深入理解指南,规范缺血性卒中他汀治疗

1、深入理解指南，规范缺血性卒中他汀治疗持续医疗质量改进（cqi）呼唤规范医疗质量的内涵： 指符合标准及规定、满足患者需求的程度。是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。技术质量technology quality 以人为本 医德医风 服务态度 病人合法权利的尊重 患者参与、知情同意 费用控制非医疗技术服务质量no technology qualityv医疗技术服务 及时 安全 有效 适宜 连贯医疗质量medical quality 中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较http:/www.worl

2、/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseasesantiplatelet抗血小板statins 他汀antihypertensive降压stroke. 2007;38:1110-1112基于立普妥-sparcl研究的证据，asa、eso、中国指南联合推荐缺血性卒中规范二级预防：asa是基石asa使用现状：他汀最差stroke. 2010;41:967-974*p0.001*住院时3个月12个月降压降压抗血小

3、板抗血小板他汀他汀接受治疗的患者百分比（接受治疗的患者百分比（%）63%63%61%73%66%31%21%17%81%缺血性卒中患者出院时asa处方率和出院后依从性（2006年中国住院登记的4728名缺血性卒中患者）655%中断他汀治疗是因为医生未推荐wei jw, et al. stroke. 2010;41(5):967-74.医生未推荐或未诊断高血脂其他患者无法负担处方不足患者拒绝未考虑不良反应禁忌症55%8%13%10%12%规范缺血性卒中二级预防他汀管理，从深入理解指南开始2008 缺血性卒中/tia管理指南2011 脂质异常管理指南2011 缺血性卒中/tia指南2010中国缺血

4、性卒中和tia二级预防指南深入理解指南之一：所有非心源性缺血性卒中推荐使用他汀2008 eso卒中防治指南2011 esc/eac血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀cerebrovasc dis 2008;25:457507european heart journal (2011) 32, 17691818i, a缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明依据指南，除心源性卒中外的其他卒中亚型均应处方他汀缺血性卒中的病因分型（中国ciss）s. gao, et al. front neuro. 2011;2(6):1-5指南推荐他汀的证据基础：sparcl卒中亚型分析am

5、arenco p,et al. stroke. 2009;40:1405-9所有卒中所有卒中/tia大血管亚组大血管亚组tia亚组亚组小血管亚组小血管亚组不明原因组不明原因组1630191513sparcl卒中亚型分析：阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险不同卒中亚型的再发卒中风险无显著差异，p=0.421新研究显示：不明原因的缺血性卒中使用他汀依然获益依据toast分型为原因不明的缺血性卒中，n=215，年龄15-49岁，平均随访9年，评估他汀使用情况与发生血管事件（卒中、心梗、其他动脉栓塞、血管重建或血管性死亡）的关系平均事件率20%11%0%使用cox比例风险分析，调整年龄

6、、性别、脂质异常、高血压、抗高血压药物、卒中年限和倾向得分，卒中后使用他汀者发生血管事件的风险更低（hr：0.23, 0.08-0.66; p=0.006)从未他汀治疗未持续他汀治疗持续他汀治疗累积事件风险（%）随访时间（年）neurology 2011;77;426-430该研究进一步支持所有非心源性卒中均应使用他汀heart网站述评：所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀据我所知，这一研究是目前唯一一项他汀用于年轻的不明原因缺血性卒中患者的研究。所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀，包括年轻的无明显动脉粥样硬化证据的卒中患者。dr howard s kirshner (田纳西州vanderbilt

7、医学中心)/article/1259737.do深入理解指南之二：动脉粥样硬化性卒中强调强化他汀治疗对无已知chd的动脉粥样硬化性缺血性卒中/tia患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是ldl-c下降50%或ldl-c70mg/dl（a,b）furie kl, et al. stroke. 2011;42:00-00首次提出ldl-c降幅50%概念2011 缺血性卒中/tia指南指南推荐的降脂目标：基于阿托伐他汀的sparcl及其亚组研究amarenco p, et al. n engl j med. 2006;355:549-559.sparcl-l

8、dl-c亚组15sparcl：阿托伐他汀组ldl-c：132.772.9mg/dl显著降低卒中再发和其他心血管事件amarenco p, et al. n engl j med. 2006;355:549-559.卒中卒中卒中卒中/tia主要冠脉事件主要冠脉事件16%p=0.0323%p0.00135%p=0.003 sparcl：随机、双盲、安慰剂对照研究，入选4731名6个月内发生过卒中/tia的患者，随机给予阿托伐他汀80mg/日或安慰剂，随访4.9年。主要终点为首次发生致死性或非致死性卒中的时间。sparcl：心脑血管事件风险降低（%）16sparcl-ldl-c亚组：ldl-c降幅5

9、0%进一步降低卒中风险卒中卒中 hr(95% ci)*p值值全部卒中全部卒中 ldl-c没有变化没有变化* (作为参考值作为参考值) 下降幅度下降幅度 50% 下降幅度下降幅度 50%1.000.89 (0.73, 1.08)0.69 (0.55, 0.87) 0.220.002缺血性卒中缺血性卒中 ldl-c没变化没变化* (作为参考值作为参考值) 降低幅度降低幅度 50% 降低幅度降低幅度 50%1.000.90 (0.73, 1.12)0.67 (0.52, 0.86) 0.340.002ldl-c降幅50%组未显著获益，可能与该组数据更多来自安慰剂组患者有关（该组8735个测量数据来自

10、阿托伐他汀组，12959个测量数据来自安慰剂）stroke. 2007;38:3198-3204* 自基线变化百分比；* 对性别和基线年龄进行校正后，用cox模型计算风险的百分比变化17ldl-c降至70mg/dl vs 100mg/dl 卒中再发风险显著降低28% (p=0.0018)卒中事件数危险比率hr(95ci)p值2.6mmol/l(100mg/dl)3361.00na1.8- 2.6mmol/l(70-100mg/dl)1041.01 (0.81-1.27)0.90761.8mmol/l(2.1mmol/l（80mg/dl）其它缺血性卒中或tia2.6mmol/l（100mg/dl

11、）标准降脂40%极高危(i)极高危(ii)高危2.6mmol/l（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华神经科杂志，2010;43(2):1-7深入理解指南之三：中国指南对缺血性卒中他汀治疗的推荐20指南推荐缺血性卒中二级预防应该从急性期开始实施中华神经科杂志，2010;43(2):1-7此指南的目的是为缺血性脑卒中及此指南的目的是为缺血性脑卒中及tiatia的幸存者提的幸存者提供预防上述事件复发的的二级预防循证医学建议。二级供预防上述事件复发的的二级预防循证医学建议。二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时他汀用于急性缺血性卒

12、中大样本量研究：评估卒中后院内启动他汀与卒中后存活n研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性。flint ac, et al.stroke. 2012;43:147-1541.00.60.5与住院时未使用他汀者相比，院内开始他汀治疗者1年生存率提高45%生存比例090180 270360卒中后天数使用他汀未使用他汀p 0.00145%住院后使用他汀 vs. 未使用他汀 flint ac, et al.stroke. 2012;43:147-154无论入

13、院前是否使用他汀入院后越早启动他汀治疗预后越好1.00.20.0第第1天天第第2天天第第3+天天使用他汀的起始时间死亡风险率cox 回归模型再次使用他汀的时间第第1天天第第2天天第第3+天天死亡风险率cox 回归模型1.00.20.0入院前已使用他汀者入院前未使用他汀者flint ac, et al.stroke. 2012;43:147-154小结： cqi和中国卒中二级预防的差距呼唤规范：asa策略 asa应用，他汀最不理想 规范缺血性卒中他汀治疗，从深入理解指南开始：1. 深入理解指南之一：非心源性缺血性卒中均应处方他汀2. 深入理解指南之二：动粥性卒

14、中应强化他汀治疗3. 深入理解指南之三：理解中国指南并尽早开始他汀治疗规范缺血性卒中他汀治疗，从指南到实践：临床怎么做？第一步：所有非心源性缺血性卒中：入院后均处方他汀如立普妥20mg/日第二步：确诊为动粥性卒中（颈动脉超声、tcd、mri等发现动脉粥样易损斑块或动脉-动脉栓塞证据）后：强化他汀治疗如立普妥40-80mg/日第三步：评估他汀治疗是否达标：首先依据中国指南的ldl目标水平高危患者：ldl-c2.6mmol/l或降幅30-40%极高危患者：ldl-c40%立普妥是目前立普妥是目前唯一被证实有唯一被证实有防治卒中再发防治卒中再发作用的他汀，作用的他汀，所以临床推荐所以临床推荐使用立普

15、妥使用立普妥立普妥与辛伐他汀区别何在？ 降ldl-c幅度？ 预防心脑血管事件发生率？ 安全性？ 稳定逆转斑块研究？临床描述危险分层启动他汀的ldl-c他汀治疗方案ldl-c目标值缺血性卒中或tia，属于以下任一种情况：n有动脉-动脉栓塞证据n有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化降脂缺血性卒中/tia，伴以下任一危险因素：n糖尿病n冠心病n代谢综合征n未戒断吸烟n颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/l（80mg/dl）其它缺血性卒中或tia2.6mmol/l（100mg/dl）标准降脂40%极高危(i)极高危(ii)高危3uln1.01.2idealtnt中国中国alt,ast2uln

16、发生率发生率立普妥立普妥80mg8周周(n=382)12周周(n=190)0510150004周周(n=526)国外国外ck10uln00idealtnt中国中国ck10uln发生率发生率立普妥立普妥80mg8周周(n=382)12周周(n=190)肌酶异常患者比例%我国强化立普妥治疗安全性值得信赖我国强化立普妥治疗安全性值得信赖1.09长城会报告. 2. larosa jc et al. n engl j med. 2005;352:1425-1435.3.pedersen tr et al. jama. 2005;294:2437-2445.辛伐他汀的各剂量级限制（辛伐他汀的各剂量级限制（

17、适用于所有使用辛伐他汀的患者）适用于所有使用辛伐他汀的患者）1. 不要把辛伐他汀和以下药物联用：不要把辛伐他汀和以下药物联用： 依曲康唑，酮康唑，红霉素，克拉红霉素，泰利霉素，依曲康唑，酮康唑，红霉素，克拉红霉素，泰利霉素， hiv蛋白酶抑制剂，奈法唑酮蛋白酶抑制剂，奈法唑酮2. 当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过10mg： 吉非贝齐，环孢霉素，达那唑吉非贝齐，环孢霉素，达那唑3. 当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过20mg： 胺碘酮，维拉帕米胺碘酮，维拉帕米4. 当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超

18、过当与如下药物联用时，辛伐他汀剂量不要超过40mg： 地尔硫卓地尔硫卓2010年年3月月fda对高剂量辛伐他汀对高剂量辛伐他汀安全性发布警告安全性发布警告search研究结果提示：使用辛伐他汀研究结果提示：使用辛伐他汀80mg组的病人，发生肌病的风险更高组的病人，发生肌病的风险更高（52 例例0.9%对对 1 例例 0.2%），有），有11例（例（0.02%）发生横纹肌溶解）发生横纹肌溶解 2010年年6月月sfda警告警告舒降之（辛伐他汀）横纹肌溶解风险高舒降之（辛伐他汀）横纹肌溶解风险高辛伐他汀与胺碘酮合用剂量辛伐他汀与胺碘酮合用剂量超过超过20mg20mg即增加横纹肌溶解风险即增加横纹肌溶解风险立普妥立普妥gain（+）立普妥平均立普妥平均32.5 mg vs. 常规治疗常规治疗reversal（+）立普妥立普