程一般为7-107-10天天, ,但对于临床治疗

17、反应慢、感染病灶没有完全但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷清除或免疫缺陷( (包括中性粒细胞减少症包括中性粒细胞减少症) )患者患者, ,应适当延长疗程应适当延长疗程(1d)(1d)。 d 感染源控制1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1c),在症状出现6小时以内完成(1d)。1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1c)。d.感染源控制2. 建议对确定为胰腺周围坏

18、死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2b)。3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1d)。4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1c)。 e.液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1b)。 a.晶体和胶体复苏效果没有差异。 b.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 c.晶体液更便宜。2.推荐目标是使cvp至少达到8mmhg(机械通气患者需达到12 mmhg),之后通常

19、还需要进一步的液体治疗(1c)。e.液体疗法3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力 学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1d)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须 给予更快速度更大剂量的液体治疗(1d)。3c.在只有心脏充盈压(cvp或肺动脉楔压)增加而没 有血流动力学改善时,应降低补液速度(1d)。 f.血管加压类药物 推荐将map保持在65 mmhg(1c)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加

20、量直到map达到65 mmhg,才能维持组织灌注。另外,在制定map治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1c)。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2c)。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2b)。f.血管加压类药物4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1a)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功

21、能。5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1d)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。 g. 正性肌力药物在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1c)。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 g. 正性肌力药物当患者左心室充盈压及map足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时,可单独

22、使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标map和心输出量。d.两项有关伴脓毒症的icu重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。h.糖皮质激素 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2c)。2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行acth兴奋试验(2b)。3.如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2b)。4.如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2c)。h.糖皮质激素

23、5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2d)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1a)。7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1d)。 i.i.重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白c(rhapcc(rhapc)对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数apache25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhapc治疗(2b,30天内手术患者为2c)。2. 对严重脓毒症、低死亡危

24、险(大多数apache20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhapc治疗(1a)。 j. 血液制品使用 推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/l)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/l) (1b) 2. 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1b)。3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建 议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2d)。 j. 血液制品使用 4. 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1b)。5.严重脓毒症患者,当血小板计数5 cmh2o是防止肺

25、泡萎陷的下限。5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(fio2)和平台压的ards患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2c)。 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ali/ ards患者死亡率。 a a 机械通气机械通气 6a. 如无禁忌证,推荐患者半卧位,防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(vap)(1b)。6b. 建议床头抬高30-45度(2c)。7. 仅对符合下述条件的少数ali/ards患者建议使用niv:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和peep有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰

26、和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2b)。 避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的niv可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血症患者中,只有小部分适合该方法。 a a 机械通气机械通气 8. 制定适当的脱机计划,为患者施行自主呼吸试验以评估脱机能力,患者还须满足以下条件: 可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药), 没有新的潜在严重疾患, 只需低通气量和低peep, 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(cpap,5 cmh2o)或t管进行自主呼吸试验(1a)。9. 推荐对

27、ali/ards患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1a)。10. 对已有ali且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住icu天数(1c)。 b b 镇静、麻醉、肌松药镇静、麻醉、肌松药 机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1b)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住icu天数。如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物(1b)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住icu的时间。鉴于停药后肌松药持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用肌松药(nmba)。如果必须应用,应间断

28、推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1b) 但一项随机对照试验表明,应用nbma并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议应用nbma。 c c 血糖控制血糖控制进入进入icuicu已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者, ,推荐使用推荐使用静脉静脉胰岛素胰岛素治疗控制血糖治疗控制血糖(1b)(1b)。建议使用有效方案调整胰岛素剂量建议使用有效方案调整胰岛素剂量, ,使血糖控制使血糖控制在在150mg/dl150mg/dl（8.3mmol/l)8.3mmol/l)以下以下(2c)(2

29、c)。推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖葡萄糖作为热量来源作为热量来源, ,每每1-21-2小时监测一次血糖小时监测一次血糖, ,血糖和胰岛素用量稳定后血糖和胰岛素用量稳定后, ,可每可每4 4小时监测小时监测一次一次(1c)(1c)。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时, ,如果血糖值较低如果血糖值较低, ,应谨慎应谨慎处理处理, ,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低更低(1b)(1b)。 d d 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替

30、代治疗与间断血液透析等效(2b)。2. 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡(2d)。 两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。 两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。 总之,目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。 e e 碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、对于低灌注致高乳酸血症、ph7.15ph7.15的患者的患者, ,不宜使用碳酸氢钠改不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用善血流动力学或减少升压药使用(1b)(1b)。 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导

31、致的高乳酸血症。两项随机盲法没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示交叉研究显示, ,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异标、或减少升压药需求无明显差异, ,但研究较少纳入但研究较少纳入ph7.15ph7.15的患者。的患者。 碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和pco2pco2、减少血清离子钙、减少血清离子钙, ,但这些参但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低p

32、hph值或任何值或任何phph值患者血流动力学参数值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。或升压药需求的影响尚不清楚。 f f 预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(ufh)每日 2-3次或每日低分子量肝素(lmwh) 预防深静脉血栓(dvt),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1a)。2. 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(gcs)或间歇压迫器(icd),除非有禁忌证(1a)。3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并dvt史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(

33、2c)。4. 鉴于已在其他高危患者中证明lmwh的优势,因此对非常高危的患者,建议使用lmwh而非ufh(2c)。 g g 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用h2受体阻滞剂(1a)或质子泵抑制剂(ppi)(1b)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内ph值升高可能增加vap风险。 cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明,h2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持h2受体阻滞剂与ppi等效。 h h 选择性肠道净化选择性肠道净化 专家对选择性肠道净化 (sdd)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用sdd

34、的建议。 经验显示,预防性使用sdd(肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素)可减少感染(主要是肺炎),降低重症及创伤患者的总死亡率,而不增加革兰阴性菌耐药风险。 对两项前瞻性盲法研究分析显示,sdd可降低因原发感染收入icu的患者的院内(二级)感染,并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用sdd的主要目的可能为预防继发性感染。 sdd主要作用为预防vap,因此有必要对sdd与非抗菌vap干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能。 i. 支持限度的考虑支持限度的考虑 推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划,包括可能的转归

35、与现实的治疗目标(1d)。 小结小结 液体复苏感染控制免疫调理呼吸支持其它关键的建议(1):egdt脓毒症在诊断后的最初脓毒症在诊断后的最初6 6小时早期目标性复苏（小时早期目标性复苏（1c1c）没有证据支持某种液体复苏优于其他液体没有证据支持某种液体复苏优于其他液体使使cvpcvp达到达到8mmhg(8mmhg(机械通气机械通气12mmhg)(1c)12mmhg)(1c)液体冲击疗法液体冲击疗法, 30, 30分钟内分钟内1000ml1000ml晶体或晶体或300-500ml300-500ml胶体，器官灌注不足须胶体，器官灌注不足须更快速度更大量直到血流动力学改善更快速度更大量直到血流动力学

36、改善(1d)(1d)血红蛋白低于血红蛋白低于7g/dl7g/dl时输注时输注, ,使维持在使维持在7-9g/dl7-9g/dl用去甲肾上腺素或多巴胺来维持平均动脉压用去甲肾上腺素或多巴胺来维持平均动脉压65mmhg 65mmhg （1c1c）多巴胺作为）多巴胺作为维持血压的首选药物（维持血压的首选药物（2c2c）液体充足心输出量仍低的病人，可使用多巴酚丁胺（液体充足心输出量仍低的病人，可使用多巴酚丁胺（1c1c）cvpcvp已达目标，但已达目标，但scvo2scvo270%70%或者或者svo2svo265%65%，输红细胞使，输红细胞使hct30%hct30%和和/ /或或多巴酚丁胺（最大量

37、为多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min20g/kg.min）（）（2c2c）关键的建议(2)：控制感染应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源（应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源（1c1c）在脓毒症诊断后的在脓毒症诊断后的1 1小时内使用广谱抗生素治疗（小时内使用广谱抗生素治疗（1b1b）应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理以便采应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理以便采用合适的窄谱抗生素（用合适的窄谱抗生素（1c1c）抗生素使用时间一般为抗生素使用时间一般为7-107-10天，可根据临床反应调整天，可根据临床反应调整(1d)(1d)感染源控制方法的选

38、择要注意权衡利弊（感染源控制方法的选择要注意权衡利弊（1b1b）关键的建议 (3)免疫调理只有在脓毒症休克时补液充足但仍需要升压药来维持正常血压才推荐只有在脓毒症休克时补液充足但仍需要升压药来维持正常血压才推荐给予皮质激素（给予皮质激素（2c2c）推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1a)。对于脓毒症休克而临床治疗死亡概率极高的重危病人建议使用重组人对于脓毒症休克而临床治疗死亡概率极高的重危病人建议使用重组人活化蛋白活化蛋白c c（2b2b，对手术后病人是，对手术后病人是2c2c）关键的建议 (4)呼吸机 对急性肺损伤（对急性肺损伤（aliali）或者急性呼吸呼吸窘迫综合征）

39、或者急性呼吸呼吸窘迫综合征（ardsards）采用低潮气量（）采用低潮气量（1b1b）和呼吸平台压限制策略（）和呼吸平台压限制策略（1c1c） 对没有休克的对没有休克的ali/ardsali/ards病人采用保守液体疗法策略（病人采用保守液体疗法策略（1c1c） 镇静镇静/ /镇痛药物无论是间歇注射还是持续注射，采取每日镇痛药物无论是间歇注射还是持续注射，采取每日唤醒管理（唤醒管理（1b1b） 如果不是完全必要，避免使用肌松药（如果不是完全必要，避免使用肌松药（1b1b） 预防深静脉血栓的形成（预防深静脉血栓的形成（1a1a）关键的建议 (4)其它 应激性溃疡的预防，运用应激性溃疡的预防，运用

40、h h2 2受体阻断剂或者质子泵抑受体阻断剂或者质子泵抑制剂比硫糖铝有效（制剂比硫糖铝有效（1b1b） 使用胰岛素控制血糖在使用胰岛素控制血糖在150mg/dl150mg/dl（8.3mmol/l)8.3mmol/l)以下以下(2c)(2c) 对于低灌注致高乳酸血症、对于低灌注致高乳酸血症、ph7.15ph7.15的患者的患者, ,不宜使不宜使用碳酸氢钠用碳酸氢钠(1b)(1b) 选择性肠道净化选择性肠道净化 (sdd)(sdd)问题分歧较大问题分歧较大概 念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压

41、重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008critcaremed.2008;36(1):296-327证 据 等 级a 随机对照研究b 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究c 非随机对照研究d 个案报告或专家意见推 荐 程 度1 强 （recommend ）2 弱 （suggest ）内 容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白c c血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标 （ 1 c ） 中心静脉压 8-12mmhg 动脉平均压 65mmhg

42、尿量 0.5 ml kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65%l 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 hct30%hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2 c ) ) 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 b1 b）对于低血容量患者补液应从3030分钟输注1000ml1000ml晶体液或300-500ml300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 1 d d）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1

43、d1 d）诊 断血培养至少2次 （血量10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 c）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 c）尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：1 1小时内 （1 d1 d， 1 b 1 b ）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1 b1 b）抗

44、感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1 c1 c）铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 d2 d）经验性联合治疗建议不要超过3-53-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （2 d2 d）抗感染疗程7-107-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 d1 d）抗生素治疗病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位（1 d1 d）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 （1 c1 c）如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的

45、干预措施 （1 d1 d）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1 d1 d）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 c1 c）血管收缩药 动脉平均压应65mmhg （1 c）首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 c）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 b）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 a）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 d）正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 c） 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 c）皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无

46、反应（2 c）需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做acth刺激试验（2 b）氢化考的松 优于 地塞米松（2 b）建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服： （2 c） 无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 d）皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 （1 a）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 d）重组人活化蛋白c（rhapc） 建议：成年、死亡风险高的患者使用（2

47、 b2 b） apache 评分25分 多器官功能衰竭 推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 a1 a） apache 评分20分 单一器官衰竭 血制品的使用成年患者hb70g/l时应输红细胞悬液，使hb达70-90g/l （1 b） 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1 b） 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2 d） 反对使用抗凝血酶（1 b） 输血小板指征： （2 d） 血小板5109/l 血小板5-30109/l，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板50109/l小潮气量：6ml/kg 6ml/kg （1 b1

48、b） 平台压30cmh30cmh2 2o o （1 c1 c）容许性高碳酸血症（1 c1 c）设定peeppeep以防止呼气末肺塌陷（1 c1 c） 通常防止肺塌陷peeppeep需5cmh5cmh2 2o o 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2 2 c c）机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ali/ards床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 b1 b） 30-4530-45度（2 c2 c）无创通气应用指征（2 b2 b） 轻中度型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰拔管前应进行自主呼吸试验（1 a1 a） 低水平psvpsv cpap 5cmh cpap

49、5cmh2 2o o左右 t t管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 a1 a） 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住icuicu时间（1 c1 c）镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案（1 b1 b） 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案 （1 b1 b） 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1 b1 b） 血糖控制 住icuicu的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 b1 b） 血糖水平应控制在150mg/dl （2 c2 c） 每1-21-2小时测定

50、血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4 4小时监测血糖（1 c1 c） 肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 b2 b） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 d2 d） 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒ph7.15ph7.15 时不建议使用碳酸氢钠（1 b1 b） 预防深静脉血栓形成重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 a1 a） 每日2-3次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 a1 a） 如弹力袜高危患者应联合使用药物和机械预防（2 c2 c） 既往曾有dvtdvt病史

51、创伤 骨科手术后极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 c2 c） 预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用h2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1 b）选择性消化道净化治疗 建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致g+耐药菌出现仍需关注小 结 该指南在2004版基础上参考了340篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。指南概要指南概要早期复苏早期复苏-1 (-1 (推荐级别推荐级别:b:b级级) ) 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏

52、,6h内达到复苏目标:中心静脉压(cvp)8-12cmh2o平均动脉压65mmhg尿量0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(scvo2或svo2)0.70早期复苏早期复苏-2 (-2 (推荐级别推荐级别: :b b级级) ) 若液体复苏后cvp达812cmh2o,而scvo2或svo2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上 和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min)以达到上述复苏目标病源学诊断病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: d级)。为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(

53、推荐级别: e级)。抗生素治疗抗生素治疗诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:e级)。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:d级)。抗生素治疗抗生素治疗为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素4872h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d(推荐级别:e级)若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:e级)。控制感染源控制感染源评估和控制感染灶(推荐级别:e级)根据患者的具体情

54、况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:e级)若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:e级)。控制感染源控制感染源若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:e级)。液体治疗液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别:c级)。对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加

55、)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:e级)。升压药的应用升压药的应用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:e级) 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别:d级)。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:b级)。升压药的应用升压药的应用条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:e级)。对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难

56、治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04u/min(推荐级别:e级)。强心药物的应用强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:e级) 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:a级)。糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d(推荐级别:c级)。每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:a级)。无休克的

57、全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:e级)。重组活化蛋白重组活化蛋白c(rhapc)c(rhapc)对于急性生理学和既往健康评分(apache) 25分、感染导致多器官功能障碍综合征(mods)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ards)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhapc(推荐级别:b级)。血液制品的应用血液制品的应用一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白70g/l时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到7090g/l(推荐级别:b级)。严重感染引起的贫