执业医师考试精华-消化部分

1、考点复习 · 胃与十二指肠疾病（一）2015-03-17 小豚鼠 执考助手胃与十二指肠疾病一、急性胃炎1.概念：糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃黏膜病变，是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。2.病因：药物（NSAID、抗肿瘤药物）、应激、乙醇、创伤和物理因素、十二指肠-胃反流、胃黏膜血液循环障碍（肝性、肝前性门静脉高压导致门静脉高压性胃病）。Curling溃疡：严重烧伤所致的急性胃黏膜病变。（记忆技巧：Curling英文意思为头发的卷曲，因烧伤导致头发卷曲，导致Curling溃疡）Cushing溃疡：中枢神经系统疾病所致的急性胃黏膜病变。（记忆技巧：库欣（Cushin

2、g）反应为中枢神经系统颅内压急剧升高导致。）3.表现：（1）常见症状：上腹痛、胀满、恶心、呕吐、食欲不振等；（2）重症患者：呕血、黑粪、脱水、酸中毒或休克等；（3）轻症患者：仅在胃镜检查时发现；（4）门脉高压性胃病：门脉高压、慢性肝病的症状与体征。（5）胃镜：可确诊，弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和以浅表溃疡为特征。应激性溃疡以胃体、胃底为主，非甾体抗炎药或乙醇以胃窦为主。4.治疗：治疗原发病；抑酸剂；胃黏膜保护剂等。二、慢性胃炎1.慢性胃炎=非萎缩性胃炎+萎缩性胃炎（自身免疫型胃炎A+多灶萎缩性胃炎B）+特殊类型2.病因：HP感染、十二指肠-胃反流、自身免疫、年龄因素和胃黏膜营养因子缺乏等。3

3、.表现：（1）临床表现无特异性。（2）胃镜检查+活检为最可靠的诊断方法。非萎缩性胃炎：可见红斑、黏膜粗糙不平、出血点、出血斑、黏膜水肿、渗出等；萎缩性胃炎：可见黏膜红白相间、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失；萎缩性胃炎伴增生：可见黏膜呈颗粒状或结节状。4.治疗：（1）对因治疗：幽门螺杆菌治疗（3联疗法）、十二指肠-胃反流（促胃动力）、自身免疫（糖皮质激素）、胃黏膜营养因子缺乏（复合维生素）。（2）对症治疗：抑酸、保护胃黏膜、恶性贫血需终身注射维生素B12。（3）癌前状态：口服塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化、萎缩及异型增生的逆转有一定益处，也可适量补充复合维生素和含硒食物等。对药物不能逆转的

4、局灶中、重度不典型增生，在确定无淋巴结转移时，宜行预防性手术，目前多采用内镜下胃黏膜切除术。伴局部淋巴结肿大者，可考虑手术治疗。5.鉴别自身免疫性胃炎慢性多灶萎缩性胃炎别称A型胃炎、慢性胃体炎B型胃炎、慢性胃窦炎累及部位胃体、胃底胃窦基本病理变化胃黏膜萎缩、腺体减少同左发生率少见常见病因自身免疫反应HP（占90%）贫血常伴有，甚至恶性贫血无血清VitB12降低正常内因子抗体阳性（占75%）多阴性壁细胞抗体阳性（占90%）阳性（占30%）胃酸显著降低正常或偏低血清胃泌素明显增高（恶性贫血时更高）正常或偏低6.历年真题：（1）与幽门螺杆菌感染关系最密切的疾病是（2013）：A慢性胃炎 B急性胃炎

5、C胃癌 D胃食管反流病 E功能性消化不良答案：A（2）男，55岁。慢性胃炎病史30年，近期体检发现胃幽门螺杆菌感染。胃镜检查：角切迹处可见直径12.5px的粗糙不平黏膜。超生胃镜示病变位于黏膜内。病理诊断重度异型增生，最适宜的治疗是（2014）：A根除幽门螺杆菌 B病灶局部切除术 C化疗 D生物治疗 E胃大部切除答案：B三、胃癌1.病因：地域环境、饮食生活因素、HP、慢性疾患和癌前病变、遗传和基因。胃溃疡：1%的胃溃疡可恶变为癌；胃息肉：腺瘤性息肉（恶变率10%20%，特别是50px者），炎性息肉、增生性息肉恶变少；慢性萎缩性胃炎：常伴肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变；残胃癌：胃大部切

6、除术至少5年后发生；胃黏膜上皮异型增生：重度者癌变率75%80%。2.病理：好发于胃窦部（1）早期胃癌：病变累及黏膜或黏膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移。微小胃癌12.5px；小胃癌0.625px。I型：隆起型；II型：浅表型；III型：凹陷型。（2）进展期胃癌：癌组织浸润超过黏膜下层。I型：息肉型，肿块型；II型：溃疡局限型；III型：浸润溃疡型；IV型：弥漫浸润型：皮革胃，恶性程度极高，发生转移早。（3）转移淋巴转移：最常见的转移途径，Virchow淋巴结（左锁骨上淋巴结肿大）；直接浸润：血行转移：肝转移最常见；腹膜种植：Krukenberg瘤。3.表现：（1）早期无明显症状，进展期最

7、常见疼痛与体重减轻。（2）最有效检查方法为胃镜。4.治疗：（1）手术治疗：根治性手术（切除距肿瘤肉眼边缘125px以上）+姑息性手术（治疗胃癌导致的梗阻、出血、穿孔等并发症）。（2）化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗等。5.历年真题男，51岁。上腹部胀痛8个月，突发剧痛2小时。消瘦、贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大45px*37.5px。质硬，全腹肌紧张，上腹明显压痛、反跳痛。腹部X线透视见膈下游离气体。下一步治疗最合理的术式为（2013）：A胃空肠吻合术 B姑息性胃大部切除术 C胃造瘘术 D穿孔修补术 E胃癌根治术答案：B报名有问题，可以留言咨询。或者回复手册，下载丁香园执考手册。点击最

8、下面的阅读原文，还能下载包含十年真题的掌上题库 App。执考助手每天看微信，轻松过执考欢迎分享，请勿转载。交流合作请联系 app阅读原文考点复习 · 胃与十二指肠疾病（二）2015-03-18 小豚鼠 执考助手胃与十二指肠疾病四、消化性溃疡（内科）1.病因：胃酸和胃蛋白酶（PH）、幽门螺杆菌感染（HP）、药物（NSAIDS、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等）、遗传易感性、胃排空障碍、其他。2.表现：（1）典型临床表现：慢性、周期性、节律性、抑酸剂可缓解疼痛。（2）并发症：出血（最常见）、穿孔、梗阻、癌变（十二指肠溃疡不癌变，胃溃疡癌变率在1%左右，癌变常发生在溃疡

9、边缘）。（3）检查：胃镜+活检：确诊消化性溃疡的首选检查方法。钡餐检查：龛影是确诊消化性溃疡的直接征象。幽门螺杆菌检查：包括侵入性（快速尿素酶试验、组织学检查、幽门螺杆菌培养）+非侵入性（13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检查）。快速尿素酶试验为侵入性检查首选，13C或14C尿素呼气试验为HP根治治疗后复查首选。胃液分析和血清胃泌素测定；粪便隐血。3.治疗：（1）一般治疗（2）根除幽门螺杆菌：PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑20mg bid×7天克拉霉素 500mg bid ×7天枸橼酸铋钾240mg bid×7天阿莫西林 1000mg b

10、id ×7天甲硝唑 400mg bid ×7天以上任选1种以上任选2种（3）根除幽门螺杆菌后的抗溃疡治疗：十二指肠溃疡：PPI常规剂量，qd ，总疗程24周，或H2RA常规剂量，疗程46周；胃溃疡：PPI常规剂量，qd ，总疗程46周，或H2RA常规剂量，疗程68周。（4）根除幽门螺杆菌后复查胃镜：根除治疗结束后至少4周，且在检查前应停用PPI或铋剂2周。（5）抑酸药物：H2RA、PPI（作用最强、最持久）。胃黏膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素类药（用于NSAIDS溃疡的预防，可收缩子宫，孕妇忌用）。4.胃溃疡与十二指肠溃疡比较十二指肠溃疡胃溃疡好发部位球部（前壁较常

11、见）胃角和胃窦小弯发病机理侵袭因素增强黏膜屏障保护因素减弱与应激关系明显不明显HP检出率90%100%80%90%腹痛规律餐前痛进餐后缓解餐后24小时再痛餐后1小时疼痛12小时逐渐缓解下次进餐再痛腹痛特点饥饿痛，夜间痛多见，节律性疼痛多见进食痛，夜间痛少见，节律性疼痛少见癌变不癌变1%左右复发率高低5.特殊类型的消化性溃疡：复合溃疡：胃与十二指肠均有活动性溃疡，男性多见，幽门梗阻发生率高；幽门管溃疡：高泌酸、疼痛节律不明显、易出血、梗阻、穿孔、抗酸剂无效、需手术治疗；球后溃疡：巨大溃疡：直径50px，常有NSAIDS服用史，多见于老年人，常位于后壁，易穿孔；老年人溃疡：胃溃疡多见，多位于胃体上

12、部，巨大溃疡多见，易误诊为胃癌；儿童期溃疡：无症状性溃疡：15%消化性溃疡无症状，以消化道出血、穿孔为首发症状；胃泌素瘤：肿瘤小，生长缓慢，半数为恶性，基础胃酸分泌过度，常伴腹泻，常规治疗无效。溃疡位置不典型，易出血、穿孔、梗阻、复发。6.历年真题男，53岁。上腹胀痛10余年，多于饭后约30分钟加重。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年，饮白酒10年，每日约半斤，患者的病变最可能位于(2014)：A十二指肠球部 B胃窦 C胃体 D贲门 E胃底答案：B五、消化性溃疡（外科）1.胃的解剖与生理（1）胃前静脉是手术中区分胃幽门与十二指肠的标志。（2）胃的韧带（3）胃的血管和淋巴引流

13、（4）胃的神经：交感神经抑制胃的运动和分泌；副交感神经增强胃的运动和分泌。（5）胃底（幽门胃底区 U区 Upper）：主细胞、壁细胞、黏液细胞、嗜银细胞；胃体（胃体区 M区 Middle）：主细胞、壁细胞、黏液细胞；胃窦（胃窦幽门区 L区 Lower）：G细胞、黏液细胞。主细胞：胃蛋白酶原；壁细胞：盐酸、内因子；G细胞：促胃液素。（6）胃的运动与分泌（基础分泌和餐后分泌；头相、胃相、肠相）。2.十二指肠的解剖十二指肠悬韧带（Treitz韧带）是十二指肠与空肠分界标志。3.消化性溃疡的手术治疗Billroth I式和II式的比较Billroth IBillroth II方式胃切除后，残胃与十二指

14、肠直接吻合胃切除后，十二指肠残端封闭，残胃与空肠上段吻合优点仅一个吻合口，操作简单接近正常解剖生理术后因胃肠功能紊乱引起的并发症少切除足够胃体而不至于胃空肠吻合口张力过大术后溃疡复发率低缺点球部炎症水肿较重、瘢痕粘连时不能采用为避免张力过大切除胃较少导致复发胃酸高的十二指肠溃疡不适用操作复杂改变了正常的解剖生理关系术后并发症和后遗症较多适宜胃溃疡胃溃疡+十二指肠溃疡（尤其后者）4.胃大部切除术后的并发症（1）分类早期：术后胃出血、术后胃瘫、胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘、十二指肠残端破裂、术后肠梗阻等。晚期：倾倒综合征、碱性反流性胃炎、溃疡复发、营养性并发症、残胃癌等。（2）术后胃出血：包括胃

15、肠道内出血和腹腔内出血。正常情况下胃大部切除术后24小时内胃管内抽出咖啡色胃液一般不超过300ml。24小时内胃出血：多为术中止血不确切；术后46天：多为吻合口黏膜坏死脱落；术后1020天：多为吻合口缝线处感染、黏膜下脓肿腐蚀血管。内镜可明确诊断并治疗；必要时再次手术止血。腹腔内出血：多为胃周围血管或胃网膜血管结扎线松脱出血。（3）术后胃瘫：以胃排空障碍为主的综合征，多发生在术后23天，由禁食改为流质或半流质时。造影：残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。需保守治疗，禁食、持续胃肠减压、营养支持、纠正水电解质紊乱、促进胃肠蠕动药物。（4）术后肠梗阻：梗阻部位呕吐物性质治疗吻合口梗

16、阻含食物，无胆汁保守治疗无效时手术治疗输出袢梗阻含食物及胆汁保守治疗无效时手术治疗急性完全性输入袢梗阻量少，不含胆汁立即手术治疗慢性不全性输入袢梗阻大量胆汁，几乎不含食物保守治疗无效时手术治疗（5）倾倒综合征：因无幽门的节制功能，胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，多见于毕II式。早期倾倒综合征晚期倾倒综合征发生时间进食后半小时进食后24小时发生机制与餐后高渗性胃内容物快速进入肠道，导致肠道内分泌细胞大量分泌血管活性物质有关食物进入胃肠道后，刺激胰岛素大量分泌，继而导致反应性低血糖，也称“低血糖综合征”临床表现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的表现，伴恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻头晕

17、、面色苍白、出冷汗、乏力、脉搏细弱治疗措施饮食调整，少量多餐，避免过甜的高渗食物严重者生长抑素治疗，手术宜慎重饮食调整，减缓碳水化合物的吸收严重病例皮下注射生长抑素（6）碱性反流性胃炎：多发生于术后数月或数年。三联症：上腹或胸骨后烧灼痛，进食加重，制酸剂无效；胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧；体重下降。多采用保护胃黏膜、调节胃动力等综合措施。（7）残胃癌：因良性疾病胃大部切除术后5年以上。5.急性穿孔（1）化学性腹膜炎化脓性腹膜炎；十二指肠溃疡穿孔90%发生于球部前壁，胃溃疡穿孔60%发生于胃小弯。（2）表现：大多数病人既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重；餐后突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹；全腹

18、压痛、反跳痛、板状腹，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失；X线可见膈下游离气体。（3）治疗：保守治疗：一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔。彻底性溃疡手术：选择胃大部切除术。应用于患者一般情况良好，穿孔在8小时以内或虽超过8小时但腹腔污染不重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再次穿孔；有幽门梗阻或出血史。穿孔缝合术：既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；适用于穿孔超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿明显，有大量脓性液渗出；不能耐受急诊彻底性溃疡手术者。6.瘢痕性幽门梗阻（1）表现：腹痛、呕吐，宿食，无胆汁，上腹部可见胃型、胃蠕动波

19、，振水音，脱水电解质紊乱。（2）治疗保守治疗：胃肠减压、高渗温盐水洗胃、营养支持、纠正水电解质紊乱。手术治疗：瘢痕性幽门梗阻为手术绝对适应症。7. 历年真题：（1）区分胃幽门与十二指肠的解剖标志是(2013)：A胃网膜右动脉 B胃短静脉 C幽门前静脉 D胃冠状静脉 E胃十二指肠动脉答案：C（2）胃黏膜分泌盐酸的壁细胞主要分布于(2013)：A胃底和贲门 B胃底和胃体 C胃体和胃窦 D胃窦和幽门 E胃底和胃窦答案：B（3）男，55岁，胃溃疡病史5年。近1个月来症状加重，2小时前餐后突发上腹部剧痛，并扩散至全腹，诊断为胃溃疡穿孔。最佳治疗方法为(2014)：A非手术治疗 B穿孔修补术 C全胃切除术

20、 D胃大部切除术 E穿孔修补加选择性迷走神经切断术答案：D复习有问题，可以留言咨询。或者回复手册，下载丁香园执考手册。点击最下面的阅读原文，还能下载包含十年真题的掌上题库 App。执考助手每天看微信，轻松过执考欢迎分享，请勿转载。交流合作请联系 app阅读原文考点复习 · 胃食管反流病和食管癌2015-03-16 小豚鼠 执考助手胃食管反流病（GERD）一、概念：根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（RE）及非糜烂性反流病（NERD）。二、发病机制：（1）抗反流屏障结构与功能异常LES结构受损：LES正常静息压1030mmHg，贲门失迟缓症手术后、食管

21、裂孔疝、腹内压增高、长期胃内压增高等可导致LES压降低。LES功能障碍：某些激素（缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽）、食物（高脂、巧克力）、药物（钙通道阻滞剂、地西泮）等。（2）食管清除作用降低（3）食管粘膜屏障功能降低：长期吸烟、饮酒、药物等。三、临床表现：（1）食管症状：典型症状（烧心、反流）+非典型症状（胸痛、吞咽困难或胸骨后异物感）。（2）食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎、肺间质纤维化、癔球症等。（3）并发症：Barrett食管（食管腺癌的主要癌前病变）、上消化道出血、食管狭窄。四、检查：（1）胃镜：诊断反流性食管炎最准确的方法。胃镜下胃食管反流病分级（洛杉矶分级法）（

22、2）24h食管PH监测：主要用于胃镜不能确诊者。有典型症状但胃镜检查阴性者，行24hPH监测，有食管过度反酸，诊断成立。（3）食管吞钡检查：排除食管癌等疾病。（4）食管测压五、治疗：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、促胃肠动力药、维持治疗、手术治疗（需长期大剂量质子泵抑制剂维持治疗、反流引起严重呼吸道疾病者）。治疗及维持治疗疗效最好的药物为质子泵抑制剂。预防：床头抬高1520cm，避免肥胖、便秘、紧束腰带、高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、烟、酒、硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等。六、历年真题与幽门螺旋杆菌感染相关性不确定的疾病是：A慢性胃炎 B消化性溃疡 C反流性食管炎 D胃黏膜相关淋巴组织淋巴

23、瘤 E胃癌答案：C食管癌一、病理：（1）食管分段：颈段：食管入口至胸廓入口（胸骨上切迹下缘）。胸上段：胸廓入口至气管分叉平面。胸中段：气管分叉平面至胃食管交界处全长的上1/2。胸下段：气管分叉平面至胃食管交界处全长的下1/2。腹段：食管裂孔至贲门。（2）好发部位胸中段胸上段胸下段，我国以磷癌最常见。（3）病理形态分型：髓质型：蕈（xùn）伞型：溃疡型：阻塞程度较轻。缩窄型：较早出现阻塞症状。（4）淋巴转移为主要转移途径，血行转移发生较晚。二、临床表现：早期：哽噎停滞感。中晚期：进行性吞咽困难。三、检查：（1）食管吞钡X线双重对比造影食管癌：充盈缺损、管壁僵硬、龛影、黏膜断裂等。贲门失

24、弛缓症：鸟嘴征。门脉高压食管胃底静脉曲张：串珠样。（2）食管拉网脱落细胞学检查：筛查。（3）超声内镜：评估手术可切除性。（4）纤维食管镜+活检：确诊首选。四、治疗：（1）内镜下黏膜切除术：早期食管癌及癌前病变。（2）手术：治疗食管癌的首选方法。（3）放疗：术前、术后放疗，单纯性放射治疗（多用于颈段、胸上段食管癌，有手术禁忌但可耐受放疗）。（4）化疗：（5）放化疗联合：五、历年真题：男，75岁，进行性吞咽困难3月余，目前能进半流食。胃镜检查：食管距门齿20cm处发现一长约6cm菜花样肿物，病理报告为鳞状细胞癌。其最佳治疗方法为：A放疗 B胃造瘘术 C食管癌根治术 D姑息性食管癌切除术 E化疗答案

25、：A解析：（1）老年、颈段、肿物大、鳞状细胞癌，选择放疗。（2）放射治疗用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。食管颈段长约5cm，距门齿15cm，胸段长约1820cm。报名有问题，可以留言咨询。或者回复手册，下载丁香园执考手册。点击最下面的阅读原文，还能下载包含十年真题的掌上题库 App。执考助手每天看微信，轻松过执考欢迎分享，请勿转载。交流合作请联系 app阅读原文考点复习 · 结肠癌与直肠癌2015-03-20 小豚鼠 执考助手友情提醒：今天是执考报名最后一天，大家抓紧时间报名，3.11 之前试报名

26、的不算数哦。已经报名的再检查一下自己的报名信息。结直肠疾病概述：大肠癌包括结肠癌和直肠癌，大肠癌好发于直肠，直肠癌好发于壶腹部。结肠癌一、病因 环境污染（农药），食物（高脂低纤维饮食），结肠腺瘤（绒毛状最易恶变），遗传。二、病理及分型1. 肿块型：多位于右半结肠，可触及腹块，预后好。2. 溃疡型：最常见，易感染出血，转移。3. 浸润型：多位于左半结肠，肠腔狭窄梗阻。4. 胶样型：有大量粘液。病理：腺癌最常见，预后好，未分化癌预后差。转移主要是直接浸润、淋巴。最常见转移肝、肺、骨。大肠癌的TNM分期：T 原发肿瘤。Tx 不能估计原发肿瘤T0 未发现原发肿瘤Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯粘膜下层T

27、2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤侵犯肌层穿入浆膜下T4 肿瘤穿破脏层腹膜，或直接侵犯其他器官或组织。N 局部淋巴结Nx 不能估计局部淋巴结 N0 无局部淋巴结转移 N1 转移到1-3个结肠旁或直肠旁淋巴结 N2 有4个以上结肠旁或直肠旁淋巴结转移N3 转移到任何主要血管旁的淋巴结M 远处转移M0 无远处转移 M1 有远处转移三、临床表现早期排便习惯及大便性状改变。腹部隐痛，腹块，肠梗阻，贫血、消瘦、低热。右半结肠以全身症状、腹部肿块为主。左半结肠以肠梗阻、便秘腹泻便血等为主。四、诊断高龄，I级亲属有结肠癌史，有腺瘤病史，潜血阳性，粘液血便，腹泻，便秘等高危人群应该行大便潜血、气钡造影、肠镜、超声

28、、CT、MRI等。五、治疗以手术为主。术前行肠道准备：前3天流质饮食，12-24小时泻剂，前一天服用甲硝唑。根治性手术以右半、左半、横结肠、乙状结肠切除术等。姑息性造口可作为一般情况差的患者的过渡手术。六、预后预后效果较好5年生存率为60-80%。直肠癌一、临床表现直肠刺激症状（便频繁、不尽感、下坠感）、大便带血、脓血便、大便变细；侵犯前列腺：尿频、尿急；肝转移：肝大、黄疸、腹水、贫血、消瘦、水肿等恶病质状态。二、诊断直肠指检简便而重要首选，可发现70%左右的直肠癌。大便潜血是发现早期直肠癌的有效方法，用于初筛。内镜可活检，影像学可区分浸润程度及有无转移。三、手术方法根治性手术为主要方法。切除

29、应包含肿瘤上下125px的直肠(低位直肠癌可放宽到50px)及其系膜。尽量保留排尿功能及性功能。1. 局部切除：瘤体小于50px，T1,高分化癌。2. miles手术：腹会阴联合+造口，左下腹永久性乙状结肠单腔造口。适用于腹膜反折以下的直肠癌。3. Dixon手术：乙状结肠-直肠端端吻合。齿状线125px以上的肿瘤。4. Hartmann手术：全身情况差，不能耐受miles手术，急性肠梗阻不能行dixon手术者。四、其他治疗为辅助治疗或姑息性治疗，放疗用于局部复发、根治不全的晚期患者，化疗一般用于III,IV期病人。5-FU为基础用药。五、历年真题女性，35岁。便血并排不尽感半月就诊。既往有内

30、痔病史，首选的检查方法是(2012)A、便潜血试验 B、直肠指检 C、直肠镜检 D、结肠镜检 E、钡剂灌肠检查答案：B解析：直肠指诊：直肠癌为高低不平的硬块；痔为圆形柔软的血管团。复习有问题，可以留言咨询。或者回复手册，下载丁香园执考手册。点击最下面的阅读原文，还能下载包含十年真题的掌上题库 App。执考助手每天看微信，轻松过执考欢迎分享，请勿转载。交流合作请联系 app阅读原文考点复习 · 腹外疝和肠梗阻2015-03-23 小豚鼠 执考助手腹外疝1. 基本概念：（1）易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔；（2）难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但

31、不引起严重症状；（3）嵌顿性疝：疝内容物经扩张的疝囊颈进入疝囊，因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳；（4）绞窄性疝：嵌顿疝合并肠壁血运障碍；（5）逆行性嵌顿疝：或Maydl疝，嵌顿的肠管包括几个肠袢，或呈W形；（6）Richer疝：或肠管壁疝，嵌顿的内容物为肠管壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊；（7）Litttre疝：嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）；（8）滑动性疝：疝内容物成为疝囊壁的一部分，属于难复性疝。多见于右侧，右侧疝内容物是盲肠、阑尾和膀胱，左侧是乙状结肠和膀胱。2. 解剖结构：（1）腹股沟管：成人腹股沟管长约4125px，结构可概括为“两环两口四壁

32、”。两口：内口（深环，位于腹股沟中点上方50px）；外口（浅环，位于耻骨结节外上方）四壁：前壁：皮肤皮下和腹外斜肌腱膜，外1/3为腹内斜肌；后壁：腹膜和腹横筋膜，内1/3为腹股沟镰；上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带（2）股管：两口：内口（股环）；下口（卵圆窝，大隐静脉在此穿过）四缘：前缘：腹股沟韧带后缘：耻骨梳韧带内缘：腔隙韧带外缘：股静脉（3）直疝三角：外侧为腹壁下动脉，内侧为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。区分腹股沟直疝与斜疝（最多见的腹外疝）。3. 发病机制：（1）先天性解剖异常：右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多见。（2）后天性腹壁薄

33、弱或缺损。4. 鉴别腹股沟斜疝腹股沟直疝股疝发病年龄儿童与青壮年多见多见于老年40岁以上妇女突出途径经腹股沟管突出经直疝三角突出经股管突出进入阴囊可进入绝不进入绝不进入疝块外形椭圆形或梨形，有蒂半球形，基地较宽半球形，位于卵圆窝处回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方/嵌顿机会较多极少最易嵌顿（占60%）5. 手术治疗：包括传统疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术。（1）非手术适应证：1岁以下的婴幼儿；老年体弱者；伴严重疾病禁忌手术者。（2）传统疝修补术=疝囊高位结扎+腹股沟管修补术疝囊高位结扎：1岁以上的小儿疝、绞窄疝有肠坏

34、死者（肠坏死常伴局部严重感染，使修补失败）。腹股沟管修补术：Ferguson（加强前壁，唯一加强前壁）、Bassini（加强后壁）、Halsted（加强后壁）、Shouldice（加强后壁）、Mc Vay（加强后壁，适用于股疝）。（3）无张力疝修补术：（4）经腹腔镜疝修补术：6. 嵌顿疝的治疗（1）手法复位：适应证：嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未绞窄者。手法复位有挤破肠管，把已坏死肠管送回腹腔或疝块虽消失但仍有一部分肠管未还纳的可能。（2）手术治疗：除上述情况外，均应紧急手术。7. 绞窄性疝的治疗：切除坏死的

35、肠管，一期肠吻合，疝囊高位结扎，不做一期疝修补术。8. 历年真题：（1）构成腹股沟管前壁的组织结构是：A腹横肌 B腹横筋膜 C腹股沟韧带 D腔隙韧带 E腹外斜肌腱膜答案：E（2）临床上老年男性最常见的腹外疝是A腹股沟斜疝 B股疝 C脐疝 D腹股沟直疝 E白线疝答案：D（3）女，51岁。右腹股沟下方包块3年。平卧后可变小，4小时前搬重物后，包块突然增大，并出现胀痛，逐渐加重。1小时前出现右下腹阵发性绞痛。查体：表情痛苦，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，右腹股沟下方可及75px*75px包块，触痛明显，无搏动感，平卧手法还纳未成功。如行外科治疗，传统术式中最常用的是：A.Shouldice法B.Fer

36、guson法C.Halsted法D.McVay法E.Bassini法在处理疝囊后，一般将切断的腹股沟韧带修复后缝合在：A.耻骨肌筋膜上B.精索前方与腹外斜肌腱膜上C.精索后方与联合腱上D.精索后方与腹外斜肌腱膜上E.精索前方与联合腱上答案：D；A肠梗阻1. 病因和分类（1）按梗阻原因分：机械性、动力性、血运性和假性肠梗阻四类。机械性：临床最常见，包括肠外因素（粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫）、肠腔内因素（蛔虫梗阻、异物、粪块）、肠壁因素（肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形）。动力性：麻痹性肠梗阻（腹部创伤、弥漫性腹膜炎、低钾血症）、痉挛性肠梗阻（急性肠炎、慢性铅中毒）。血运性：假性肠梗阻：无明显病

37、因，为一种遗产性疾病，表现为反复发作性肠梗阻，但十二指肠与结肠蠕动正常。（2）按肠壁有无血运障碍分：单纯性和绞窄性。（3）按梗阻部位分：高位（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）梗阻和结肠梗阻（闭袢性肠梗阻）。（4）按梗阻程度分：完全性和不完全性。（5）按病程发展快慢分：急性和慢性。2. 表现：（1）症状：痛、吐、胀、闭（停止排便排气）；（2）体征：视：机械性肠梗阻常见胃型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；绞窄性肠梗阻时腹胀均匀；触：单纯性肠梗阻可有轻压痛，无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定性压痛和腹膜刺激征；叩：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性；听：机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。（3）检查：血常规、血气分析和电解质、腹部X线平片、钡剂灌肠（肠套叠、乙状结肠扭转）。腹部X线平片：空肠梗阻“鱼肋征”；回肠梗阻“阶梯状液平面”；结肠梗阻“结肠袋形，结肠胀气位于腹部周边”。3. 鉴别诊断单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻发病较缓慢，以阵发性腹痛为主发病急，腹痛剧烈，持续性绞痛腹胀均匀全腹胀不对称，晚期出现麻痹性肠