神经内科病例讨论二

1、l姓名：叶吉本 l性别：男l年龄： 56岁l主诉：进行性智能下降1年半，抽搐、行走不稳4月 l入院时间：2006年6月21日 l患者于1年半前（2004年12月）无明显诱因出现言语、行为异常，表现为话稍多，答非所问，不去上班，经常在家，四肢多动，伴智能下降，记忆力减退，无发热、头晕、头痛、呕吐、四肢抽搐、意识障碍、胸闷、心慌、腹痛、腹泻等，上述症状逐渐加重；l1年4个月前（2005年2月）在当地医院按“抑郁症”给予“奥氮平”治疗（510毫克，每晚一次），出现大小便失禁。 l1年前（2005年5月25日）行头颅ct示“脑白质变性，额叶为重”，当地治疗（具体不详），无好转；l8月前（2005年10

2、月）和5月前（2006年1月）分别在当地医院按“进行性多灶性白质脑病”、“脱髓鞘性白质脑病”治疗，期间应用“甲强龙”“强的松”约半月（量不详），症状仍进行性加重，出现言语减少，神情淡漠 。l4个月前小便后突然意识丧失，双上肢屈曲，双下肢伸直，四肢抽搐，持续约1分钟，无舌咬伤，当地按“继发性癫痫”应用“丙戊酸钠”（0.2g，tid）、“妥泰”（50mg，bid）等治疗，患者出现夜间短暂性阵发性四肢抖动。以后不说话，行走不稳，易向后倾倒或左右摇摆，伴左上下肢无力，l近10天进食需家人喂食，偶有呛咳，为进一步诊治收入院。l 发病来，神志清，渐痴呆，饮食、睡眠差，大小便失禁，体重下降10余公斤。l既往

3、史既往史l幼时左肱骨骨折，当地治愈；l1年前体检时发现“血脂高”（具体不详），未治疗；l否认其他病史。 生于广东，初中文化水平，湛江卷烟厂干部，无吸烟饮酒嗜好l父亲及同父异母的两个哥哥逝于“肝癌”；l母亲患“慢性支气管炎”多年；l1个弟弟3个妹妹身体均健康；l1个女儿身体健康。 l血压100/60mmhg，神志清，痴呆状态，表情淡漠，缄默不语，查体欠合作，步态不稳，向后倾倒及左右倾倒，粗测视力、视野正常，眼底大致正常，双瞳孔等大等圆，直径3.5毫米，对光反应灵敏，眼球运动充分，无眼球震颤，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，软腭上抬有力，咽反射不配合，颈无抵抗，左侧肢体肌力+级，右侧肢体肌力级，四肢肌张

4、力稍高。l双侧腹壁反射（），双侧提睾反射（+），双侧肛门反射（+），四肢腱反射（+），双侧hoffmann征（+），双侧rossolimo征（+），双侧babinski征（+），双侧踝阵挛（+），吸吮反射（+），下颌反射（+）感觉检查及共济运动不合作，内科查体无特殊。 l血尿便常规正常；l生化示：甘油三酯：2.40mmol/l（0.452.04），高密度脂蛋白：0.83mmol/l（1.042.08），载脂蛋白a1：0.78g/l（11.6），钙2.08 mmol/l，余正常；乙肝六项及抗体三项正常；l凝血四项：纤维蛋白原：5.68g/l（24），余正常；l肿瘤全项正常。 l抗核抗体阴性，抗d

5、sdna抗体5.0%（20%）；l风湿三项：c反应蛋白：1.42mg/dl（00.8），余正常；l免疫五项：免疫球蛋白a 386 mg/dl（69382），余正常；l甲功五项：三碘甲状腺原氨酸t3：0.600ng/ml(0.7001.780)，甲状腺素t4：5.870ug/dl(6.09012.230)，余正常。l血病毒全项：风疹病毒igg抗体测定（+）1：20，巨细胞病毒igg抗体测定（+）1：64，单纯疱疹病毒igg抗体测定（+）1：64，余正常。l腰穿压力170mmh2o，l 常规、生化、免疫球蛋白正常，l ob（-），l mbp8.28nmol/l(0.55)，l igg-24小时合成

6、率：-11.146mg/24hr（-9.93.3），l 病毒全项阴性，l 涂片见少许淋巴细胞。l血、脑脊液hu、ri、yo均为阴性l头颅ct（2005年5月25日，外院）：脑白质变性，双额叶为主。l头颅cta（2006年6月30日，本院）：动脉硬化，双侧额部脑内血管分支明显减少。 l头颅mri（2005年7月4日，外院）：脑白质脱髓鞘，脑白质变性，额叶及侧脑室周围明显。l头颅mri（2006年7月3日，本院）：两侧小脑半球、桥脑、两侧大脑半球白质（以额叶白质为主，包括胼胝体）、两侧基底节弥漫异常信号，脱髓鞘改变？请结合临床。l胸部ct（2006年6月26日，本院）：慢支（双侧肺纹理增重）。l上

7、腹部ct（2006年6月26日，本院）：左肾上极囊肿。l腹部b超（2006年6月26日，本院）：肝胆脾胰肾未见明显异常回声。l脑电图：中度异常。 l入院后诊疗经过入院后诊疗经过l入院后给予无环鸟苷、甘露醇、刺五加、脑复康及支持对症治疗 。l会诊目的会诊目的l明确诊断，指导治疗l邀请科室邀请科室l影像科、病理科专家2005.05.25-头颅头颅ct06.06.30-头颅头颅cta05.07.04-头颅头颅mri t1wi 05.07.04-头颅头颅mri t2wi 05.07.04-头颅头颅mri flair06.07.03-头颅头颅mri t1wi06.07.03-头颅头颅mri t2wi06.07.03-头颅头