功能性子宫出血病历模板复习进程

1、精品文档功能性子宫出血病历模板患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，主因：月经周期紊乱， 伴出血10，加重1天。于2016/08/03 15:06 以“功能性子宫出血”收 住入院。一、病例特点：1. 病史：患者诉于半月前月经来完后，无明显诱因于10日前又出现阴道出血，曾就医于当地村卫生室，村医给予口服药物治疗，具体药物及剂 量不详,但效果不佳，上述症状没有明显缓解，一天前上述症状加重且 出现阴道大量出血，为求明确诊断并彻底治疗，于今日在家人陪同下来 我院门诊求治，经检查以"功能性子宫出血"收住入院.患者自发病以来 无胸闷.胸痛,腹泻等症状。此次病程中，患者神清，精神欠佳

2、，休息差，饮食欠佳，乏力明显，无盗汗，吐血，大小便正常。体重无明显 增减。2. 查体：T: 36.4 °CP : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分BP: 120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病 房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点， 浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活 动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外 观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫 绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无

3、红肿、溢脓、出血、溃 疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明 显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈 静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸 廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜 摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩 擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无 压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区 未形，外周血管无异常。腹部形态正常，腹部无压痛，无反跳痛， 肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹 水征阴性，双肾区及双

4、侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常， 3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发 育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。3. 专科情况：T: 36.4 °C P : 80次/分 R : 20次/分BP :120/80mmHg阴道通畅，见少量暗红色血性分泌物，无异常，无异 味，宫颈光滑，质地中，子宫前倾，偏向右侧，大小约 6*5*4cm,质 中，表面光滑，活动度可，稍有压痛，双侧附件区未触及明显异常。4. 辅助检查：1.血常规示：白细胞11.1*10*9/L，淋巴细胞比率 24.4%,中性细胞比率71.5%，红细胞6.0*10*12/L，血红蛋白151.

5、0g/L,血小板计数 169*10*9/L.2.尿常规示：PRO+1 BLD+1 3.随 机血糖：7.1mmol/L。二、拟诊讨论：1. 初步诊断：功能性子宫出血2. 诊断依据：(1) 患者王芳，女性，44岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇平线岭人，主因：月经周期紊乱，伴出血10,加重1天。于2016/08/0315:06以“功能性子宫出血”收住入院。(2) 体查：T： 36.4 °C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP :120/80mmHg阴道通畅，见少量暗红色血性分泌物，无异常，无异 味，宫颈光滑，质地中，子宫前倾，偏向右侧，大小约 6*5*4cm,质 中，表

6、面光滑，活动度可，稍有压痛，双侧附件区未触及明显异常。(3) 辅助检查：1.血常规示：白细胞11.1*10*9/L，淋巴细胞比率 24.4%,中性细胞比率71.5%，红细胞6.0*10*12/L，血红蛋白 151.0g/L,血小板计数 169*10*9/L.2.尿常规示：PRO+1 BLD+1 3.随 机血糖：7.1mmol/L。3. 鉴别诊断：(1) 消化性溃疡并出血：既往有慢性反复发作，周期性及节律性上腹区 疼痛病史,急诊胃镜检查可确诊.(2) 胃癌：常咽下困难不畅，胸骨后疼痛，有消瘦,贫血,恶病质及左锁骨 上淋巴结肿大.X线钡餐及胃镜检查有助于诊断.(3) 宫外孕：是妇科最危险的急腹症之一，必须对之高度警惕。育龄期 妇女，有停经史，疼痛部位较固定，可有阴道流血。妊娠未破裂时， 包块较大者触诊可及，尿 HCG(-)，B超可见子宫增大，但宫腔空 虚，宫旁有一低回声区；如妊娠破裂出血者可有失血性休克表现，后 穹窿穿刺可见不凝血。三、诊疗计划：1. 检查项目：(1) 血常规