清晨高血压建议

1、从关注血压晨峰到管理清晨高血压从关注血压晨峰到管理清晨高血压清晨血压临床管理的中国专家清晨血压临床管理的中国专家指导建议指导建议解读解读内容提要内容提要l专家建议背景专家建议背景l血压晨峰与心血管风险预测血压晨峰与心血管风险预测l临床应用存在的问题临床应用存在的问题l从关注血压晨峰到管理清晨高血压从关注血压晨峰到管理清晨高血压l建议的内容要点建议的内容要点l清晨高血压诊断、评估清晨高血压诊断、评估l清晨高血压治疗清晨高血压治疗有多少鲜活的面容，在晨光中永远沉有多少鲜活的面容，在晨光中永远沉睡睡高秀敏猝于2005年8月18日凌晨王小波猝于1997年4月11日凌晨马季猝于2006年12月20日清晨

2、白一冰*猝于2014年11月22日清晨*解放军第309医院微创骨科主任，我国著名微创脊柱内镜专家未控制的清晨高血压：未控制的清晨高血压：心血管事件心血管事件“早高峰早高峰”幕后推手幕后推手血管损伤靶器官损伤事件晨峰血压内皮功能障碍左室肥厚、蛋白尿颈动脉内膜增厚心肌梗死、卒中、死亡“晨峰血压事件链”1.lehmann mv, et al. int j cardiol. 2013;168(3):2255-63. 2.redn j, et al. blood pressure monitoring 2002, 7:111-116清晨急性心梗和卒中事件分别占全天的76%1和37%26:000:0012

3、:0018:00muller et al. n engl j med 1985;313:13151322; marler et al. stroke 1989;20:473476.020406080100120140160180脑卒中脑卒中/2小时小时05101520253035404550心梗心梗/小时小时 stroke (n=1,167)myocardial infarction (n=2,999)time of the day清晨：脑卒中及心梗发生率较高的时段6清晨是心脑血管事件的“早高峰”1. 张修伟等张修伟等.中华内科杂志中华内科杂志.2009;48:818-820.2. ellio

4、tt wj. stroke. 1998;29:992-996.清晨发生急性心梗占全天的清晨发生急性心梗占全天的76%76%37%清晨发生卒中占全天的清晨发生卒中占全天的37%7清晨：一天之中血压较高的时段觉醒觉醒入睡入睡中午中午晚饭晚饭午夜午夜血压晨峰血压晨峰sbpkario k. hypertension 2010;56:765-773.8kariokario教授首次报道教授首次报道: : 血压晨峰与脑卒中风险血压晨峰与脑卒中风险kario k. circulation 2003;107:1401-1406.519 名老年患者名老年患者平均年龄平均年龄72岁岁随访随访44个月个月44例中风事

5、件例中风事件ms vs non-ms19% vs 7.3%血压晨峰与死亡及心血管终点事件研究血压晨峰与死亡及心血管终点事件研究发表发表时间时间第一作第一作者者血压晨峰定血压晨峰定义义研究人群研究人群随访随访时间时间结局变量结局变量1999staessen清晨血压上升清晨血压上升速率速率393 个高血压患者个高血压患者4.4 年年死亡率和心死亡率和心血管事件血管事件2004gosse起床晨峰起床晨峰507 个未治疗高血压个未治疗高血压患者患者7.7 年年心血管事件心血管事件2006metoki觉醒晨峰、睡觉醒晨峰、睡眠眠-谷晨峰谷晨峰1430 个社区居民个社区居民10.4 年年 中风中风2008

6、dolan觉醒晨峰觉醒晨峰11291 个未治疗高血个未治疗高血压患者压患者5.3 年年心血管死亡心血管死亡2009amici睡眠睡眠-谷晨峰谷晨峰10 个正常血压者和个正常血压者和 32个老年高血压患个老年高血压患者者5.0 年年心血管事件心血管事件国际合作国际合作idaco: 血压晨峰和心血管事件血压晨峰和心血管事件li y, et al. hypertension. 2010;55:1040-1048.denmarkbelgiumjapanswedenuruguayrussian federationczech republicirelanditalypolandchina动态血压与心血管

7、预后的国际动态血压与心血管预后的国际合作研究数据库合作研究数据库 (idaco)adjusted for cohort, sex, age, bmi, 24-h map, smoking, alcohol intake, serum cholesterol, previous cvd, diabetes, use of antihypertensive drugs and the night-to-day sbp ratio.li y. et al. hypertension 2010;55:1040-1048.idaco: 睡眠睡眠-谷血压晨峰和心血管风险谷血压晨峰和心血管风险(十分位数十分

8、位数 vs. 平均风险平均风险)血压晨峰增大显著增加心脑事件风险事件风险增加事件风险增加血压晨峰增大（血压晨峰增大（37 vs 37 mmhg37 vs 37 mmhg），心脑血管事件），心脑血管事件风险显著增加风险显著增加li y, et al. hypertension 2010;55:1040-1048.13血压晨峰临床应用的困难和问题血压晨峰临床应用的困难和问题kario.hypertension. 2010;56：765-773.1. 缺乏对定义和诊断阈值的共识缺乏对定义和诊断阈值的共识2. 测量和计算复杂测量和计算复杂kario k, et al. j hypertens 2010

9、;28: 1574-1583.3. 重复性较差重复性较差血压晨峰临床应用的困难和问题血压晨峰临床应用的困难和问题从关注血压晨峰转到清晨高血压从关注血压晨峰转到清晨高血压血压晨峰血压晨峰 = 清晨血压清晨血压 夜间最低血压夜间最低血压 (起床前起床前2h平均血压平均血压)研究问题研究问题: 血压晨峰哪一个组分与心血管风险血压晨峰哪一个组分与心血管风险增高有关？增高有关？i idaco:daco:睡眠睡眠- -谷血压晨峰和心血管风险谷血压晨峰和心血管风险死亡死亡总数总数(785)心血管死亡心血管死亡 (287)非心血管死亡非心血管死亡 (473)致死和非致死性事件致死和非致死性事件 心血管事件心血

10、管事件 (611)心脏事件心脏事件 (317)脑卒中脑卒中 (281)hr (95% ci)*p value0.0150.680.0080.0330.01.02.01.011.531.311.491.081.320.0140.98*adjusted for cohort, sex, age, bmi, 24-h map, smoking, alcohol intake, serum cholesterol, previous cvd, diabetes, use of antihypertensive drugs and the sleep-trough pressure.li y. et a

11、l. idaco. unpublished data.idaco: idaco: 不同时间窗的不同时间窗的sbpsbp与心血管风险与心血管风险li y. et al. idaco. unpublished data.终点事件终点事件白天白天睡眠睡眠 觉醒前觉醒前 清晨清晨 晚间晚间总死亡总死亡0.99 (0.99-1.01)1.02*(1.01-1.03)1.00 (0.99-1.01)1.01*(1.00-1.01)0.99(0.98-1.00)心血管死亡心血管死亡1.01 (0.99-1.02)1.02*(1.01-1.04)1.00 (0.99-1.01)1.01*(1.00-1.02)

12、0.99(0.98-1.00)总心血管事件总心血管事件1.00 (0.99-1.01)1.02*(1.01-1.03)1.00 (0.99-1.01)1.01*(1.00-1.02)1.00(0.99-1.01) 心脏心脏0.99 (0.97-1.00)1.02*(1.00-1.03)0.99 (0.98-1.01)1.02*(1.00-1.03)1.01(0.99-1.02) 中风中风1.01 (1.00-1.02)1.02*(1.00-1.03)1.00 (0.99-1.02)1.00(0.99-1.02)1.00(0.99-1.01)*adjusted for cohort, sex,

13、age, bmi, smoking, alcohol intake, serum cholesterol, previous cvd, diabetes, use of antihypertensive drugs.kariokario的研究的研究: :清晨清晨sbpsbp与心血管风险与心血管风险kario.hypertens res 2006; 29 581587519个老年患者，平均年龄个老年患者，平均年龄72岁岁, 随访随访41个月，个月，44 个中风事件个中风事件ohasamaohasama人群研究人群研究: :家庭自测清晨家庭自测清晨sbpsbp与心血管风险与心血管风险asayama

14、 k. et al. hypertension. 2013:61:61-69. morning sbp (mmhg)l前瞻性队列研究前瞻性队列研究l2005.1-2010.12期间，瑞金医院上海市高血压研究所连期间，瑞金医院上海市高血压研究所连续招募门诊及住院病人。续招募门诊及住院病人。l存在存在2种以上心血管危险因子的高血压患者，并且愿意进种以上心血管危险因子的高血压患者，并且愿意进行头颅行头颅cta检查及长期随访。检查及长期随访。颅内外血管病变与缺血性脑卒中关系的多中心颅内外血管病变与缺血性脑卒中关系的多中心前瞻性队列研究前瞻性队列研究 (increase)increase : 患者基本特

15、征患者基本特征chen ct, et al. hypertension. 2014; 63:61-67.无狭窄组无狭窄组(n=630)颅内动脉狭窄组颅内动脉狭窄组(n=127)男性男性, n(%)373 (59.2)71 (55.9)年龄年龄, y59.011.767.112.2bmi, kg/m3.3*动态动态 sbp, mmhg24小时小时126.315.8136.714.9清晨清晨126.419.0141.619.2白天白天130.516.1139.016.5夜间夜间128.318.1137.517.4睡眠睡眠117.118.7129.718.6compared

16、to patients without stenosis, *p0.01；p0.001increase : 清晨清晨sbp和颅内动脉狭窄和颅内动脉狭窄chen ct, et al. hypertension. 2014; 63:61-67.increase : 清晨清晨sbp和颅内动脉狭窄和颅内动脉狭窄chen ct, et al. hypertension. 2014; 63:61-67.李燕李燕 等，诊断理论与实践等，诊断理论与实践. 2012; 11:212-215.中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2014；42(9): 721-725.26清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，

17、因此有清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要的临床意义效控制清晨血压具有重要的临床意义清晨血压是血压管理从关注降压的量，转变为降压的质清晨血压是血压管理从关注降压的量，转变为降压的质，是进入血压管理时代的标志之一，是进入血压管理时代的标志之一提高对清晨血压的认识提高对清晨血压的认识.可降低各种心脑血管并发症的可降低各种心脑血管并发症的发生率，减缓并逆转中国心脑血管事件持续高发趋势发生率，减缓并逆转中国心脑血管事件持续高发趋势清晨血压管理的中国专家指导建议2014公布有效控制清晨血压具有重要的临床意义中华医学会心血管病分会高血压学组中华医学会心血管病分会高血压学组

18、. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014;42:721-725.27内容提要内容提要l专家建议背景专家建议背景l血压晨峰与心血管风险预测血压晨峰与心血管风险预测l临床应用存在的问题临床应用存在的问题l从关注血压晨峰到管理清晨高血压从关注血压晨峰到管理清晨高血压l建议的内容要点建议的内容要点l清晨高血压诊断、评估清晨高血压诊断、评估l清晨高血压治疗清晨高血压治疗 清晨血压清晨血压中华医学会心血管病分会高血压学组中华医学会心血管病分会高血压学组. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014;42:721-725.29 清晨血压测量清晨血压测量l 家庭血压家庭血压 觉醒后觉醒后1 1小时内、早

19、餐及服药小时内、早餐及服药前进行前进行2-32-3次血压测量，次血压测量， 连连续测量续测量5-75-7天。天。l 24小时动态血压监测小时动态血压监测 起床后起床后2 2小时内或小时内或6am-10am6am-10aml 诊室血压诊室血压（ 清晨清晨6am-10am）omron 7051, japanspacelabs 90207/217, us30 清晨血压测量清晨血压测量中华医学会心血管病分会高血压学组中华医学会心血管病分会高血压学组. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014;42:721-725.31清晨高血压诊断清晨高血压诊断l 诊室血压：诊室血压： 140/90 mmhgl家庭

20、血压或家庭血压或24h动态血压：动态血压： 135/85 mmhg 32狭义和广义清晨高血压狭义和广义清晨高血压l 狭义：狭义：仅在清晨时段高，其他时段正常，属于仅在清晨时段高，其他时段正常，属于一种隐匿性高血压。一种隐匿性高血压。l广义：广义：清晨清晨 和和/或或 其他时段高血压。其他时段高血压。 专家建议主要采用广义的概念。专家建议主要采用广义的概念。 33诊室血压达标患者，清晨血压达标率不足40%西班牙多中心开放性前瞻观察研究，纳入西班牙多中心开放性前瞻观察研究，纳入290例原发性高血压患者，接受相同降压治例原发性高血压患者，接受相同降压治疗至少疗至少2个月，在清晨服药前测量诊室血压和动

21、态血压监测个月，在清晨服药前测量诊室血压和动态血压监测blood pressure monitoring 2002, 7:111-116.诊室血压达标的患者中，诊室血压达标的患者中，醒后醒后2h动态血压达标（动态血压达标（135/85）比例）比例34自自2009年年8月起，月起，共共17个省个省59家家医医院参与了这项登院参与了这项登记研究。记研究。 截止到截止到2015年年2月，共募集了月，共募集了4946个研究对象，个研究对象，其中，其中，2891个患个患者的数据已电子者的数据已电子化。化。中国中国24小时动态血压和家庭血压登记研究小时动态血压和家庭血压登记研究 (abpr)china-a

22、bpr: 基本特征基本特征 (1)男男 (n=1511) 女女 (n=1380) 年龄年龄, y55.314.258.311.6*身高身高, cm1725.61605.0*体重体重, kg74.811.461.69.3*bmi, kg/m25.33.324.23.4吸烟吸烟, %30.90.6*饮酒饮酒, %29.50.9* 组间比较组间比较p0.05china-abpr: 高血压和糖尿病高血压和糖尿病男男 (n=1511) 女女(n=1380) 自述高血压病史，自述高血压病史，%80.281.3服用高血压药物，服用高血压药物，%69.471.0自述糖尿病病史，自述糖尿病病史，%12.512.

23、4服用降糖药物，服用降糖药物， %12.011.7china-abpr: 药物使用情况药物使用情况男男(n=1049) 女女(n=980) ccb, %70.766.7acei, %20.717.7arb, %42.9 47.8*beta-blocker, %30.431.6diuretics, %17.019.0* 组间比较组间比较p30h6h13h常见常见raasiraasi半衰期半衰期6-9h1115h12h美国美国fda网站的药品说明书网站的药品说明书: 雅施达药理学特性更优 脂溶性更高 1. 美国美国fda培哚普利说明书培哚普利说明书2. postgraduat

24、e medicine. 2013; 125:154-168组织亲和力*dd5010-11培哚普利 喹那普利 雷米普利 依那普利 福辛普利 卡托普利fda: 培哚普利拉在血浆中的大部分在培哚普利拉在血浆中的大部分在3到到10小时内被清除，余下部分从血浆小时内被清除，余下部分从血浆/组织组织ace结合部位结合部位缓慢解离，因此，延长的终末消除半衰期为缓慢解离，因此，延长的终末消除半衰期为30-120小时。小时。145清晨血压降低一小步，预后改善一大步1. ascot abpm亚研究，纳入亚研究，纳入1905例例acsot研究中接受过多次动态血压测量的患者，随访研究中接受过多次动态血压测量的患者，随

25、访5.5年，比较氨氯地平年，比较氨氯地平培哚普利和阿替培哚普利和阿替洛尔洛尔苄氟噻嗪两组治疗前后苄氟噻嗪两组治疗前后9:00am21:00pm及及1:00am6:00am平均血压降幅差异。平均血压降幅差异。2. ascot-bpla研究，纳入研究，纳入19257例高血压患者，随机予氨氯地平例高血压患者，随机予氨氯地平培哚普利或阿替洛尔培哚普利或阿替洛尔苄氟噻嗪治疗，随访苄氟噻嗪治疗，随访5.5年后评价两种降年后评价两种降压策略的心血管保护疗效。压策略的心血管保护疗效。1. ascot investigators. journal of hypertension 2009, 27:876885. 2. bjrn dahl