高血压的病理与治疗

1、第一节原发性高血压第六章 高血压 原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭 。 【血压分类和定义】 人舯ti水甲。一适续性I卜念分布，Il常血压和m爪升高的划分并尤明确界线。高叭l拍勺怀准址根川临J术技流行病学资料界定的。臼前，我吲采用的血压分类和标准见表3 6 l。“mfi定义乃收缩fiolll()n，¨g和(或)舒【长乐90mmHg，根据m压升高水平，又进一少将ni分为10级。 表36一J 血压的定义和分类 炎H

2、IH哲m豫 JI：常j岛仉 “mk 】绒(轻度) 2级(I建) 、级(rE度)甲纯收缩剐¨n11(1l 5916()179 _l 80 ：l 1 0<808()89 “钏父缩从和舒张¨i分属丁小同分缎时，以较高的级别作为标准。 以l：标准逝川t：粥、女。陀仟何年龄的成人。 【流行病学】 离mfi患柄半干¨发病率任不吲旧家、地【×：或种族之间有差别，T业化国家较发展中围家离炎熙人约为人九勺2俯。离叭：丘患病牢、发病率及L压水平随年龄增加_m升高。崩叭Krlj岂卜人较为常见，尼以啦纯收缩期高fm Jfi为多。 我I叫fI 2()毗纪5()年代以来进行r

3、 3次(1959年，1979年，1991年)较大规模的成人叭瓜牛A，舟InlK心病j爷分别为51J1，773j 1188，总体j-呈明显卜升趋势。从l喘()年钏1【)91年的l(j年问，我l嘲人群高血胍心病牢增长_r 54。2()02年卫牛部组织的个I叫27乃人群什养j耻J康状况蒯食夥爪，我吲18岁以J-成人高血压患病率已经达到1 88fIli汁个=陋i心痫人数约16亿。j 1 991年资料卡H比较，忠病率又卜升3l。然m，我人群fmfi川哓半、治疗率、控圳率仪3()2、247、61，依然很低。 流¨帆。、r：州!I，J：代¨0 I矧nl胍患痫率干¨流行存在地区、

4、城乡和民族差别，北方高于m力，。r匕匕币l】尔北属¨j发【lx：；沿海高于1人J地；城市高f农村；高原少数民族地患病率较高。”、戈。r¨mii患病半差别小大，青年划男性略高于女性，中年后女性_干肖高于纠。陀 【病因】 昧发性I岛m限的炳乃多凶素，t叮分为遗传和环境凶素两个方面。岛血胝是遗传易感鬻谶尹 弗二桶佣岬承玑耿衲性币11环境因素l卡H互作用的结果。一一般认为扛比例h遗传【大1索约lIi¨1()?，环境豢约占6()。 (一)遗传因素 高1压具有明显的家族聚集性。父母均柑高巾1_压子女的发病概半f达_6。约6()高血胍患者可询问到有高血愿家族史。高血碰的遗传可能

5、存住一嘤瓞渺陀遗传和多錾凶关联遗传两种方式。在遗传表型上，小仪血瓜丌高发，fi率体现遗传陀，I币IlI_nli高度、并发症发生以及其他有关因素方而，如肥胖，也有遗传性。 近年来有关高血压的基因研究报道很多，似足尚l尢突破忡进腮。l火十离m爪的祭W定位，仵伞世界进行的20多个高血胜全基【夫l组扣描研究中，共有3()多个t，J能仃天的染色体区段，分布在除13和20弓一染色体以外的所有染色体h高m压的候选琏N筛A结粜也小一致，还没有一个摹凶被肯定为原发性高m压的丰H火琏闪。 (二)环境因素 1饮食不同地人群血压水平和高mJ土患病率-j钠盐平均搬入时*仃火，摄盐越多，血压水平和患病率越高，但是同一地区

6、人群一11个1小问m原水甲j搬盐啭并f：牛II火，摄盐过多导敛血压升高主要见于对盐敏感的人中。钾摄人鞋bm压*负l十II火。饮食tI钙十妓入刈血压的影响尚有争议，多数认为饮食低钙_jI岛血压发生仃父。向赁rl质擞入腻于升爪冈素，动物和植物蛋白质均能升压。饮食巾饱和脂胁酸或饱和脂肪酸j多彳i饱f11脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量与m压水平线性相火，尼其收缩抓，锥火饮tIIi毓超过50g乙醇者高血压发病牢明显增高。 2精神心激城I盯脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动荇，从小粘神紧张发商的职业营发生高血压的可能性较大，长期生活红噪声环境一11听J敏感性减进行忠舟l卜也较多。高血压患者经休息后往

7、往症状和向压可获得定改善。 (三)其他因素 l_体重超重或肥胖是血压升高的重要危险冈素。仆雨常址衡城肥胖W度的指标，一般采用体重指数(BMI)，即体重(kg)身高(rn。)(2024为lIli常范)。，胺反映心性肥胖程度。高血压患者约1j3有不同程度肥胖。fnl_胍勺BM产强并lrl十lI火。，肥胖的类犁与高血压发生关系密切，腹型肥胖者容易发生高m压。 2避孕药服避孕药妇女血压升高发生率及程度勺服门J时问长短彳i火。35岁以卜¨女容易出现m压升高。口服避孕药引起的高血压一般为轻度，歼11I_】r逆转n；终止避孕药后36个月血压常恢复止常。 3睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHs) s人

8、Hs是指睡眠期白j反复发作性呼吸暂停。有中枢性和阻塞性之分，后者主要是上呼吸道特别足鼻咽部有狭窄的痫圳坫础，5uJ腺样f1J扁桃体组织增生、软腭松弛、腭垂过长、舌根部脂肪浸润后垂以及下腭畸彤等。S八Hs心者50有高m压，血压高度与S八Hs病程有火。 【发病机制】 高血胝的发病机制，即遗传与环境因素通过什么途径和环¨丌高lfi，争今还没有个完整统一的认识。其原因如下： 第一，高血膻不足一种均匀同质性疾病，不同个体之问病因和发病机制小撵卡II川； 第二，高m压的病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段有始动、维持和JJlI述等小¨机制参与； 第三，参与m压正常生珲调协的机制不等r高血

9、胍发病机制，泶一种机制的抖常或缺陷常被其他各种机制代偿；第六章高血压 哪叫，尚胍的，皮病机制j高血压引起的病圳乍理变化很难截然分开，m压的波动性卞¨离山脉定义的人勾性以及发病时问的模糊性电使始动机制很难确定。 从叭流动力。学们俊，m JIi主要决定于心输出量fJ体循环刷幽血管阻力，平均动脉血胍(MII)一心输flj城(：()×总外刷【n1_管阻力(PR)。高血压的血流动力学特征主要是总外川血竹阻力千f埘或绝对增高。从总外刷帆管阻力增高出发，日前高兀iL胝的发病机制较集r，任以卜儿个上1i 1，。 (一)交感神经系统活性亢进 符种痫素他人肭肢质F神经一I楸功能发乍变化，各种神

10、经递质浓度rj活性异常，包括女I悖采豢、肾泉素、多巴胺、神经肽Y、5一羟色胺、In【管加压素、腑啡肽、腑钠肽_卡I】·J楸肾豢lnL管紧张素系统，导敛交感神经系统活性亢进，n1浆儿茶酚胺浓度升高，叭J小动脉收缩增强。， (二)肾性水钠潴留 各种原川I起抒悱水钠潴留，通过伞身血流自身调节使外周血管m力和fL胍升高，脏力利球钠(pT'SSUFe natriuresis)机制f耳将潴留的水钠排泄出去。也可能通过排钠激素分泌释放增JlI，例如内源性类洋地黄物质在排泄水钠同时使外周m管阻力增高。这个学说的胂论总义九：于将m旭Jh岛作为维持体内水钠平衡的一种代偿方式。 们较多索n

11、8;I起肾¨i水钠潴留，例如丸进的交感活性使。肾血管阻力增加；·肾小球有微小结卡勾病变；肾脏排钠激素(前列腺素、激肽酶、肾髓质素)分泌减少，或并肾外排钠激豢(人J源性类洋地黄物质、心房肽)分泌异常，或者潴钠激素(18羟去氧皮质酮、醛川州)释放增多。 (三)肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAs)激活 经腆的RAAS包括：肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肿：脏产生的血管紧J长素瞒i(八(汀)，生成m管紧张素【(A 1)，然后经肺循环的转换酶(ACE)牛成血符紧张索11(八11)。八U址RAAS的主婴效应物质，作用于血管紧张素Il受体(AT)，使小动脉、F滑肌收缩，刺激

12、肾L：腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的止反馈使上p肾I：腺索分泌增JI。这些作用均可使血压升高，参与高血压发病并维持。近年来发现很多绀织，例如血僻罐、心脏、cfl枢神经、。肾脏及肾上腺，也有RAAS符种组成成分。纰织RAAS埘心肌、血管的功能和结构所起的作用，口r能在高m压发生和维持中订更大影响。 (四)细胞膜离子转运异常 f札僻平滑肌细胞钉许多特异性的离子通道、载体和酶，组成细胞膜离子转运系统，维持乡f¨胞内外钠、钾、钙离子浓度的动态平衡。遗传性或获得性细胞膜离子转运异常，包括钠泵活性降低，钠钾离f协同转运缺陷，细胞膜通透性增强，钙泵活性降低，町导致细胞内钠、钙离

13、子浓度升高，膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋收缩耦联，使m管收缩反鹰。件增删和平滑J【细胞增乍孑肥大，血管fjH力增高。 (五)胰岛素抵抗 胰岛素抵抗(insulin Fesistance，简称IR)是指必须以高于jE常的m胰岛素释放水平求维持IE常的糖耐艟，表永机体组织埘胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50原发性高m版患肯仔存小M程度的IR，在肥胖、I仉甘油三酯升高、高血压与糖耐量减退同时并存的叫联痛患并中最为JJ娘。近年来认为胰岛素抵抗是2型糖尿病和高血压发牛的共同病理牛删琏础，似足腆岛索抵抗是如何导致血压升高，尚未获得肯定解释。多数认为是胰岛素抵抗造成继发悱一岛腆岛索m痱引起的，因为胰岛素抵

14、抗主要影响胰岛素对葡萄糖的利用效争 第三篇循环系统疾病应，胰岛素的其他生物学效应仍然保留，继发性离腆岛素m1痱使肾脏水钠t¨贩收增燃交感神经系统活性儿进，动脉弹性减退，从而m胝丌高。在一定意义I：，怏t豢抵抗所敛炎感活性亢进使机体产热增加，是对肥胖的一种债反馈调节，这种州H以IIi丌干IjI仉J斤代谢障碍为代价。 然m，上述从总外刷血管阻力增高发的机制尚彳：能解释单纯收缩期忡幽lI胍干¨脉Hi叫渺增大。通常情况下，大动脉弹性和外周m管的压力反射波址收缩爪ljJ冰爪的卡嘤决定闪紊，所以近年束砸视动脉弹性功能在离血旭发病巾的作用。脱仡已知微梳nml_：传I丧面的内皮细胞能生成、

15、激活和释放各种血管活性物质，例女¨一氧化氮(N()、丽列环粜(P(jl，)、内皮素(E卜1)、内皮依赖性血管收缩凶予(H)CF)等洲m心叭僻功能。随荷年龄增长以及各种心m管危险凶素，例如血脂异常、血精升扁、吸州、t岛¨J眇l!胱氟酸IfIL症等，使氧自由牲产生增加，N()灭活增强，氧化盹激(c)xi山tivc slr¨s)反J、V影响动脉弹f，j功能和结构。m于大动脉弹性减退，脉搏波传导速俊增怏反剁波抵达thD久动脉的IJ、】牛1从舒张期提前剑收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，町以导致收缩爪升“，甜张11i降低，脉脉增大。阻力小动脉结构(【缸管数日稀少或璀腔比值增J

16、Ju)和功能(掸悱i减巡和阻乃增大)改变，影响外周压力反射点的化氍或反射波强度，也埘脉Jfi增人世甄婴flj J。 【病理】 高m压早期尤明显病理改变。心脏和血管是高m脉病理，扛胛作¨的嘤靶器、K删高m压引起的心脏改变主要是左心事肥厚干¨扩大。长期高m JE引起的伞曙小动脉桶坐，主要是肇腔比值增加和管Jj窄内径缩小，导致荸要靶器宙如心、呐、肾绀纵缺I忆K川m叭胍及伴随的危险凶素叮促进动脉粥样硬化的形成及发展，该痫变主螋累搜仆循环火、tfl动脉。高血压时还fH现微循环毛细血管稀疏、扭f1变彤，静脉川页心性减逖。现n：认为I觚毹l嫂功能障碍是高血胝最早期和最重要的血管损害。 (

17、一)心脏 长期压力负荷增高，儿茶酚胺与m管紧张素等生长凶子郜r叮刺激心肌川胞肥人干lIIJ质纤维化。高m压主要引起左心室肥厚和扩张，根据左心宅肥厚和扩0K的利艘，·，】以分为对称性肥厚、4；对称性室甘】隔肥厚和扩张性H巴厚。长期高血慷发，卜心脏吧JlJ或扩人时。称为岛m压心脏病。高血压心脏病常合并冠状动脉俐样硬化和微m管病变，址终rtr廿敛心J衰竭或严重心律失常，甚至猝死。 (二)脑 长期高巾1压对腑组织的影响，无论是肭卒中或慢性脓i缺向，郁赴肭m钔：痫变的肝泶。长期高J11压使脑血管发十缺血与变性，形成微动脉瘤，从m发牛呐¨J。mfi促使情动脉粥样硬化，粥样斑块破裂町并发

18、脑m栓形成。肭小动脉闭塞性痫变，tjI心针，犬样小范mI梗步匕病灶，称为腔隙性脑梗死。高血压的脑血管病变部化，特刖窬易发，I：人肭tt动脉的n纹动脉、基底动脉的旁正中动脉和小脑齿状核动脉。这螳血符白：接_朱门K，J较l岛的大动脉，fn_管细K而_I垂直穿透，容易形成微动脉瘤或闭塞性病变。此呐书rlt迦“岽技0核、斤脑、尾状核、内囊等部位。 (三)肾脏 肾单位数日随年龄增长而减少。长期持续高m坼使肾小球内囊JIi力丌：10，肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，进一步导致肾实质缺InL和肾单位小断减少。慢。阿良竭址K期高m慷的严重后果之一，尤其在合并糖球病时。恶性高m挑时，入球J、动脉及小111j

19、动脉发牛增殖性内膜炎及纤维素样坏夕匕，町存短期内出现肾衰竭。第六章高 I凹J恍网月吴 视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化改变。血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。 【临床表现及并发症】 (一)症状 大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。约15患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平有一定的关联，因高血压性血管痉挛或扩张所致。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者可以同时合并其他原因的头痛，往

20、往与血压高度无关，例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕，要注意可能是短暂性脑缺血发作或者过度降压、直立性低血压，这在高血压合并动脉粥样硬化、心功能减退者容易发生。高血压患者还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。另外，有些症状可能是降压药的不良反应所致。 (二)体征 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。患者在家中的自测血压值往往低于诊所血压值。 高血压时体征一般较少。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。常见的并应重视的部位是

21、颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音。血管杂音往往表示管腔内血流紊乱，与管腔大小、血流速度、血液黏度等因素有关，提示存在血管狭窄、不完全性阻塞或者代偿性血流量增多、加快，例如肾血管性高血压、大动脉炎、主动脉狭窄、粥样斑块阻塞等。肾动脉狭窄的血管杂音，常向腹两侧传导，大多具有舒张期成分。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。 有些体征常提示继发性高血压可能，例如腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤；股动脉搏动延迟出现或缺如，并且下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄；向心性肥胖、紫纹与多毛，提示cLtshing综合征可能。 (三)恶性或急进型高血压 少数患者

22、病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。发病机制尚不清楚，部分患者继发于严重肾动脉狭窄。 (四)并发症 1高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛(椎基动脉、颈内动脉、视网膜动脉、

23、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。 2高血压脑病发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。 3脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作，参阅至誓誊第三篇循环系统疾病-e冁l懿。神经科教材。 4心力衰竭参阅本篇第二章。 5慢性肾衰竭参阅第五篇第十一章。 6主动脉夹层参阅本篇第十二章。 【实验室检查】 (一)常规项目 常规检查的项目是尿常规，血糖，血胆固醇，血甘油三酯，肾功能，血尿酸和心电图。这些检查有助于发现相关

24、的危险因素和靶器官损害。部分患者根据需要和条件可以进一步检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇。 (二)特殊检查 如果为了更进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变化，可以有目的地选择一些特殊检查，例如24小时动态血压监测(A_BPM)，踝臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度(IMT)，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性(PRA)等。24小时动态血压监测有助于判断血压升高严重程度，了解血压昼夜节律，指导降压治疗以及评价降压药物疗效。 【诊断和鉴别诊断】 高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部

25、位血压。一般来说，左、右上臂的血压相差<1332·66133kPa(1020，10mmHg)，右侧>左侧。如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑块。必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位(1秒和5秒后)血压。是否血压升高，不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平。 一旦诊断高血压，必需鉴别是原发性还是继发性。继发性高血压的诊断与治疗参见第二节和有关篇章。原发性高血压患者需作有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。 【预后】 高血压的预后不仅与血压升高水平有关，

26、而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，现在主张对高血压患者作心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危。具体分层标准根据血压升高水平(1、2、3级)、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况，见表362。用于分层的其他心血管危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇(TC)>572mmolL(220mgd1)，或低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)>33mmolL(130mgd1)，或高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)<10mmolL(40mgd1)；早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄&

27、lt;50岁)；腹型肥胖(腹围：男性85cm，女性80cm)，或体重指数(BMI)>28kgm2；高敏C反应蛋白(hCRP)1mgdl；缺乏体力活动。用于分层的靶器官损害：左心室肥厚(心电图或超声心动图)；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度(IMT)O9mm；血肌酐轻度升高：男性115133xmolL(1315mgd1)，女性107124肚：molL(1214mgd1)；微量白蛋白尿30300mg24h，或尿白蛋白肌酐比值：男性22mgg，女性31mgg。用于分层的并发症：心脏疾病(心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建，心力衰竭)；脑血管疾病(脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作

28、)；肾脏疾病(糖尿病肾病，血肌酐升高男性超过133molL或女性超过124“molL，I临床蛋白尿>300mg24h)；血管疾病(主动脉夹层，外周血管病)；高血压性视网膜病变(出血或渗出，视乳头水肿)。霰j。oz局iull盘患苔心皿管危险分层标准j自；峙章高血管鬃 在影响预后的因素中，除危险因素外，是否存在靶器官损害至关重要。靶器官损害发生后不仅独立于始动的危险因素，加速心、脑血管病发生，而且成为预测心、脑血管病的危险标记(risk marker)。左心室肥厚、颈动脉内膜中层厚度(IMT)增加或粥样斑块、动脉弹性功能减退和微量白蛋白尿等靶器官损害，目前被公认为是心血管危险的重要标记。 【

29、治疗】 (一)目的与原则 原发性高血压目前尚无根治方法，但大规模临床试验证明，收缩压下降1020ramHg或舒张压下降56ramHg，35年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38、20与16，心力衰竭减少50以上。降压治疗在高危患者能获得更大益处，例如老年单纯收缩期性高血压、糖尿病和脑卒中史患者。虽然降压治疗不是治本的，但也不是仅仅对症的，降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。 高血压患者发生心、脑血管并发症往往与血压高度有密切关系，因此降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如肥胖、高胆固醇血症、糖尿病

30、等，协同加重心血管危险，决定了治疗措施应该是综合性的。 高血压治疗原则如下： 1改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。减轻体重：尽量将体重指数(BMI)控制在<25。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减少钠盐摄人：膳食中约80钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。减少脂肪摄人：膳食中脂肪量应控制在总热量的25以下。戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。增加运动：运动有利于减

31、轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周35次，每次2060分钟。 2降压药治疗对象高血压2级或以上患者(160100mmHg)；高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。 3血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少<14090rr·mHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值&

32、lt;13080ramHg。根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压(SBF)140150ramHg，舒张压(DBP)<90mmHg但不低于6570ramHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。 4多重心血管危险因素协同控制 各种心血管危险因素相互之间有关联，80争ii第三焉循讣系统疾'j丙 i 。 ?i90高血压患者有血压升高以外的危险因素。降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。在血压升高以外的诸多因素中，性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病对心血管危险的影响最明显。因此，必

33、须在心血管危险控制新概念指导下实施抗高血压治疗，控制某一种危险因素时应注意尽可能改善或至少不加重其他心血管危险因素。降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。 (二)降压药物治疗 1降压药物种类 目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、p受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，详见表363。表3-63常用降压药物名称、剂量及用法药物分类药物名称剂 量 用法(每日)利尿药8受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂氢氯噻嗪(hydrochlorothiazi

34、de)氯噻酮(chlorthandone)螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride)呋塞米(furosemide)吲达帕胺(indapamide)普萘洛尔(propranolot)美托洛尔(metoprol01)阿替洛尔(aten0101)倍他洛尔(betaxol01)比索洛尔(t)isoprol01)卡维洛尔(carvedil01)拉贝洛尔(1abetal01)硝苯地平(nifedipine)硝苯地平控释剂(nifedipine!GITS)尼卡地平(nicardpine)尼群地平(nitredipine)非洛地平缓释剂(felodi

35、pine SR)氨氯地平(amlodipine)拉西地平(1ac|dipine)乐卡地平(tercanidipine)维拉帕米缓释剂(verapamil SR)地尔硫草缓释剂(verapamil SR)卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)贝那普利(benazepril)赖诺普利(1ismopril)雷米普利(ramipril)福辛普利(fosinopril)西拉普利(cilazapril)培哚普利(perindopril)氯沙坦(10sartan)缬沙坦(valsar。tan)厄贝沙坦(irbesatan)替米沙坦(telmisartan)坎地沙坦(candesaita

36、n)奥美沙坦(0lmesartan)12次1次12次12次1次12次1次23次2次1次1次1次12次23次3次1次2次2次1次1次1次1次1次1次23次2次1次1次1次1次1次1次1次1次1次1次1次1次风嘴一一一呱嘴懈慨呱一一一一弧协一一洲帅舻蛐恤帅¨n一卅mn纷n纷肌阶胁卅¨扑第六章高血压蒋备 冀瓣、 2降压药物作用特点 (1)利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相仿，噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药23周后作用达高峰。适用

37、于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其他降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每天剂量不超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与AcEI、ARB合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。 (2)p受体阻滞剂：有选择性(13t)、非选择性(p，与口z)和兼有a受体阻滞三类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAs，以

38、及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种p阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。各种J3阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大，临床上治疗高血压宜使用选择性p，阻滞剂或者兼有a受体阻滞作用的8阻滞剂，使用能有效减慢心率的相对较高剂量。p阻滞剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。口阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量p阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合征。虽然糖尿病不是使用p阻滞剂的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中

39、的低血糖症，使用时应加以注意，如果必须使用，应使用高度选择性J3。受体阻滞剂。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。B受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制作用，并可增加气道阻力。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。 (3)钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫草。根据药物作用持续时间，钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂包括长半衰期药物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平；缓释或

40、控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋一收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。钙通道阻滞剂还能减轻血管紧张素(A)和a。肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般能降低血压1015，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证。对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。相对于其他种类降压药物，钙拮抗剂还具有以下优势：在老年患者有较好的

41、降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。 (4)血管紧张素转换酶抑制剂：根据化学结构分为巯基、羧基和磷酸基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普j尹藏*，睁互：厢争 1蹦卅、尊鬟瓣啭瓣骘淫丽譬?j-一，；自蘑

42、戮。 。iiii：11雾霾鬻ii霉ioi ii j i利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在34周时达最大作用，限制钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。干咳发生率约1020，可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3m

43、g患者使用时需谨慎。 (5)血管紧张素受体阻滞剂：常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT。，更充分有效地阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与重构作用。近年来，注意到阻滞AT，负反馈引起的血管紧张素II增加，可激活另一受体亚型AT2，能进一步拮抗AT·的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在68周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。各种不同血管紧张素受体阻滞剂之间在降压强度上存在差异。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直

44、接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。虽然在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，但ARB具有自身治疗特点，在高血压治疗领域内，与ACEI并列作为目前推荐的常用的五大类降压药中的一类。 除了上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例如利血平(reserpine)、可乐定(clonidine)；直接血管扩张剂，例如肼屈嗪(hydrazine)；a1受体阻滞剂，例如哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)，曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但是在复

45、方制剂或联合治疗时还仍在使用。 3降压治疗方案大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、p阻滞剂、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应以及药物费用等，都可能影响降压药的具体选择。现在认为，2级高血压(>160100)患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，处方联合或者固定剂量联合，联合治疗有利于血压在相对较短时期内达到目标值，也有利于减少不良反应。 联合治疗应采用不同降压机理的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案是：利尿剂与p阻滞剂；利尿剂与ACEI或AR

46、B二氢吡啶类钙拮抗剂与p阻滞剂；钙拮抗剂与利尿剂或ACEI或ARB。三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从，一般可使患者在治疗后36个月内达到血压控制目标值。对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选择应该个体化，具体内容见下文。 因为降压治疗的益处主要是通过长期控制血压达到的，所以高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危和极高危患者。在每个患者确立有效治疗方案并获得血压控制后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案，停服降压药后多数患者在半年内又回复到原来的高血压水平，这是治疗是否有成效的关键!在血K-平稳控制12年后，可以根据需要逐渐减少降

47、压药品种与剂量。由于高血压治疗的长期性，患者的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高患者治疗依从性：医师与患者之间保持经常性的良好沟通；让患者和家属参与制定治疗计划；鼓励患者家中自测血压。 (三)有并发症和合并症的降压治疗 1脑血管病在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。第六章高-血j压高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生直立性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。可选择ARB、长效钙拮抗剂、AC；El或利尿剂。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。 2冠心病高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应

48、选择B阻滞剂、转换酶抑制剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死患者应选择A(；EI和8阻滞剂，预防心室重构。尽可能选用长效制剂，减少血压波动，控制24小时血压，尤其清晨血压高峰。 3心力衰竭 高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择AcEI和J3阻滞剂，注意从小剂量开始；在有心力衰竭症状的患者，应采用利尿剂、A(2EI或ARB和日阻滞剂联合治疗。 4慢性肾衰竭终末期肾脏病时常有高血压，两者病情呈恶性循环。降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。应该实施积极降压治疗策略，通常需要3种或3种以上降压药方能达到目标水平。ACEI或ARB在早、中期能延缓。肾功能恶化，但要注意在低血

49、容量或病情晚期(肌酐清除率<30ml。rain或血肌酐超过265txmolL，即30mg，d1)有可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。 5糖尿病糖尿病与高血压常常合并存在，并发肾脏损害时高血压患病率达7080。1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常，高血压是肾病的一种表现；2型糖尿病往往较早就与高血压并存。高血压患者约10有糖尿病和糖耐量异常。多数糖尿病合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管危险的高危群体，约80患者死于心、脑血管病。应该实施积极降压治疗策略，为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。

50、ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。A(；EI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。 (四)顽固性高血压治疗 约10高血压患者，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因。 1血压测量错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面；放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大。有些是间接测量血压方法引起的假性顽固。假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量

51、肱动脉血压时需要比硬化的动脉腔内更高的袖带压力方能阻断血流。在以下情况时应怀疑假性高血压：血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无过多血压下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯性收缩期高血压。 2降压治疗方案不合理采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗；在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。 3药物干扰降压作用 同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。非类固醇性抗炎药(NSAIDs)引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，能抵消除钙

52、拮抗剂外各种降压药的作用。拟交感胺类药物具有激动a肾上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等降压药。用于器官移植抗自身免疫的药物环胞素(cyclosporine)刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄。治疗晚烂乡00弟二扁循孙糸现饫爵期肾脏疾病贫血的重组人红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。 4容量超负荷饮食钠摄人过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。在一些联合治疗依然未能控制血压的患者中，常发现未

53、使用利尿剂，或者利尿剂的选择和剂量不合理。可以采用短期强化利尿治疗试验来判断，联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的袢类利尿剂观察治疗效应。 5胰岛素抵抗胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降压药数量。 6继发性高血压见本章第二节，其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤其在老年患者。约13原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压，而且有些患者无低血钾症。在老年高血压患者中隐性甲状腺功能减退不少见。 另外，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟也

54、是造成顽固性高血压的原因。 顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。 【高血压急症】 在高血压发展过程的任何阶段和其他疾病急症时，可以出现严重危及生命的血压升高，需要作紧急处理。高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200ramHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。 高血压急症可以发生在高血压患者，表现为高血压危象或高血压脑病；也可发生在其他许多疾病过程中，主要在心、脑血管病急性阶段，例如脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑梗死、急性左心室心力衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层和急、慢性肾衰竭等