恶性肿瘤生物治疗的临床应用VIP

1、恶性肿瘤生物治疗的临床应用恶性肿瘤生物治疗的临床应用李玉升李玉升中国医学科学院中国医学科学院中国协和医科大学中国协和医科大学肿瘤医院肿瘤医院 癌与免疫癌与免疫-1 1943年，年，gross l发现一种小鼠，切除皮肤肉瘤后，再发现一种小鼠，切除皮肤肉瘤后，再次种植原肿瘤不再生长，提示肿瘤抗原刺激宿主可产次种植原肿瘤不再生长，提示肿瘤抗原刺激宿主可产生免疫反应。生免疫反应。 70年代，年代，burnet提出提出“immune surveillance of cancer”，并用并用bcg治愈某些肿瘤。治愈某些肿瘤。 近近20年来免疫学的主要进展是发现年来免疫学的主要进展是发现t细胞识别抗原而非细

2、胞识别抗原而非抗体，抗体，cd8+ t细胞含有细胞含有il-2受体；动物试验发现向肿受体；动物试验发现向肿瘤细胞内转入瘤细胞内转入 il-4,il-7,ifn-r,gm-csf基因可治愈某基因可治愈某些免疫原性很弱的肿瘤，这个过程需要共刺激分子些免疫原性很弱的肿瘤，这个过程需要共刺激分子b7-1与与t细胞表面的细胞表面的cd28相结合。相结合。癌与免疫癌与免疫-2 约约10%的肿瘤病人发生迟发行过敏反应；的肿瘤病人发生迟发行过敏反应； 有报告，大肠癌应用自身瘤苗后，有报告，大肠癌应用自身瘤苗后，40%病人出病人出现迟发性过敏反应，这些病人的肿瘤复发率为现迟发性过敏反应，这些病人的肿瘤复发率为6

3、1%，对照组复发率，对照组复发率87%。癌生物治疗的基本原理癌生物治疗的基本原理 生物治疗作为癌治疗方法的一种，主要是通过设生物治疗作为癌治疗方法的一种，主要是通过设法刺激机体的免疫防御机制。免疫系统在发育过程中法刺激机体的免疫防御机制。免疫系统在发育过程中可监视并排除可监视并排除“非己非己”的分子或病原微生物，而不与的分子或病原微生物，而不与自身组织起反应。免疫系统不同于其他大多数组织系自身组织起反应。免疫系统不同于其他大多数组织系统，其细胞之间缺乏固定的联系，而是在循环系统和统，其细胞之间缺乏固定的联系，而是在循环系统和淋巴系统内外自由循环。免疫反应由淋巴细胞、单核淋巴系统内外自由循环。免

4、疫反应由淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、嗜碱性细胞、嗜酸性细胞、树突细细胞、巨噬细胞、嗜碱性细胞、嗜酸性细胞、树突细胞、上皮细胞和体内许多细他细胞参与完成。免疫细胞、上皮细胞和体内许多细他细胞参与完成。免疫细胞主要分泌抗体和细胞因子。对抗原抗体反应和作用胞主要分泌抗体和细胞因子。对抗原抗体反应和作用于免疫系统内外的多种不同靶细胞的细胞因子的深入于免疫系统内外的多种不同靶细胞的细胞因子的深入研究，为癌的免疫治疗提供了新的可能性。研究，为癌的免疫治疗提供了新的可能性。免疫系统有关细胞免疫系统有关细胞 发挥免疫功能的主要细胞是淋巴细胞，约发挥免疫功能的主要细胞是淋巴细胞，约占血液白细胞总量的占血液白细

5、胞总量的20%，按其发育和功能不，按其发育和功能不同，可分为同，可分为3个只要类型：个只要类型：b细胞、细胞、t细胞和裸细胞和裸细胞。通常用单克隆抗体分析细胞表面分子。细胞。通常用单克隆抗体分析细胞表面分子。不同抗体可检测不同类型白细胞。有些抗原为不同抗体可检测不同类型白细胞。有些抗原为不同的靶细胞所共有，有些抗原为不同靶细胞不同的靶细胞所共有，有些抗原为不同靶细胞所特有。分化群（所特有。分化群（cluster of differenation,cd)通常用来描述白细胞表面的不同成分。通常用来描述白细胞表面的不同成分。与肿瘤免疫有关的细胞与肿瘤免疫有关的细胞-1 胸腺来源的淋巴细胞或称胸腺来源

6、的淋巴细胞或称t淋巴细胞，都是淋巴细胞，都是cd3+细胞，通过细胞，通过t细胞受体（细胞受体（tcr）识别抗原，与免疫球蛋白相似，受体也具有特识别抗原，与免疫球蛋白相似，受体也具有特异性。异性。t细胞又可以分为两大类：能够直接进行细胞杀伤的细胞又可以分为两大类：能够直接进行细胞杀伤的 cd8+细胞毒性细胞毒性t细胞（细胞（ctl），），与产生细胞因子的与产生细胞因子的cd4+t辅助淋巴细辅助淋巴细胞（胞（th）。）。 cd8+t细胞与在细胞表面表达人白细胞抗原（细胞与在细胞表面表达人白细胞抗原（hla）i类分子类分子的靶细胞相互作用。所有细胞都普遍表达的靶细胞相互作用。所有细胞都普遍表达hla

7、 i类分子，是一种类分子，是一种由由810个氨基酸构成的短肽，由自身蛋白或病毒蛋白降解而来。个氨基酸构成的短肽，由自身蛋白或病毒蛋白降解而来。cd8+t细胞的细胞的tcr/cd3复合物特异地识别单肽复合物特异地识别单肽/hla复合物，并复合物，并与一系列复杂的辅助分子祥和作用有关的二级信号一起，通过颗与一系列复杂的辅助分子祥和作用有关的二级信号一起，通过颗粒胞吐现象激发对细胞的破坏过程，这个过程涉及溶细胞素粒胞吐现象激发对细胞的破坏过程，这个过程涉及溶细胞素（cytolyin）即穿孔素（即穿孔素（perforin）和颗粒酶（和颗粒酶（grazmes）（）（含有含有丝氨酸丝氨酸-蛋白酶的颗粒）的

8、释放，导致靶细胞调亡。蛋白酶的颗粒）的释放，导致靶细胞调亡。 与肿瘤免疫有关的细胞与肿瘤免疫有关的细胞-2 cd4+t细胞与特异性的抗原提呈细胞（细胞与特异性的抗原提呈细胞（apc）如巨噬细胞、如巨噬细胞、树突状细胞以及表达树突状细胞以及表达hla ii类分子的类分子的b淋巴细胞相互作用。淋巴细胞相互作用。hla ii 类分子是具有类分子是具有1220个氨基酸的长肽，由个氨基酸的长肽，由apc细胞摄取与加工细胞摄取与加工外源性蛋白而来。外源性蛋白而来。cd4（+）t细胞的特异性细胞的特异性t细胞受体被活化后，细胞受体被活化后，细胞就开始产生细胞因子，以增强细胞就开始产生细胞因子，以增强b细胞抗

9、体的产生、支持细胞抗体的产生、支持t细胞细胞应答及激活其他免疫细胞。基于细胞因子产生的方式和刺激他们应答及激活其他免疫细胞。基于细胞因子产生的方式和刺激他们的抗原以及它们所支持的免疫应答，的抗原以及它们所支持的免疫应答，t辅助细胞可以进一步分为辅助细胞可以进一步分为两个亚类：两个亚类：th1细胞促进细胞毒性细胞应答、迟发超敏反应以及细胞促进细胞毒性细胞应答、迟发超敏反应以及通过分泌白介素（通过分泌白介素（il）-2、干扰素（干扰素（ifn）-r及肿瘤坏死因子及肿瘤坏死因子（tnf）-b而激活巨噬细胞；而激活巨噬细胞；th2细胞支持细胞支持b细胞应答，并通过分细胞应答，并通过分泌泌il-4、il

10、-5、il-6与与il-10，支持支持igg、iga与与ige的产生。这两的产生。这两个亚类的个亚类的cd4（+）细胞都产生细胞都产生tnf-a、il-3和例细胞巨噬细胞及和例细胞巨噬细胞及落刺激因子（落刺激因子（gm-csf）。）。th1细胞通常接受病毒和细菌等感染细胞通常接受病毒和细菌等感染因素的刺激。而因素的刺激。而th2细胞对过敏源和寄生虫发生反应。细胞对过敏源和寄生虫发生反应。 与肿瘤免疫有关的细胞与肿瘤免疫有关的细胞-3 自然杀伤细胞自然杀伤细胞(nk)是一些大颗粒细胞毒性淋巴细胞，与是一些大颗粒细胞毒性淋巴细胞，与 t、b淋巴细胞明显不同。淋巴细胞明显不同。 nk细胞参与宿主的第

11、一线防御，是非特细胞参与宿主的第一线防御，是非特异性的，这些细胞是异性的，这些细胞是 cd3（-）细胞，不表达细胞，不表达 t细胞受体。细胞受体。 nk细细胞表达促进细胞粘附和免疫球蛋白受体（胞表达促进细胞粘附和免疫球蛋白受体（ fcr）的的 cd56分子。分子。 nk细胞参与抗体依赖性细胞介导的细胞毒性细胞参与抗体依赖性细胞介导的细胞毒性 (adcc)， nk细胞细胞不是靶细胞特异性的，但是通过目前尚未明确的作用机制，显示不是靶细胞特异性的，但是通过目前尚未明确的作用机制，显示靶细胞选择性。靶细胞选择性。 nk细胞对肿瘤细胞和病毒感染细胞的细胞毒性细胞对肿瘤细胞和病毒感染细胞的细胞毒性明显超

12、过对正常细胞的细胞毒性。明显超过对正常细胞的细胞毒性。 具有重要作用的免疫细胞还有网状内皮细胞、单核细胞和巨具有重要作用的免疫细胞还有网状内皮细胞、单核细胞和巨噬细胞。单核细胞长期生存于循环系统，进入组织中后就变成了噬细胞。单核细胞长期生存于循环系统，进入组织中后就变成了巨噬细胞。巨噬细胞不仅具有各类生理保护功能，还具有抗原加巨噬细胞。巨噬细胞不仅具有各类生理保护功能，还具有抗原加工和呈递作用，把外周血中的抗原信息带入免疫组织中。工和呈递作用，把外周血中的抗原信息带入免疫组织中。 引起细胞破坏的免疫效应机制引起细胞破坏的免疫效应机制 抗体与补体结合可导致细胞破坏，或者发挥调理素的作用，促抗体与

13、补体结合可导致细胞破坏，或者发挥调理素的作用，促进巨噬细胞的吞噬作用。进巨噬细胞的吞噬作用。 免疫细胞与靶细胞直接作用可引起靶细胞溶解。免疫细胞与靶细胞直接作用可引起靶细胞溶解。ctl(细胞毒细胞毒t淋巴细胞）从粘附靶细胞到使之开始溶解只需数分钟。淋巴细胞）从粘附靶细胞到使之开始溶解只需数分钟。 nk细胞可溶解某些类型的培养靶细胞，但不能杀灭新鲜的肿细胞可溶解某些类型的培养靶细胞，但不能杀灭新鲜的肿瘤细胞，但其作为抗肿瘤效应细胞的生理机制尚不清楚。瘤细胞，但其作为抗肿瘤效应细胞的生理机制尚不清楚。 经经il-2孵育而获得的淋巴细胞称为孵育而获得的淋巴细胞称为lak细胞，可溶解多种恶性细胞，可溶

14、解多种恶性细胞，对正常细胞无作用。细胞，对正常细胞无作用。 活化的巨噬细胞可识别、溶解肿瘤细胞。活化的巨噬细胞可识别、溶解肿瘤细胞。 免疫细胞分泌的许多细胞因子可对组织产生毒性作用免疫细胞分泌的许多细胞因子可对组织产生毒性作用。肿瘤免疫细胞肿瘤免疫细胞 th细胞通过细胞通过ii类类hla抗原识别，然后分泌各种细胞因抗原识别，然后分泌各种细胞因子如子如ifn-r,il-2; ctl通过通过i类类hla抗原识别，直接溶解靶细胞，或改变抗原识别，直接溶解靶细胞，或改变其肽的表达，区别其肽的表达，区别th与与ctl主要为主要为cd4和和cd8分子的分子的表达，与表达，与i,ii类类hla形成的复合物；

15、形成的复合物； apcs包括树突状细胞、单核细胞、巨噬细胞、激活的包括树突状细胞、单核细胞、巨噬细胞、激活的b细胞；细胞； nk细胞在外周血中为淋巴细胞，由细胞在外周血中为淋巴细胞，由th细胞释放的细胞释放的il-2活化。活化。生物治疗在恶性肿瘤治疗中的地位生物治疗在恶性肿瘤治疗中的地位1.手术治疗仍是当前根治恶性肿瘤最有效、最重手术治疗仍是当前根治恶性肿瘤最有效、最重要的治疗方法；要的治疗方法；2.早期诊断率低、根治性切除率低、术后复发转早期诊断率低、根治性切除率低、术后复发转移率高、移率高、 5年存活率低是我国目前肿瘤治疗的年存活率低是我国目前肿瘤治疗的特点；特点；3.即使是早期病变，不少

16、肿瘤仍有较高的转移率即使是早期病变，不少肿瘤仍有较高的转移率（早期胃癌淋巴结转移率（早期胃癌淋巴结转移率3%24.9%;i期恶性期恶性黑色素瘤复发转移率黑色素瘤复发转移率11%）；）；4.放射治疗和化疗对多种晚期恶性肿瘤均有较高放射治疗和化疗对多种晚期恶性肿瘤均有较高的近期有效率的近期有效率,但对存活改善不满意但对存活改善不满意;5.有效的生物治疗联合手术、放疗和化疗可提高有效的生物治疗联合手术、放疗和化疗可提高部分肿瘤治愈率、延长存活、改善部分肿瘤治愈率、延长存活、改善qol。恶性肿瘤的生物化学治疗恶性肿瘤的生物化学治疗 恶性肿瘤的生物化学治疗是根据不恶性肿瘤的生物化学治疗是根据不同肿瘤患者

17、的具体情况，有计划、合理同肿瘤患者的具体情况，有计划、合理地应用生物反应调节剂和抗肿瘤药物，地应用生物反应调节剂和抗肿瘤药物，以达到提高治愈率和改善存活的目的。以达到提高治愈率和改善存活的目的。生物反应调节剂对多种肿瘤具有明显的生物反应调节剂对多种肿瘤具有明显的直接或间接的抗肿瘤活性，与多种化疗直接或间接的抗肿瘤活性，与多种化疗药物有协同作用或疗效相加作用，药物有协同作用或疗效相加作用，二者二者合用在合用在维持肿瘤患者的长期存活维持肿瘤患者的长期存活方面具方面具有独到之处有独到之处。生物反应调节剂生物反应调节剂(brms)的概念的概念一种物质要具备以下条件之一就可称为一种物质要具备以下条件之一

18、就可称为brms:1.直接增加机体抗肿瘤作用直接增加机体抗肿瘤作用;如细胞因子等如细胞因子等2.通过减少抑制性机制间接增强机体对肿瘤的免通过减少抑制性机制间接增强机体对肿瘤的免疫反应疫反应;3.增强机体对细胞毒物质造成损伤的耐受性增强机体对细胞毒物质造成损伤的耐受性;4.增强肿瘤细胞的免疫原性增强肿瘤细胞的免疫原性,使之对免疫杀伤或细使之对免疫杀伤或细胞毒药物更敏感胞毒药物更敏感;5.预防或逆转细胞转化等预防或逆转细胞转化等.(mitchell.1998)生物反应调节剂的种类生物反应调节剂的种类1.细胞因子细胞因子:il-2,ifns,tnf,csf等；等；2.抗肿瘤细胞和造血干细胞：抗肿瘤细

19、胞和造血干细胞：lak细胞，细胞，til细细胞，胞，tak细胞，骨髓干细胞，外周血和脐带血细胞，骨髓干细胞，外周血和脐带血干细胞；干细胞；3.抗体抗体:抗肿瘤单抗抗肿瘤单抗,抗细胞表面标记抗体抗细胞表面标记抗体;4.基因治疗基因治疗;5.肿瘤疫苗肿瘤疫苗;6.抗血管生成类抗血管生成类;7.细胞分化诱导剂细胞分化诱导剂;8.酶及抑制剂酶及抑制剂;9.某些菌类及其有效成分某些菌类及其有效成分:卡介苗卡介苗,短小棒状杆菌短小棒状杆菌,链球菌链球菌(ok-432)，济南假单胞菌等。济南假单胞菌等。细胞因子及其受体细胞因子及其受体 干扰素及其受体：干扰素及其受体：i型型-ifn-a,ifn-b;ii型型

20、-ifn-r; il-2及其受体及其受体：il-2由活化的由活化的t细胞分泌，可活化细胞分泌，可活化nk,b,单核和巨噬细胞，单核和巨噬细胞，nk细胞被细胞被il-2活化后具有活化后具有细胞溶解作用，并分泌细胞溶解作用，并分泌ifn-r; gm-csf及其受体：及其受体：gm-csf诱导巨噬细胞、单核诱导巨噬细胞、单核细胞和粒细胞增殖，提高他们的吞噬作用和细胞和粒细胞增殖，提高他们的吞噬作用和adcc作用，还可增加树突状细胞的抗原提呈作用；作用，还可增加树突状细胞的抗原提呈作用； il-12及其受体：由活化的单核、及其受体：由活化的单核、nk、树突状细胞树突状细胞核嗜中性粒细胞分泌，影响核嗜中

21、性粒细胞分泌，影响th1细胞反应，刺激细胞反应，刺激nk,t细胞产生细胞产生ifn-r.癌免疫治疗的分类癌免疫治疗的分类-分类分类 举例举例-主动免疫治疗主动免疫治疗 非特异性非特异性 免疫佐剂如免疫佐剂如 bcg、左旋咪唑、干扰素、左旋咪唑、干扰素、 il-2 特异性特异性 肿瘤疫苗肿瘤疫苗被动免疫治疗被动免疫治疗 抗体抗体 单克隆抗体、多克隆抗体与毒素或放射性物质交联单克隆抗体、多克隆抗体与毒素或放射性物质交联 细胞细胞 til、lak细胞细胞 间接治疗间接治疗 去除或阻断细胞因子，抑制生长因子血管生长因子去除或阻断细胞因子，抑制生长因子血管生长因子-细胞因子细胞因子-干扰素干扰素(ifn

22、)主要主要作用：作用：1.直接抗病毒直接抗病毒;2.增强肿瘤细胞组织相容性抗原增强肿瘤细胞组织相容性抗原(mhc)和和肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原(taa)的表达的表达;3.增强增强nk细胞的细胞毒作用；细胞的细胞毒作用；4.增强抗体依赖性细胞的细胞毒增强抗体依赖性细胞的细胞毒(adcc)作作用；用；5.直接抗细胞增殖和抗血管生成作用等直接抗细胞增殖和抗血管生成作用等.ifn-a的有效病种的有效病种 血液肿瘤血液肿瘤:毛细胞白血病毛细胞白血病,慢粒慢粒,低度恶性低度恶性淋巴瘤淋巴瘤,多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤; 实体瘤实体瘤:恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤,肾癌肾癌,kaposis肉瘤肉瘤; 内分泌性胰腺

23、肿瘤内分泌性胰腺肿瘤; 类癌类癌.il-118-il-1 来自单核、巨噬、内皮细胞等，具有抗早期感染作用；来自单核、巨噬、内皮细胞等，具有抗早期感染作用；il-2 活化的活化的t细胞；调节细胞；调节t,b,nk,单核细胞的分化；单核细胞的分化；il-3 t细胞，角质细胞，上皮细胞，为多功能造血因子；细胞，角质细胞，上皮细胞，为多功能造血因子；il-4 cd4+细胞，某些细胞，某些cd8+细胞，促进细胞，促进cd4+细胞的分化；细胞的分化；il-5 cd4+细胞，细胞，must细胞，促进嗜酸细胞成熟、活化和趋化；细胞，促进嗜酸细胞成熟、活化和趋化；il-6 t、内皮、单和和成、内皮、单和和成f细

24、胞，促进细胞，促进b细胞分化，巨噬成熟；细胞分化，巨噬成熟；il-7il-8il-9il-10il-11 .-细胞因子细胞因子白细胞介素白细胞介素 il-2和和 ifn-r代表了代表了th1辅助细胞产生的主要辅助细胞产生的主要细细胞因子细细胞因子; il-2在在t细胞的生长和成熟中起着关键性作用细胞的生长和成熟中起着关键性作用; il-2具有多种生物学功能具有多种生物学功能:诱导抗原刺激的诱导抗原刺激的t细细胞增殖胞增殖,增强增强mhc限制性抗原特异性限制性抗原特异性t细胞的细胞的细胞毒作用细胞毒作用,诱导大颗粒淋巴细胞诱导大颗粒淋巴细胞,nk细胞的细胞的mhc非限制性非限制性lak细胞活性细

25、胞活性,对其他细胞因子对其他细胞因子的诱导作用等的诱导作用等.细胞因子细胞因子造血生长因子造血生长因子 目前美国目前美国fda批准正式用于临床的只有批准正式用于临床的只有g-csf,gm-csf,epo三种三种; g-csf和和gm-csf的适应征的适应征:预防化疗引起骨髓预防化疗引起骨髓抑制的感染抑制的感染,治疗严重粒细胞减少症治疗严重粒细胞减少症,动员外周动员外周血祖细胞血祖细胞,促进自体骨髓移植的恢复促进自体骨髓移植的恢复; epo主要用于治疗癌症或艾滋病的贫血主要用于治疗癌症或艾滋病的贫血; tpo主要用于化疗引起的血小板减少症；主要用于化疗引起的血小板减少症； scf用于动员外周血祖

26、细胞。用于动员外周血祖细胞。过继性细胞免疫治疗过继性细胞免疫治疗 lak细胞：采用癌症病人自身的淋巴细胞细胞：采用癌症病人自身的淋巴细胞,经与经与il-2共共同培养后回输给病人。同培养后回输给病人。lak/il-2因其疗效并不优于单因其疗效并不优于单用用il-2,而且在花费而且在花费/效益比率上无优势，目前已不用；效益比率上无优势，目前已不用； ctl疗法：采集病人血液、胸水或腹水中的淋巴细胞，疗法：采集病人血液、胸水或腹水中的淋巴细胞，加加 il-2与肿瘤细胞一起反复培养。由于与肿瘤细胞一起反复培养。由于ctl可来源于可来源于cd8+或或cd4+的的t细胞，因而其临床疗效不肯定。细胞，因而其

27、临床疗效不肯定。 til疗法：从病人被取出的肿瘤组织中提取浸润的淋疗法：从病人被取出的肿瘤组织中提取浸润的淋巴细胞，经巴细胞，经cd3抗体刺激，在低浓度的抗体刺激，在低浓度的il-2中扩增，中扩增，然后回输给病人。然后回输给病人。til细胞具有肿瘤特异性杀伤活性，细胞具有肿瘤特异性杀伤活性，但由于其非均一性增殖，疗效可重复性差、需要新鲜但由于其非均一性增殖，疗效可重复性差、需要新鲜肿瘤组织和长时间培养，广泛临床应用还仍需时日；肿瘤组织和长时间培养，广泛临床应用还仍需时日； ivs细胞：肿瘤特异性介于细胞：肿瘤特异性介于lak和和tils之间，如之间，如tak细胞。细胞。过继性免疫疗法存在的问题

28、过继性免疫疗法存在的问题-1.肿瘤抗原表达弱肿瘤抗原表达弱,mhc-1分子消失分子消失;2.肿瘤细胞的不均一性肿瘤细胞的不均一性;3.培养细胞本身的抗肿瘤作用差培养细胞本身的抗肿瘤作用差;4.带瘤病人的免疫功能受抑带瘤病人的免疫功能受抑: cd4th介导的免疫应答低下介导的免疫应答低下 vegf使使dc分化障碍分化障碍 il-10抑制抑制dc上上b7表达和表达和il-12分泌分泌 il-6使使ifn-a,tnf-a分泌受抑分泌受抑5.输注的细胞向肿瘤组织的聚集性弱输注的细胞向肿瘤组织的聚集性弱;6.缺乏评价免疫疗法疗效的标准方法缺乏评价免疫疗法疗效的标准方法.肿瘤疫苗肿瘤疫苗 目的：克服肿瘤产

29、物造成的免疫抑制状目的：克服肿瘤产物造成的免疫抑制状态；刺激特异性免疫杀灭肿瘤细胞；增态；刺激特异性免疫杀灭肿瘤细胞；增强肿瘤相关抗原的免疫原性。如强肿瘤相关抗原的免疫原性。如 神经节苷脂类黑色素瘤疫苗；神经节苷脂类黑色素瘤疫苗； 肿瘤基因疫苗：诱导产生肿瘤特异性抗肿瘤基因疫苗：诱导产生肿瘤特异性抗体和体和ctl细胞细胞 cea基因疫苗，基因疫苗，psa基因疫苗基因疫苗代表性肿瘤瘤苗代表性肿瘤瘤苗- 非限定性抗原非限定性抗原 限定性抗原限定性抗原-黑色素瘤黑色素瘤 完整黑瘤细胞完整黑瘤细胞+bcg gd2,gd3,gm3 自身黑瘤细胞自身黑瘤细胞+dnp 抗非典型性单抗抗非典型性单抗 黑瘤细胞

30、溶解瘤苗黑瘤细胞溶解瘤苗 mage,mart,gp-100 基因调节自身细胞基因调节自身细胞 免疫源多肽基因免疫源多肽基因大肠癌大肠癌 完整的自身癌细胞完整的自身癌细胞+bcg 瘤苗瘤苗cea基因，基因， cea抗基因型瘤苗抗基因型瘤苗肾癌肾癌 完整的自身癌细胞完整的自身癌细胞+bcg gm-csf转染的自身癌细胞转染的自身癌细胞前列腺癌前列腺癌 gm-csf 刺激的自身癌细胞刺激的自身癌细胞 psa肽加树突状细胞肽加树突状细胞 用于激素耐药者用于激素耐药者乳腺癌乳腺癌 病毒调节的自身癌细胞病毒调节的自身癌细胞 刺激刺激t细胞对细胞对 bcl-2起反应起反应 刺激刺激t细胞对细胞对muc-1起

31、反应起反应-单克隆抗体单克隆抗体1 诊断：诊断：cyt103用于产粘蛋白腺癌细胞用于产粘蛋白腺癌细胞如结肠癌、卵巢癌等；抗如结肠癌、卵巢癌等；抗b72.3术前应术前应用以指导手术用以指导手术; 治疗：美国治疗：美国fda曾经批准曾经批准2种非抗肿瘤单种非抗肿瘤单抗：鼠单抗抗：鼠单抗okt3,用于器官移植；抗血用于器官移植；抗血小板上的小板上的 糖蛋白糖蛋白iib/iiia受体的人鼠嵌合受体的人鼠嵌合单抗，用于冠状动脉成形术和动脉粥样单抗，用于冠状动脉成形术和动脉粥样硬化切除术后的高凝状态硬化切除术后的高凝状态单克隆抗体单克隆抗体2 美罗华（美罗华（rituxan):1993年起用于年起用于cd

32、20(+)化疗失败的滤泡性淋巴瘤，单药化疗失败的滤泡性淋巴瘤，单药rr60%,部分病人出现延迟性肿瘤缩小的后效应；部分病人出现延迟性肿瘤缩小的后效应；和和chop方案联合应用方案联合应用rr96%,cr63%. herceptin:用于用于her2/neu过渡表达的肿瘤。过渡表达的肿瘤。转移性乳腺癌表达占转移性乳腺癌表达占25%30%。herceptin用法：第用法：第1周首次周首次370mg .ivgtt,之后之后100mg/周，连续周，连续9周。周。肿瘤基因治疗肿瘤基因治疗 把核苷酸转移到靶细胞中以扰乱或纠正把核苷酸转移到靶细胞中以扰乱或纠正某些病生理过程；纠正靶细胞内基因或某些病生理过程

33、；纠正靶细胞内基因或基因产物的异常。基因产物的异常。 美国美国fda批准有关项目已超过批准有关项目已超过100，其中，其中以以p53在头颈部肿瘤和在头颈部肿瘤和nsclc的研究最的研究最多。临床需要好的转基因载体，美国已多。临床需要好的转基因载体，美国已有基因治疗导致病人死亡的报告。有基因治疗导致病人死亡的报告。 decitabine重新激活肿瘤抑制基因。重新激活肿瘤抑制基因。部分癌基因与肿瘤部分癌基因与肿瘤-k-ras 作用机制为点突变；作用机制为点突变； 肿瘤为胰腺、大肠、肺腺癌；肿瘤为胰腺、大肠、肺腺癌； n-ras 点突变；点突变； 髓性白血病、大肠癌髓性白血病、大肠癌h-ras 点突

34、变；点突变； 膀胱癌膀胱癌egfr 扩增；扩增； 鳞癌、神经胶质瘤鳞癌、神经胶质瘤neu 扩增；扩增； 乳腺、卵巢、胃癌乳腺、卵巢、胃癌c-myc 染色体易位、扩增染色体易位、扩增 ; sclc,burkitts淋巴瘤淋巴瘤n-myc 扩增；扩增； 神母，神母，sclcl-myc 扩增；扩增； sclcbcl-2 染色体易位染色体易位 b细胞淋巴瘤（滤泡性）细胞淋巴瘤（滤泡性）cyc d1-细胞、分子靶向性药物治疗恶性肿瘤细胞、分子靶向性药物治疗恶性肿瘤-表皮生长因子受体（表皮生长因子受体（egfr）阻断剂阻断剂单克隆抗体单克隆抗体抗肿瘤血管生成抗肿瘤血管生成抗肿瘤疫苗抗肿瘤疫苗基因治疗基因治

35、疗-信号传导抑制剂（信号传导抑制剂（signal transduction inhibitor）her-2 及及herceptin 已知已知her-2（人类表皮生长因子受人类表皮生长因子受体体-2）在相当一部分肿瘤的恶性转化中）在相当一部分肿瘤的恶性转化中起着关键作用。起着关键作用。herceptin连续使用可阻连续使用可阻断断her-2的再循环入胞浆膜，加速的再循环入胞浆膜，加速her-2进入降解旁路，防止其与进入降解旁路，防止其与her蛋白相互蛋白相互作用作用。her-2/herceptin 1. 97例晚期乳腺癌（曾应用例晚期乳腺癌（曾应用3程化疗、程化疗、87%有内脏转移、有内脏转移、

36、65%用过蒽环类抗肿瘤药物）应用紫杉醇用过蒽环类抗肿瘤药物）应用紫杉醇90mg/m2/w + herceptin. 结果：结果：her-2阳性者阳性者 rr83%；her-2阴性阴性者者 rr45%。 2. 40例晚期乳腺癌应用例晚期乳腺癌应用 nvb 25mg/m2/w +herceptin .结果结果: rr 75%(her-2+80%) 已有报告已有报告herceptin 有心肌毒性有心肌毒性,目前有观察目前有观察herceptin + epi + ctx 治疗乳腺癌对心肌的影响治疗乳腺癌对心肌的影响.表皮生长因子受体表皮生长因子受体(egfr)及其抑制剂及其抑制剂 表皮生长因子的过度表

37、达与预后差、转移表皮生长因子的过度表达与预后差、转移快、生存期短有关。快、生存期短有关。egfr抑制剂有可能通过抑制剂有可能通过促凋亡、抗血管生成、抗分化增殖和抗细胞迁促凋亡、抗血管生成、抗分化增殖和抗细胞迁移等而实现其抗肿瘤作用。他们常与化疗和放移等而实现其抗肿瘤作用。他们常与化疗和放疗合用起到协同作用。临床前研究表明，疗合用起到协同作用。临床前研究表明，egfr酪氨酸激酶活性可以被某些药物选择性酪氨酸激酶活性可以被某些药物选择性的从细胞膜内抑制或被单克隆抗体从细胞膜外的从细胞膜内抑制或被单克隆抗体从细胞膜外的配体结合位点实现竞争性阻断，从而使肿瘤的配体结合位点实现竞争性阻断，从而使肿瘤停止

38、生长。停止生长。egfr 过度表达的发生率过度表达的发生率 - nsclc 40%80% h/n cancer 80%100% prostate caner 80%90% brest cancer 14%91% gastric cancer 33%74% ovarian cancer 35%70% -iressa（zd 1839） iressa是一类强有力的是一类强有力的egfr-tk抑抑制剂，对癌细胞的增殖、生长、存活的制剂，对癌细胞的增殖、生长、存活的信号转导通路起阻断作用，还可增加信号转导通路起阻断作用，还可增加ddp/cbp/taxol /taxotere/adm等化疗等化疗药物的抗肿

39、瘤作用。主要副作用为恶心、药物的抗肿瘤作用。主要副作用为恶心、呕吐和皮肤反应。近期日本已有呕吐和皮肤反应。近期日本已有iressa治治疗晚期胃癌的研究。疗晚期胃癌的研究。osi-774 osi-774 是另一种喹那唑啉类化合物。是另一种喹那唑啉类化合物。可选择性的直接抑制可选择性的直接抑制egfr-tk的活性，的活性，减少减少egfr的自身磷酸化作用，导致细的自身磷酸化作用，导致细胞生长停止、走向凋亡。体外实验证实，胞生长停止、走向凋亡。体外实验证实，osi-774对乳腺癌、对乳腺癌、nsclc、卵巢癌和卵巢癌和头颈部癌有效。头颈部癌有效。 目前已有目前已有osi-774 联合放联合放/化疗治

40、疗化疗治疗恶性肿瘤的临床研究。恶性肿瘤的临床研究。c-225（cetuximab）-1 c-225是免疫球蛋白是免疫球蛋白igg1的人源化嵌合单抗，通的人源化嵌合单抗，通过阻断过阻断egf和和tgf-a与与egfr结合抑制肿瘤生长，主结合抑制肿瘤生长，主要用于大肠癌和头颈部癌，近期日本用于胃癌。要用于大肠癌和头颈部癌，近期日本用于胃癌。 有报告有报告121例例cpt-11/5-fu治疗失败的大肠癌，治疗失败的大肠癌，egfr阳性率阳性率72%，应用，应用c-225 250mg/m2 /w+ cpt-11 rr 48% 。 md.anderson 报告报告 96例头颈部癌先用例头颈部癌先用pdd

41、/ taxol或或pdd/5-fu治疗，然后对治疗，然后对nc或或pd病人加用病人加用 c-225联合化疗。结果：联合化疗。结果：41例例nc病人中，又有病人中，又有10例例（24%）有效，）有效，25例（例（61%）nc ；22例例pd病人中有病人中有5例（例（23%）pr，6例（例（22%）nc 。c-225 -2 治疗治疗40例胰腺癌，与应用健择的对照组例胰腺癌，与应用健择的对照组相比，相比，1年存活率年存活率32.5%:18%； 63例头颈部癌例头颈部癌,rr23%。egfr-tk拮抗剂拮抗剂glivec(sti-571) 已知酪氨酸激酶（已知酪氨酸激酶（tk）的高活性可促进的高活性可

42、促进慢性粒细胞性白血病癌基因的恶性转化，慢性粒细胞性白血病癌基因的恶性转化，c-kit酪氨酸激酶的高活性与胃肠间质瘤（酪氨酸激酶的高活性与胃肠间质瘤（gist）有关。有关。 有研究有研究 glivec 300mg/d/po治疗治疗cml临床临床血液学血液学cr 98%，观察观察5个月，细胞遗传学缓解个月，细胞遗传学缓解率率53%。 glivec 400mg/d/po治疗不能手术的晚期治疗不能手术的晚期gist 35例，例，pr 54%，nc 34%（gist 对放对放/化疗抗拒）。化疗抗拒）。4646例恶性例恶性gistgist临床分析（作者等，临床分析（作者等，20022002） 胃肠道间质

43、瘤（胃肠道间质瘤（gastrointestinal gastrointestinal stromalstromal tumor, gist tumor, gist）一词于一词于19831983年由年由mazumazu等提出，与常见的上皮来源胃肠道肿瘤的生物等提出，与常见的上皮来源胃肠道肿瘤的生物学行为相比有较大差别。目前关于恶性胃肠道学行为相比有较大差别。目前关于恶性胃肠道间质瘤（恶性间质瘤（恶性gistgist）的报告较少，我们报告的报告较少，我们报告4646例恶性例恶性gistgist的临床特征，并且与的临床特征，并且与2121例良性例良性gistgist比较。比较。 46例恶性例恶性gi

44、st临床表现临床表现-1 患者出现症状到就诊时间为患者出现症状到就诊时间为3天天2年，年，中位时间中位时间1个个月。发病时主要的症状和体征主要有腹痛月。发病时主要的症状和体征主要有腹痛25例例（56.1%）、腹部肿块）、腹部肿块17例例 (36.9%)、贫血、贫血15例例(32.6%)、黑便、黑便12例（例（26.1%）。其他症状有腹胀（）。其他症状有腹胀（6例）、乏力（例）、乏力（3例）、进食困难（例）、进食困难（3例）、恶心呕吐（例）、恶心呕吐（3例）、厌食（例）、厌食（2例）、便秘（例）、便秘（2例）、腹泻（例）、腹泻（1例）、腹例）、腹水（水（1例）等。例）等。21 例良性例良性gis

45、t出现症状到就诊中位时出现症状到就诊中位时间间 1个月（个月（7天天2年），主要症状为腹痛（年），主要症状为腹痛（7例，例，33.3%）,1例黑便，无贫血者。例黑便，无贫血者。67例例gist中仅中仅1例白细例白细胞减少，胞减少，1例肌酐升高，其他所有患者的肝肾功能、心例肌酐升高，其他所有患者的肝肾功能、心电图均在正常范围。中位电图均在正常范围。中位kps评分评分90分。分。 4646例恶性例恶性gistgist临床表现临床表现-2-2 46 46例患者中有例患者中有2121例出现转移或复发，例出现转移或复发，1717例不能根治性手术切除，例不能根治性手术切除，9 9例接受含例接受含ddp/e

46、pi/dtic/ifoddp/epi/dtic/ifo的局部化疗或全身化的局部化疗或全身化疗，仅疗，仅2 2例部分缓解。例部分缓解。 gist免疫组化检测结果比较免疫组化检测结果比较-研究研究 例数例数 cd34+ sma+ nse+ s-100+ vimentin+ desmin+-miettimen 50 70% 2030% - 10% - 4mm者建议切缘者建议切缘23cm可提高局部控制率，可提高局部控制率，但是否延长生存不肯定；但是否延长生存不肯定； 根治术后辅助放疗适应症：较多淋巴结受侵；根治术后辅助放疗适应症：较多淋巴结受侵；包膜外侵犯；术中肿瘤细胞污染；术后复发特包膜外侵犯；术中

47、肿瘤细胞污染；术后复发特别是脑、骨及皮下转移。别是脑、骨及皮下转移。 常规化疗（如联合常规化疗（如联合dtic、ccnu、ddp)等治等治疗复发或转移的晚期患者近期疗复发或转移的晚期患者近期rr 4050%，同同放疗一样，二者较少能延长存活。放疗一样，二者较少能延长存活。恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤2 目前认为经过目前认为经过12个月高剂量的个月高剂量的ifn-a作为作为高危患者的根治术后辅助治疗，可提高高危患者的根治术后辅助治疗，可提高存活，常用剂量为存活，常用剂量为36miu.sc.tiw. 高剂量高剂量il-2治疗转移性黑色素瘤治疗转移性黑色素瘤rr15%20%,cr6%.cr者者69%无病

48、存无病存活超过活超过5年。年。 单用生物治疗总有效率不高，长期使用单用生物治疗总有效率不高，长期使用昂贵的药费也不适合中国国情。昂贵的药费也不适合中国国情。恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤3 lancet 2000.报告法国黑色素瘤协作组的报告法国黑色素瘤协作组的结果结果- 499例患者肿瘤厚度例患者肿瘤厚度1.5mm,临床检测无临床检测无转移，应用转移，应用ifn-a-2a 3miu.sc.tiw.共共18个个月，随诊月，随诊5年。年。 3年复发率：年复发率：ifn组组 32%;对照组对照组44%。恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤4 rr(%) to chemotherapy alone or bioche

49、motherapy- cr pr rr- cvd alone 4 36 40 alernating bio/cvd 0 24 24 seqential bio/cvd 21 37 58 concurrent bio/cvd 21 41 62- (legha ss:semin in oncol.1997)恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤5 ddp 20mg/m2/d x 4d vlb 1.5mg/m2/d x 4d dtic 800mg/m2/d x 4d ifn-a 5miu/m2/d x 5d sc il-2 9miu/m2/d x 5d civ legha ss:semin in oncol.19

50、97恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤6 ddp 20mg/m2/d ivgtt d14 vlb 1.5mg/m2/d ivgtt d14 dtic 250mg/m2/d ivgtt d14 ifn-a 36miu/d sc tiw il-2 24miu/d im d58,d1216 q21d x 34 cycles （作者修改）作者修改）恶性黑色素瘤不同疗法的生存情况恶性黑色素瘤不同疗法的生存情况-1 - 治疗手段治疗手段 例数例数 mst 3年（年（%） - 手术手术+生物生物/生物化疗生物化疗 57 2年年8个月个月 36.8 手术手术+放放/化疗化疗 48 1年年8个月个月 12.5 - p 0

51、.05 0.05 -晚期黑色素瘤患者不同疗法的生存情况晚期黑色素瘤患者不同疗法的生存情况-2 - 治疗手段治疗手段 例数例数 mst - 手术手术+生物化疗生物化疗 24 2年年4个月个月 手术手术+放放/化疗化疗 14 1年年6个月个月 - p 0.05 - (作者等：中华中瘤杂志作者等：中华中瘤杂志.2000)恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤9 tak(肿瘤抗原激活的杀伤细胞）；肿瘤抗原激活的杀伤细胞）； 肿瘤瘤苗；肿瘤瘤苗； il-12具有抗肿瘤活性，可增加化疗药物具有抗肿瘤活性，可增加化疗药物疗效，降低度性；疗效，降低度性； 化疗诱导的恶性黑色素瘤细胞凋亡具有化疗诱导的恶性黑色素瘤细胞凋亡具有

52、p53依赖性；依赖性； 基因治疗基因治疗肾癌肾癌1 外科根治性手术仍是唯一有效治疗手段外科根治性手术仍是唯一有效治疗手段; 25%57%的患者确诊时已有转移的患者确诊时已有转移,常见转常见转移部位移部位肺、淋巴结和骨；肺、淋巴结和骨； 晚期或复发患者联合放晚期或复发患者联合放/化疗，疗效不理化疗，疗效不理想；想； 单用激素、内分泌治疗的疗效有限。单用激素、内分泌治疗的疗效有限。肾癌肾癌2 ifn-a rr 15% il-2 rr 15% 联合联合ifn-a/il-2无论无论rr或或mst均优于单均优于单用其中之一；用其中之一； 5-fu 0.75/m2/d ivgtt d15 ifn-a 2m

53、iu/m2/d sc d15 q28 x 3 rr33%肾癌肾癌3 ifn-a 4miu/m2/d sc tiw il-2 2miu/m2/d ivgtt d15 5-fu 600mg/m2/d ivgtt d15 q28 x 3 rr 47%(m.d.anderson) 近年来推荐门诊病人近年来推荐门诊病人ifn-a/il-2 sc ,5-fu civ 肾癌肺转移可试用肾癌肺转移可试用il-2雾化吸入雾化吸入 il-2 1836miu/d + 5%gs + 2%人血清白蛋白人血清白蛋白 每日每日45次，直至完全缓解或病情进展。次，直至完全缓解或病情进展。肾癌肾癌-4 1. 已知已知ifn-a

54、治疗肾癌治疗肾癌rr10%20%,低剂量时低剂量时 rr10%;vlb rr0.05 0.05 - (作者作者 2002)g-csf治疗门诊肿瘤病人化疗后的白细胞减少治疗门诊肿瘤病人化疗后的白细胞减少2 表表2 不同化疗病人的中位白细胞计数（范围）不同化疗病人的中位白细胞计数（范围）g/l - 治疗前治疗前 治疗后治疗后 有效率有效率(%) - 巩固化疗巩固化疗 2.6(1.42.9) 5.7(2.315.9) 91.7 姑息化疗姑息化疗 2.3(1.22.9) 5.6(1.321.4) 82.8 - p 0.05 0.05 -g-csf治疗门诊化疗病人的白细胞减少治疗门诊化疗病人的白细胞减少

55、3 表表 3 不同治疗病人白细胞计数（范围）不同治疗病人白细胞计数（范围）g/l- 治疗前治疗前 治疗后治疗后 有效率有效率(%)-初治初治 2.4(1.62.9) 10.2(2.821.4) 100放疗后放疗后 2.6(1.52.8) 4.0(3.26.2) 66.6化疗后化疗后 2.4(1.22.9) 5.8(2.721.5) 89.5放疗化疗后放疗化疗后 2.7(1.92.8) 5.0(1.36.3) 81.2-g-csf治疗门诊化疗病人的白细胞减少治疗门诊化疗病人的白细胞减少4 表表 4 不同转移部位中位白细胞计数（范围）不同转移部位中位白细胞计数（范围）g/l- 治疗前治疗前 治疗后

56、治疗后 有效率有效率(%)-肺转移肺转移 2.7(1.62.9) 8.3(4.531.5) 100骨转移骨转移 2.0(1.22.9) 4.8(3.912.1) 80淋巴结转移淋巴结转移 1.8(1.62.1) 5.6(4.021.4) 100无转移无转移 2.5(1.82.9) 5.1(2.315.9) 94.7-g-csf治疗门诊病人化疗后治疗门诊病人化疗后wbc减少减少5 表表5 不同化疗方案患者的中位白细胞计数（不同化疗方案患者的中位白细胞计数（g/l）- 治疗前治疗前 治疗后治疗后 有效率有效率(%)- epi 2.4(1.82.9) 6.7(2.315.2) thp 2.5(1.6

57、2.9) 5.1(3.512.9) 蒽环类蒽环类adm 2.7(1.52.8) 5.0(3.09.4) 82.7hcpt 2.5(2.12.7) 4.7(2.815.9) taxol 2.4(1.22.9) 6.5(4.631.5) 植物硷类植物硷类nvb 2.2(2.02.8) 4.6(1.321.4) 85其他其他 2.5(1.82.7) 5.8(3.78.4)- p 0.05-g-csf治疗门诊病人化疗后白细胞减少治疗门诊病人化疗后白细胞减少6结论结论1.g-csf 100ug sc. x5天对不同门诊化疗的天对不同门诊化疗的肿瘤病人均有较好的花费肿瘤病人均有较好的花费/效益比效益比；2

58、. 升血治疗效果不佳的部分门诊病人升血治疗效果不佳的部分门诊病人,均为均为晚期复治者晚期复治者,必要时应预防性应用必要时应预防性应用g-csf;3. g-csf主要不良反应为骨痛，可用芬必主要不良反应为骨痛，可用芬必得等治疗或预防。得等治疗或预防。 流式细胞仪流式细胞仪 通过检测单个细胞的可见光和荧光特性，对细通过检测单个细胞的可见光和荧光特性，对细胞进行分群。胞进行分群。 临床应用临床应用 1.dna倍型分析：倍型分析：dna异倍体的肿瘤预后差；异倍体的肿瘤预后差； 2.红细胞分析：阵发性夜间血红蛋白尿，急性白红细胞分析：阵发性夜间血红蛋白尿，急性白血病；血病； 3.白细胞分析：白细胞分析：

59、hiv感染的免疫监测（病变进展感染的免疫监测（病变进展时，时，cd4+淋巴细胞减少），白血病，淋巴瘤淋巴细胞减少），白血病，淋巴瘤分型；分型； 4.血小板分析血小板分析外周血淋巴细胞亚型外周血淋巴细胞亚型-细胞表面抗原细胞表面抗原 淋巴细胞亚型淋巴细胞亚型 正常值正常值(x+/-s%)- cd3+ 总总t细胞细胞 72.85+/-8.51cd3+hla-dr- 静止总静止总t细胞细胞 67.1+/-11.69cd3+hla-dr+ 活化总活化总t细胞细胞 3.05+/-1.34cd4+ th细胞细胞 37.11+/-6.95cd4+hla-dr+ 活化活化cd4+细胞细胞 cd4+cd29+

60、t辅助细胞诱导亚群辅助细胞诱导亚群 16.92+/-5.35cd8+ ts细胞细胞 28.49+/-7.00cd8+hla-dr+ 活化活化cd8+细胞细胞cd4+cd45ra+ t抑制细胞亚群抑制细胞亚群 20.51+/-3.64cd8+cd28- t抑制细胞抑制细胞 15.99+/-5.13cd8+cd28+ 细胞毒细胞毒t细胞细胞 13.22+/-4.18cd28+ t细胞受体共同刺激分子细胞受体共同刺激分子 49.59+/-9.30cd29+ 整合素整合素b1链链 57.63+/-8.87cd4+/cd8+ 1.41+/-0.56cd3-cd16+56+ nk细胞细胞 15.35+/-