派罗欣在慢乙肝持久免疫控制中的价值

1、 派罗欣在慢乙肝持久免疫控制中的价值派罗欣在慢乙肝持久免疫控制中的价值提提 要要 持久持久免疫控制免疫控制对对chb治疗具有重要价值治疗具有重要价值 合理应用派罗欣，达到更高持久免疫控制目的合理应用派罗欣，达到更高持久免疫控制目的 选择合适患者选择合适患者 足够剂量、足够疗程的治疗足够剂量、足够疗程的治疗 hbsag定量检测，早期识别治疗成功定量检测，早期识别治疗成功 有效处理不良反应有效处理不良反应 一次性规范、个性化疗程一次性规范、个性化疗程, ,效效/ /费比高费比高 持久持久免疫控制免疫控制对对chb治疗具有重要价值治疗具有重要价值 合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制合理应用保障派罗欣

2、更高持久免疫控制 选择合适患者选择合适患者 足剂量足疗程应用足剂量足疗程应用 hbsag定量检测早期识别治疗成功定量检测早期识别治疗成功 有效处理不良反应有效处理不良反应 派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣有限疗程避免长期经济负担免疫控制免疫控制是是hbv治疗的关键治疗的关键lok et al. arch intern med 2006hbeag抗抗-hbehbv dnaalt免疫耐受免疫耐受免疫清除免疫清除hbeag +ve chb免疫控制免疫控制 (非活动性非活动性携带状态携带状态)再激活再激活hbeag ve chbhbsag清除清除hbeag血清学转换是血清学转换是免疫控制的临床标志

3、免疫控制的临床标志 hbeag血清学转换血清学转换 血清血清hbeag消失，出现抗消失，出现抗-hbe 标志着疾病由免疫活动期转变为免疫控制期标志着疾病由免疫活动期转变为免疫控制期 疾病进展为肝硬化疾病进展为肝硬化hcc的比例低的比例低 存活率提高存活率提高 可能清除可能清除hbsageasl guidelines j hepatol 2009持久免疫控制持久免疫控制是实现是实现chb治疗目标的关键治疗目标的关键hbsag清除清除治疗期间治疗期间持久持久免疫控制免疫控制*hbsag 下降下降hbv dna 抑制抑制*治疗结束后治疗结束后 1.hbeag阳性患者持久的hbeag 血清学转换2.增

4、加hbsag清除的机会减少减少hcc & 肝硬化肝硬化;改善生存改善生存perrillo et al. hepatology 2006; easl guidelines 2009; van zonneveld et al. hepatology 2004.派罗欣派罗欣双重机制双重机制是派罗欣持久免疫控制的基础是派罗欣持久免疫控制的基础抗病毒作用抗病毒作用抗病毒作用抗病毒作用免疫调节作用免疫调节作用t辅助细胞辅助细胞自然杀伤细胞自然杀伤细胞细胞毒性细胞毒性t细胞细胞抗原提呈细胞抗原提呈细胞b细胞细胞目录目录 持久持久免疫控制免疫控制在在chb治疗中具有重要价值治疗中具有重要价值 合理应用

5、派罗欣，保障更持久免疫控制合理应用派罗欣，保障更持久免疫控制 选择合适患者选择合适患者 足剂量足疗程应用足剂量足疗程应用 应用应用hbsag定量检测早期识别治疗成功定量检测早期识别治疗成功 有效处理不良反应有效处理不良反应 派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣有限疗程避免长期经济负担*见应答指导的联合治疗见应答指导的联合治疗 24周周hbsag下降水平下降水平hbeag阳性患者阳性患者延长治疗至延长治疗至72周周 hbeag定量定量100 peiu/ml或或 hbsag定量定量20 000 iu/ml， 且且hbv dna5.0 lg 拷贝拷贝/ml联合联合*/改用改用核苷核苷(酸酸)类似物类

6、似物hbeag定量定量10 peiu/ml或或hbsag定量定量1500 iu/ml48周是否发周是否发生生hbeag血血清学转换清学转换hbeag定量定量10-100 peiu/ml或或hbsag定量定量1500-20 000 iu/ml48周标准治疗周标准治疗否否，但，但hbeag定定量持续下降量持续下降是是 派罗欣个性化治疗策略派罗欣个性化治疗策略 hbeag阳性阳性chb万谟彬,等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新).中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.派罗欣治疗对象的选择派罗欣治疗对象的选择l在有抗病毒指征的患者中在有抗病毒指征的患者中 相对年轻的患者

7、（包括青少年患者）相对年轻的患者（包括青少年患者） 希望近年内生育的患者希望近年内生育的患者 期望短期完成治疗的患者期望短期完成治疗的患者 初次接受抗病毒治疗的患者初次接受抗病毒治疗的患者 机体免疫反应较强的患者（如病毒载量较低、机体免疫反应较强的患者（如病毒载量较低、alt水平水平较高、肝脏炎性反应程度较重）等较高、肝脏炎性反应程度较重）等l符合上述条件者，可优先推荐派罗欣治疗符合上述条件者，可优先推荐派罗欣治疗万谟彬,等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新).中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议201

8、0年更新：年更新：alt5-10uln的患者的患者在派罗欣治疗结束后在派罗欣治疗结束后6个月取得个月取得61%的的hbeag转换转换所有患者所有患者1 - 2xuln2- 5xuln5- 10 xuln治疗结束后治疗结束后6个月个月hbeag转换率转换率 (%)alt36%19%45%61%010203040506070180 g/48周liaw y,et al.oral 215.aasld.2010.neptune研究研究患者基线患者基线hbv dna:7.6 log10 iu/mlhbeag血清转换患者血清转换患者(%) 37/7053%31%24/7828%17%18%10%派罗欣治疗派

9、罗欣治疗hbv dna10.26 hbv dna (log10 cp/ml)派罗欣 + 安慰剂拉米夫定 cooksley et al. easl 2005 0204060hbeag转换患者转换患者(%) 32%12%36%22%52%28%低低中中高高10 log10 hbv dna10 log10 hbv dna alt18/5622/6113/252/1710/458/29cooksley et al. shanghai hong kong international liver congress 2006 派罗欣治疗基线高派罗欣治疗基线高alt和低和低hbv dna的患者的患者hbeag

10、血清转换率达到血清转换率达到52目录目录 持久持久免疫控制免疫控制在在chb治疗中具有重要价值治疗中具有重要价值 合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制 选择合适患者选择合适患者 足剂量足疗程应用足剂量足疗程应用 应用应用hbsag定量检测早期识别治疗成功定量检测早期识别治疗成功 有效处理不良反应有效处理不良反应 派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣取得派罗欣取得hbeag转换转换2/3的病人发生在的病人发生在24周之后周之后32%hbeag转换的患者转换的患者 (%) 派罗欣派罗欣87/271(58/87)67%(29/87)33%

11、24周前发生周前发生hbeag转换转换24周后发生周后发生hbeag转换转换neptune研究研究:比较了不同剂量和疗程的派罗欣治疗比较了不同剂量和疗程的派罗欣治疗派罗欣派罗欣 90 ghbeag阳性阳性n=524研究周数0482472派罗欣派罗欣 90 g派罗欣派罗欣 180 g派罗欣派罗欣 180 g随访随访随访随访随访随访随访随访随机liaw y,et al.oral 215.aasld.2010.派罗欣派罗欣180g/周，周，48周治疗周治疗hbeag转换率最高转换率最高90 g/周周24周周n=142180 g/周周24 周周n=14090 g/周周48 周周n=132180 g/周

12、周48 周周n=130治治疗结疗结束后束后6个月个月hbeag血清学血清学转换转换率率t (%)14.1%22.9%25.8%36.2%liaw y,et al.oral 215.aasld.2010.010203040neptune研究研究目录目录 持久持久免疫控制免疫控制在在chb治疗中具有重要价值治疗中具有重要价值 合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制 选择合适患者选择合适患者 足疗程应用足疗程应用 hbsag定量检测早期识别治疗成功定量检测早期识别治疗成功 有效处理不良反应有效处理不良反应 派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗

13、欣派罗欣治疗的治疗的hbsag降幅大于降幅大于nas治疗期治疗期hbeag阳性患者经阳性患者经48周有限疗程治疗后，周有限疗程治疗后，hbsag下降幅度随时下降幅度随时间变化情况间变化情况 周周lamn=149派罗欣派罗欣n=204派罗欣派罗欣 + lamn=195为进行上述分析，汇总了2个包含peg-ifn 2a治疗组的患者(n=399)自基线的下降均值自基线的下降均值 log10 iu/mllau gk,et al. aasld2008.na: 核苷(酸)类似物随访期随访期54%20%24周时周时hbsag下降是下降是hbsag清除清除的早期指标的早期指标piratvisuth et al

14、. apasl 2010在治疗结束后在治疗结束后6个月获得个月获得hbsag清除清除(n=15/74)在治疗结束后在治疗结束后6个月获得个月获得 hbeag血清学转换血清学转换 (n=74/136)治疗治疗24周时周时hbsag 1500 iu/ml的的hbeag阳性患者阳性患者 *34%患者(n=136/399)在24周时hbsag 1500 iu/ml持久的免疫控制持久的免疫控制目录目录 持久持久免疫控制免疫控制在在chb治疗中具有重要价值治疗中具有重要价值 合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制 选择合适患者选择合适患者 足剂量足疗程应用足剂量足疗程应用 应

15、用应用hbsag定量检测早期识别治疗成功定量检测早期识别治疗成功 有效处理不良反应有效处理不良反应 派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣治疗过程中不良反应明确派罗欣治疗过程中不良反应明确 lau et al. nejm 2005. 派罗欣治疗的不良反应明确，常见不良反应：派罗欣治疗的不良反应明确，常见不良反应：主要为流感样症状，包括发热、乏力、头痛主要为流感样症状，包括发热、乏力、头痛 派罗欣派罗欣iii期临床研究显示：因为安全性问题脱落率为期临床研究显示：因为安全性问题脱落率为3%，绝大部分患者可以耐受治疗。绝大部分患者可以耐受治疗。派罗欣治疗过程中不良反应的预

16、防措施派罗欣治疗过程中不良反应的预防措施 尽可能详细地向患者告知派罗欣的各种不良反应及其处理尽可能详细地向患者告知派罗欣的各种不良反应及其处理方法，提高患者治疗信心方法，提高患者治疗信心 严密随访，监测不良反应的发生严密随访，监测不良反应的发生 常见不良反应的处理常见不良反应的处理 给予针对性的药物治疗给予针对性的药物治疗流感样症状，轻度情绪改变，轻度皮疹，轻度甲状腺流感样症状，轻度情绪改变，轻度皮疹，轻度甲状腺功能异常功能异常 减少剂量，适当延长疗程减少剂量，适当延长疗程中性粒细胞减少，血小板减少中性粒细胞减少，血小板减少目录目录 持久持久免疫控制免疫控制在在chb治疗中具有重要价值治疗中具

17、有重要价值 合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制 选择合适患者选择合适患者 足剂量足疗程应用足剂量足疗程应用 应用应用hbsag定量检测早期识别治疗成功定量检测早期识别治疗成功 有效处理不良反应有效处理不良反应 派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣与核苷类似物相比派罗欣与核苷类似物相比有限有限的的疗程疗程、确切的疗效，效、确切的疗效，效/费比更高费比更高wong. management of hepatitis b meeting, 2006开始治疗后的年数累计治疗费用(美元$)派罗欣派罗欣40,00020,00010,00030,

18、000123400核苷类似物派罗欣得到国家卫生主管部门的认可派罗欣得到国家卫生主管部门的认可 2009年底，派罗欣已进入国家基本医疗保险目录（乙肝适年底，派罗欣已进入国家基本医疗保险目录（乙肝适应症）应症） 目前已有目前已有18个省将派罗欣乙肝适应症列入省级医保目录个省将派罗欣乙肝适应症列入省级医保目录 至至2010年底，派罗欣乙肝适应症将陆续被全国其他各省纳年底，派罗欣乙肝适应症将陆续被全国其他各省纳入省级医保目录入省级医保目录小结小结 持久免疫控制是慢性乙肝治疗的关键持久免疫控制是慢性乙肝治疗的关键 合理应用可保障、提高派罗欣的疗效合理应用可保障、提高派罗欣的疗效 合适患者使用派罗欣疗效更

19、佳合适患者使用派罗欣疗效更佳 要取得高要取得高hbeag转换率，应足剂量、足疗程的使用派罗欣转换率，应足剂量、足疗程的使用派罗欣 治疗中不仅要看治疗中不仅要看hbv dna，更应关注，更应关注hbsag定量的变化，定量的变化，24周周hbsag定量检测能早期识别派罗欣治疗成功定量检测能早期识别派罗欣治疗成功 派罗欣的不良反应可控，且可有效处理派罗欣的不良反应可控，且可有效处理 派罗欣有限疗程避免派罗欣有限疗程避免na长期经济负担长期经济负担 谢谢！谢谢！参考文献索引：参考文献索引：buster et al. sustained hbeag and hbsag loss after long-t

20、erm follow-up of hbeag-positive patients treated with peginterferon alpha-2b. gastroenterology 2008 ;135(2):459-67.chang et al. results of up to 2 years of entecavir vs lamivudine therapy in nucleoside-nave hbeag-positive patients with chronic hepatitis b.j viral hepat 2009 ;16(11):784-9.cooksley et

21、 al. easl 2005 (p24)cooksley et al. shanghai hong kong international liver congress 2006 (p25)ferrari c et al. cellular immune response to hepatitis b virus-encoded antigens in acute and chronic hepatitis b virus infection. j immunol. 1990 ;145(10):3442-9. hoofnagle et al. management of hepatitis b:

22、 summary of a clinical research workshop. hepatology 2007 ;45(4):1056-75.janssen et al. pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for hbeag-positive chronic hepatitis b: a randomised trial. lancet 2005 ;365(9454):123-9.jia jd, et al.two-year results of a phase comparative

23、trial of telbivudine vs lamivudine in chinese patients. j hepatology.2007: 46(suppl 1):s189.jung c et al. virus-specific lymphokine production differs quantitatively but not qualitatively in acute and chronic hepatitis b infection. virology 1999 ;261(2):165-72.jurrien g.p,et al. nucleos(t)ide analog

24、ues only induce temporary hepatitis b e antigen seroconversion in most patients with chronic hepatitis b .gastroenterology.2010.03.059.参考文献索引参考文献索引lau et al. peginterferon alfa-2a, lamivudine, and the combination for hbeag-positive chronic hepatitis b. n engl j med 2005; 352(26):2682-95.lau et al. d

25、urability of response and occurrence of late response to peginterferon alfa-2a(40kd)pegasys one year post-treatment in patients with hbeag-positive chronic hepatitis b.easl 2006liaw y,et al. oral 215.aasld.2010.lok et al. treatment of hepatitis b: who, when, and how?arch intern med .2006;166(1):9-12.maini et al. the role of virus-specific cd8(+) cells in liver damage and viral control during persistent hepatitis b virus infection. j exp. med. 2000 ;191(8):1269-80.mao ym, et al. apasl 2009.fp 098； marcellin apasl 2009penna a et al. cytotoxic t lymphocytes recognize an hl