护理病历书写

1、123返回45病人入院病人入院首次进行首次进行系统记录系统记录健康评估健康评估6 填写式填写式 表格式表格式 混合式混合式7一般资料一般资料健康史健康史身体评估身体评估辅助检查辅助检查医疗诊断医疗诊断病人入院后病人入院后2424小时内完成小时内完成8姓名姓名性别性别年龄（足龄）年龄（足龄）民族民族婚姻状况婚姻状况文化程度文化程度职业职业医疗费支付形式医疗费支付形式通讯地址、电话通讯地址、电话联系人及联系方式联系人及联系方式资料来源（关系）资料来源（关系）可靠程度可靠程度入院时间入院时间会谈日期会谈日期 主管医师主管医师主管护士主管护士9主诉主诉现病史现病史 既往史既往史功能性健康型态功能性健康

2、型态10被评估者感觉被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质最主要、最明显的症状或体征及其性质注明主诉发生到就诊的时间注明主诉发生到就诊的时间“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3 3天天”“活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周周”“呕吐咖啡样胃内容物呕吐咖啡样胃内容物1 1次，约次，约200ml200ml，伴头晕伴头晕3 3小时小时” ” 11用被评估者的语言，而不是诊断用语用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病心脏病2 2年年” “” “心悸、气短心悸、气短2 2年年”主诉按发生的先后顺序排列主诉按发生的先后顺序排列“咽痛咽痛3 3天，发

3、热天，发热1 1天天”目前无临床症状，诊断资料和入院目的目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确明确“发现胆囊结石发现胆囊结石2 2月，入院接受手术治月，入院接受手术治疗疗”12围绕主诉围绕主诉详细描述详细描述患病后健康问题的发生、发展患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。及应对全过程。131 1、问题发生情况、问题发生情况-时间、急缓、病因和诱因时间、急缓、病因和诱因2 2、主要症状的特点、主要症状的特点-部位、性质、持续时间部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素和发作频率、严重程度、加重或缓解因素3 3、伴随症状、伴随症状4 4、健康问题的发展与演变、健康问题的发展与演变

4、5 5、所采取的处理措施及其效果、所采取的处理措施及其效果6 6、健康问题对被评估者的影响、健康问题对被评估者的影响 14既往健康状况既往健康状况既往患病史（传染病）既往患病史（传染病）外伤史外伤史手术史手术史过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应的情况的情况151 1、健康感知、健康感知- -健康管理型态健康管理型态 2 2、营养、营养- -代谢型态代谢型态3 3、排泄型态、排泄型态4 4、活动、活动- -运动型态运动型态 5 5、睡眠、睡眠- -休息型态休息型态6 6、认知、认知- -感知型态感知型态（）戈登功能性健康型态系统回顾（）戈登功能性健康型态系统回顾

5、16（）戈登功能性健康型态系统回顾（）戈登功能性健康型态系统回顾7 7、自我感知、自我感知- -自我概念型态自我概念型态8 8、角色、角色- -关系型态关系型态 9 9、性、性- -生殖型态生殖型态 1010、应对、应对- -应激耐受型态应激耐受型态1111、价值、价值- -信念型态信念型态 171 1、身体、身体（1 1）一般健康状况）一般健康状况（2 2）口腔）口腔（3 3）呼吸与循环系统）呼吸与循环系统（4 4）消化系统）消化系统（5 5）泌尿系统）泌尿系统（二）身体、心理、社会系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾181 1、身体、身体（6 6）造血系统）造血系统（7 7）代谢及内分泌

6、系统）代谢及内分泌系统（8 8）肌肉骨骼系统）肌肉骨骼系统（9 9）神经系统）神经系统（二）身体、心理、社会系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾192.2.心理心理（1 1）感知能力）感知能力（2 2）认知能力）认知能力（3 3）情绪状态）情绪状态（4 4）自我概念）自我概念（5 5）对疾病和健康的理解与反应）对疾病和健康的理解与反应（6 6）压力反应及应对方式）压力反应及应对方式（二）身体、心理、社会系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾20（二）身体、心理、社会系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾3.3.社会社会（l l）价值观与信仰）价值观与信仰（2 2）受教育情况）受教育情况（3

7、3）生活与居住环境）生活与居住环境（4 4）职业及工作环境）职业及工作环境（5 5）家庭）家庭（6 6）社交状况）社交状况（7 7）经济负担）经济负担21身体评估身体评估left atriumleft ventricleright atriumright ventricleheartaortapulmonary arterypulmonary veinslunghepatic veinhepatic arteryportal veinlivercapillaries ofgastrointestinal tractlarge intestinessmall intestineskidneyrenal arteryrenal veininnominate veininnominate arteryjugular veincarotid arterysubclavian arteryfemoral