血脂异常简介

1、血血 脂脂 异异 常常 西乡社管中心 刘俊超v全套的空腹后血脂监测vldl-c与非hdl-c可导致动脉粥样硬化，而被认定为治疗目标v目前，主要治疗目标为降低ldl-cvhdl可以抗动脉粥样硬化形成，当hdl低于男40mg/dl、女50mg/dl就要使用药物提高hdl水平v任何针对血脂异常的药物治疗必须配合生活方式的改变v单位换算：mgdl mmoll（tc/ldl0.0259 tg0.0115 hld0.025）血脂异常血脂异常-重点重点胆固醇的作用v胆固醇为一种重要的物质v调节细胞质膜的流动性v类固醇合成器用来生物合成激素的底物v血清胆固醇升高冠脉疾病（cad）发生率升高血脂异常血脂异常-认

2、识胆固醇认识胆固醇胆固醇的成分-低密度脂蛋白（ldl）v运输胆固醇至外周组织及血管壁v其可以穿过血管内皮屏障从而引起动脉粥样硬化，其血中水平越高，动脉粥样硬化的危险性越高血脂异常血脂异常-认识胆固醇认识胆固醇胆固醇的成分-高密度脂蛋白（hdl）v“反向胆固醇运输”hdl能够从巨噬细胞中将多余的胆固醇“榨取”出来并送至肝脏以胆盐方式排出体外v高于60mg/dl认为是负性危险因素v抗动脉粥样硬化v降低cad风险血脂异常血脂异常-认识胆固醇认识胆固醇胆固醇的成分-甘油三脂（tg）v饮食中脂肪以tg形式存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中，餐后大约12小时后从血中消除，血tg恢复到原有水平；tg以极低密度

3、脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化的能力增高，血tg2mmol/l（176mg/dl）并伴有ldl-c高或hdl-c低则冠心病危险性增加。血脂异常血脂异常-认识胆固醇认识胆固醇原发性/继发性v原发性高脂血症：包括家族性高甘油三酯血症，家族性型高脂蛋白血症，家族性高胆固醇血症；家族性脂蛋白酶缺乏症；多脂蛋白型高脂血症等v继发性高脂血症：包括糖尿病高脂血症；甲状腺功能减低；急、慢性肾功衰竭；肾病综合症；药物性高脂血症 血脂异常血脂异常-分类分类血脂检查的对象v冠心病、脑血管病、周围动脉粥样硬化者v高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者v冠心病或动脉粥样硬化家族史v

4、黄瘤或黄疣者v家族性高脂血症者v40岁以上男性、绝经期后的女性血脂异常血脂异常-分类分类血脂异常血脂异常-危险因素评估危险因素评估/治疗目标治疗目标*cad同等危险因素：糖尿病、外周血管疾病、严重颈动脉疾病、腹主动脉瘤极高危人群：近期急性冠脉综合征、糖尿病控制不佳同时具有其他多种危险因素血脂异常血脂异常-危险因素评估危险因素评估/ /治疗目标治疗目标冠脉疾病10年风险评估：http：//guidelines/cholesterolatp risk estimator - 2000ver.xls血脂控制目标v理想的ldl100mg/dlvhdl 40mg/dl为

5、一类cad的危险因素v首要治疗ldl，tg200mg/dl次要治疗目标即降低非hdl，目标值为ldl目标加30mg/dlvhdl水平：男性40mg/dl女性50mg/dl血脂异常血脂异常-危险因素评估危险因素评估/治疗目标治疗目标治疗性生活方式改变v戒烟v胆固醇摄入200mg/dv减少饱和脂肪酸增加不饱和脂肪酸摄入ldlv适当摄入黏性纤维/植物固烷醇胆固醇吸收v体育锻炼20-30分钟/天 至少5次/周血脂异常血脂异常-非药物干预非药物干预他汀类（hmg-coa还原酶抑制剂）v降低hdl效果显著v降低tg10-25%v提升hld2-14%（增加阿托伐他汀不升反降）v量效关系“6原则” 剂量加倍l

6、dl水平下降6%血脂异常血脂异常-药物干预药物干预他汀类-品种/用法v 品 种 降ldl能力 用 法v瑞舒伐他汀 45-63% 5-40mg/d qdv阿托伐他汀 26-60% 10-80mg/d qdv辛伐他汀 26-47% 10-80mg/d qnv洛伐他汀 21-42% 10-80mg/d qnv氟伐他汀 22-36% 10-20mg/d qnv普伐他汀 22-34% 10-80mg/d qn血脂异常血脂异常-药物干预药物干预他汀类-禁忌/副作用v禁用：抑制细胞色素p450活性的药物（大环内酯类、三唑类酮康唑等、环孢素、hiv蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、大量柚子汁0.94l/d）v胺碘酮或维

7、拉帕米治疗时辛伐他汀剂量不超过20mg/dlv肝毒性（alt正常值3倍）风险1%、横纹肌溶解（ck 正常值10倍）风险0.1%v治疗前检查肝功，治疗后4-6周复查肝功血脂异常血脂异常-药物干预药物干预依替米贝v胆固醇吸收抑制剂v10mg/d降低ldl20-25%、降低tg8%、提高hdl4%v代谢肝肠循环不影响其他脂类衍生物的吸收v无明显毒副作用v与他汀类合用安全且减少了他汀类药物剂量的增加血脂异常血脂异常-药物干预药物干预胆汁酸结合树脂v口服阴离子交换树脂v最大剂量降低ldl15-30%、升高hdl3-5%v升高tg，禁用于tg高于400mg/dl患者v考来烯胺4-24g 2-3/d 考来替

8、泊5-30g 2-3/d考来维仑1.25g 2-3/dv便秘/腹胀-增加饮水和可溶性膳食纤维v易结合带负电荷分子间隔1-4h（华法林、苯巴比妥、噻嗪类利尿剂、洋地黄等）血脂异常血脂异常-药物干预药物干预苯氧芳酸类（贝特类）v降低tg25-50%、提高hdl10-20%v适应症：低hdl和高tgv吉非贝齐600mg bid 非诺贝特54mg/160mg/dv吉非贝齐与他汀类联合应用增加副作用发生率v非诺贝特与他汀类联合应用安全v毒副作用肌病/肝毒性/胆石症/凝血时间延长valt治疗后6-12周 每年检测2次血脂异常血脂异常-药物干预药物干预鱼油v降低tg20-30% v严重高tg病例（tg500

9、mg/dl）降低tg50%v联合他汀类cad风险下降19%血脂异常血脂异常-药物干预药物干预烟酸vb族维生素阻断肝细胞对hdl的摄取和代谢v烟酸缓释片500-2000mg/d 降低ldl3-16% 降低tg5-32% 升高hdl10-24%v适用于低hdlv不良反应：皮肤潮红（前列腺素介导）治疗为提前1h阿司匹林325mg/2-3h内限制脂肪摄入，还存在胃胀气、皮肤瘙痒等血脂异常血脂异常-药物干预药物干预药物选择v降低ldl-他汀类v降低tg-苯氧芳酸类（贝特类）v提高hdl-烟酸v降低心血管事件风险-鱼油v联合用药：他汀类+苯氧芳酸类/烟酸/依替米贝、苯氧芳酸类+烟酸、血脂异常血脂异常-治疗要点治疗要点潜在危险v肝毒性、肌病v他汀类/苯氧芳酸类一过性alt大于3倍停药、3倍以内继续监测（建议停药）v他汀类/苯氧芳酸类联用：危险：他汀类吉非贝齐 安全：他汀类+非诺贝特/诺贝特酸v肌痛进行加重 ck升高10倍以上停药转诊医院进一步治疗血脂异常血脂异常-治疗要点治疗要点v饮食与非调脂药治疗：3-6月复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍每6月至1年复查，如持