高血压急症的新概念理

1、高血压急症的新概念与处理高血压急症的新概念与处理内内 容容 高血压急症的定义高血压急症的定义 高血压急症的诱因高血压急症的诱因 高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考 小结小结不同国家对高血压急症的限定范围不同 1998年美国年美国jnc高血压危象：高血压急症急症高血压危象：高血压急症急症和亚急症和亚急症 1999年年who/ish高血压

2、防治指南：高血压防治指南：未涉及未涉及高血压高血压急症急症 2003年美国年美国jnc：高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症 2005年中国高血压指南年中国高血压指南高血压危象：高血压急症高血压危象：高血压急症和亚急症和亚急症 2007年欧洲高血压指南：年欧洲高血压指南：未涉及未涉及高血压急症高血压急症 2009年日本高血压防治指南：年日本高血压防治指南：高血压急症和亚急高血压急症和亚急症症 2010年中国高血压指南（基层版）：年中国高血压指南（基层版）：高血压急症高血压急症 目前国内外多数倾向：目前国内外多数倾向： 高血压急症高血压急症 高血压亚急症高血压亚急症 高血压急症高血压急症 hyp

3、ertensive emergencieshypertensive emergencies（hehe） 原发性和继发性高血压患者，在诱因作用原发性和继发性高血压患者，在诱因作用下，血压急剧显著升高（下，血压急剧显著升高（常常180120mmhg），同时伴有心、脑、肾、大），同时伴有心、脑、肾、大血管等重要靶器官功能急性进行性损害且血管等重要靶器官功能急性进行性损害且可危及生命的临床综合征。可危及生命的临床综合征。 高血压急症的三层含义高血压急症的三层含义 1.血压严重升高血压严重升高 2. 伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害性损害 3.临床综合症临床综合症高

4、血压亚急症高血压亚急症 hypertensive urgencieshypertensive urgencies（huhu） 仅有血压显著升高（仅有血压显著升高（180120nmlhg）而不伴有靶器官急性进行性功能损害。而不伴有靶器官急性进行性功能损害。高血压急症高血压急症高血压次急症高血压次急症症症 状状有有可可没有没有急性血压升高急性血压升高是是是是急性靶器官损害急性靶器官损害有有无无住院住院需要需要不需要不需要加强监护加强监护需要需要不需要不需要治疗途径治疗途径静脉静脉口服口服血压下降速率血压下降速率控制性降压控制性降压数小时至数天数小时至数天评估有无继发性高血压评估有无继发性高血压需要

5、需要需要需要高血压急症的发生率 国外资料（国外资料（zampaglionsb） 高血压急症占内科急症高血压急症占内科急症27.5% ns：脑梗死（：脑梗死（24.5%）、脑病（）、脑病（16.3%）、颅内）、颅内或蛛网膜下腔出血（或蛛网膜下腔出血（4.5%） cv：急性左心衰竭、肺水肿（：急性左心衰竭、肺水肿（36.8%）、急性心）、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛（肌梗死或不稳定型心绞痛（12%） la：主动脉夹层（：主动脉夹层（2%）高血压急症的靶器官损害高血压急症的靶器官损害 神经系统病变神经系统病变 高血压脑病、脑梗死高血压脑病、脑梗死 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血高血压颅

6、内出血 心血管病变心血管病变 急性左心衰竭急性左心衰竭/肺水肿肺水肿 主动脉夹层主动脉夹层 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 其他病变其他病变 子痫子痫 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭急性肾衰竭内内 容容 高血压急症的定义高血压急症的定义 高血压急症的诱因高血压急症的诱因 高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考 小结小

7、结高血压急症的诱因高血压急症的诱因 停药或调整用药不当停药或调整用药不当 应激应激 重要脏器供血不足重要脏器供血不足 内内 容容 高血压急症的定义高血压急症的定义 高血压急症的诱因高血压急症的诱因 高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考 小结小结高血压急症的治疗原则 明确降血压的必要性和紧迫性，明确降血压的必要性和紧迫性，降压的目的是保降

8、压的目的是保护器官护器官器官第一器官第一 首先进行患者危险性评估首先进行患者危险性评估 生命体征监测生命体征监测 高血压急症的基础综合处理高血压急症的基础综合处理( (诱因、容量等诱因、容量等) ) 个体化治疗方案个体化治疗方案( (靶器官灌注、基础血压等靶器官灌注、基础血压等) ) 把握合理的把握合理的降压速度和幅度降压速度和幅度 合理选择静脉降压药，注意药物的两面性合理选择静脉降压药，注意药物的两面性高血压急症的药物治疗原则 使血压迅速下降到安全水平，以预防进使血压迅速下降到安全水平，以预防进 行性或不可逆性靶器官损害行性或不可逆性靶器官损害 又不使血压下降过快或者过度，否则会引又不使血压

9、下降过快或者过度，否则会引 起局部或全身灌注不足起局部或全身灌注不足 降低血压的顾虑降低血压的顾虑 脏器组织灌注不足脏器组织灌注不足 药物的窃血作用药物的窃血作用 扩血管药加重颅内压扩血管药加重颅内压 心率增快，氧耗增加心率增快，氧耗增加 降压药物的其他副作用降压药物的其他副作用美国jnc高血压急症降压时间与目标 持续监测血压，经静脉应用适当的药物；持续监测血压，经静脉应用适当的药物； 初始降压目标是在数分至初始降压目标是在数分至1 1小时内降低平均动脉压小时内降低平均动脉压 不超过不超过25%25%； 稳定后，在此后的稳定后，在此后的2-62-6小时内降压至小时内降压至160/100-110

10、mmhg160/100-110mmhg， 避免过度降压；避免过度降压； 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-4824-48 小时内，降压至正常水平；小时内，降压至正常水平； 对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压. . 溶栓治疗者血压应低于溶栓治疗者血压应低于180/110mmhg180/110mmhg，但不应低于，但不应低于160/100mmhg160/100mmhg。 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmhg100mmhg。不同脏器受累降压的紧急

11、度降压时间降压时间降压幅度或目标值降压幅度或目标值 mmhg主动脉夹层主动脉夹层15- 30分钟分钟sbp100正常范围正常范围急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性肺水肿急性肺水肿儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象1小时小时正常范围正常范围子痫子痫6-12小时小时正常范围正常范围高血压脑病高血压脑病2- 4小时小时dbp100-110或者降低或者降低10 -15内内 容容 高血压急症的定义高血压急症的定义 高血压急症的诱因高血压急症的诱因 高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治

12、疗急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考 小结小结理想的降压药 降压作用快速而稳定降压作用快速而稳定 容易调节用量容易调节用量 个体差异小个体差异小 不引起颅内压增高不引起颅内压增高 不加快心率不加快心率 不增加心脏和机体氧消耗量不增加心脏和机体氧消耗量 不抑制心脏不抑制心脏 增加重要脏器供血（至少不降低）增加重要脏器供血（至少不降低） 不引起体位性低血压不引起体位性低血压 容易过渡到口服降压药治疗容易过渡到口服降压药治疗 没有额外的副作用没有额外的副作用高血压急症的常用注射药物硝普钠硝普钠nitropru

13、sside静脉点滴静脉点滴0.5-10g/kg/min即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油nitroglycerin静脉点滴静脉点滴5-100g /min即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔urapidil静脉注射静脉注射12.5-25mg/次次2-5min起效起效静脉点滴静脉点滴100-400g /min酚妥拉明酚妥拉明phentolamine静脉点滴静脉点滴2-8g /kg/min1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平nicardipine静脉点滴静脉点滴0.5-6g /kg/min5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔esmolol 静脉点滴静脉点滴100-300g /kg/min1-2min起效

14、起效负荷量：负荷量：500g /kg/min 维持量：维持量：300g /kg/min硫酸镁硫酸镁magnesiumsulfate静脉注射静脉注射1.0g/次（加液体次（加液体20ml缓注缓注肌肉注射肌肉注射2.5g/次（次（25%硫酸镁硫酸镁10ml im）静脉点滴静脉点滴10%硫酸镁加硫酸镁加5%glucose 20ml iv drop速尿速尿furosemide静脉注射静脉注射20-80mg/次次常用静脉降压药物的特点药品药品特特 点点硝普钠硝普钠起效时间起效时间1-2分钟，血浆半衰期分钟，血浆半衰期3-4分钟，一般使用速率分钟，一般使用速率140mmhg140mmhg硝普钠硝普钠 0.

15、5g/kg/min0.5g/kg/min为起始量静脉注射，持续监测血压，为起始量静脉注射，持续监测血压， 目标是血压降低目标是血压降低10%-15%10%-15%。2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南关于急性脑卒中的血压控制血压控制血压控制（入选纤溶者）（入选纤溶者）应用前应用前 收缩压大于收缩压大于185185或舒张压大于或舒张压大于110mmhg110mmhg拉贝洛尔拉贝洛尔10-20mg 1-210-20mg 1-2分钟静脉注射分钟静脉注射 可重复注射一次可重复注射一次应用中或应用后应用中或应用后 监测血压监测血压 2h2h内每内每1515分钟测一次，随后分钟测一次，随后6h6

16、h内每内每3030分钟一次，继之的分钟一次，继之的16h16h每小时一次每小时一次收缩压收缩压180-230180-230或舒张压或舒张压105-120mmhg105-120mmhg拉贝洛尔拉贝洛尔 10mg1-210mg1-2分钟静脉注射，每分钟静脉注射，每1010分钟重复或剂量加倍注射至最大剂量分钟重复或剂量加倍注射至最大剂量300mg300mg， 或先给初始量，然后或先给初始量，然后2-8mg/min2-8mg/min静点静点收缩压收缩压230230或舒张压或舒张压121-140mmhg121-140mmhg拉贝洛尔拉贝洛尔 10mg1-210mg1-2分钟静脉注射，每分钟静脉注射，每1

17、010分钟重复或剂量加倍注射至最大剂量分钟重复或剂量加倍注射至最大剂量300mg300mg， 或先给初始量，然后或先给初始量，然后2-8mg/min2-8mg/min静点静点尼卡地平尼卡地平 5mg/h5mg/h作为起始量静脉点滴；每作为起始量静脉点滴；每5 5分钟增加分钟增加2.5mg/h2.5mg/h至满意效果，至满意效果， 最大最大15mg/h15mg/h；若血压用拉贝洛尔控制不佳，考虑用硝普钠；若血压用拉贝洛尔控制不佳，考虑用硝普钠舒张压舒张压140mmhg140mmhg硝普钠硝普钠 0.5g/kg/min0.5g/kg/min为起始量静脉注射，调至理想血压。为起始量静脉注射，调至理想

18、血压。2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南美国缺血性脑卒中指南（2007） 动脉血压处理仍然矛盾，许多患者在发病动脉血压处理仍然矛盾，许多患者在发病2424小时小时血压自动降低，一般认为应该谨慎对血压进行处血压自动降低，一般认为应该谨慎对血压进行处理理(i(i类类c c），除非患者有其他内科指征需要紧急降），除非患者有其他内科指征需要紧急降压压 需要溶栓治疗的患者在溶栓治疗前血压应该维持需要溶栓治疗的患者在溶栓治疗前血压应该维持180180110mmhg(i110mmhg(i类类b)b)。在溶栓治疗前。在溶栓治疗前2424小时，血小时，血压应该低于压应该低于180180105mmhg

19、105mmhg 过度血压升高应降压治疗，一般在发病前过度血压升高应降压治疗，一般在发病前2424小时小时降低降低1515，需要降压治疗的血压水平还不清楚，需要降压治疗的血压水平还不清楚，一般认为一般认为sbp220mmhgsbp220mmhg或者或者dbp120mmhg(idbp120mmhg(i类类c)c)。 降压对预后影响的研究正在进行中。降压对预后影响的研究正在进行中。出血性脑卒中 降压对脑循环的利弊仍不明确降压对脑循环的利弊仍不明确 降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。脑缺血。处理较脑梗塞积极处理较脑梗塞积极 目前仍无临床试验证据目前仍无

20、临床试验证据 降低颅内压重要于降血压降低颅内压重要于降血压自发性颅内出血 血压升高时的治疗建议血压升高时的治疗建议 如果收缩压如果收缩压200mmhg200mmhg或平均动脉压或平均动脉压150mmhg150mmhg，要考虑用持，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5 5分钟一次。分钟一次。 如果收缩压如果收缩压180mmhg180mmhg或平均动脉压或平均动脉压130mmhg130mmhg，并有疑似颅，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑

21、灌注压脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmhg60-80mmhg。 如果收缩压如果收缩压180mmhg180mmhg或平均动脉压或平均动脉压130mmhg130mmhg，并且没有疑，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压度降低血压（例如，平均动脉压110mmhg110mmhg或目标血压为或目标血压为160/90mmhg160/90mmhg），每隔），每隔15min15min给患者做一次临床复查给患者做一次临床复查 2007年成人自发性颅内出血治疗指南颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药

22、颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 药物药物静脉推注剂量静脉推注剂量静脉点滴持续剂量静脉点滴持续剂量拉贝洛尔拉贝洛尔每每15min 5-20 mg15min 5-20 mg2 mg/min2 mg/min（最大（最大300mg/d300mg/d）尼卡地平尼卡地平nana5-15 mg/h5-15 mg/h艾司洛尔艾司洛尔静推负荷量静推负荷量250 g/kg250 g/kg25-300 g/kg/min25-300 g/kg/min依那普利依那普利静推静推1.25-5 mg/h1.25-5 mg/hnana肼屈嗪肼屈嗪静推每静推每30min 5-20 mg30min 5-20 mg1.5-5

23、g/kg/min1.5-5g/kg/min硝普钠硝普钠nana0.1-10 g/kg/min0.1-10 g/kg/min硝酸甘油硝酸甘油nana20-400 g/min20-400 g/min2007年成人自发性脑内出血治疗指南内内 容容 高血压急症的定义高血压急症的定义 高血压急症的诱因高血压急症的诱因 高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 治疗高血压急症的常用药物治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考急诊面对高血压急症的思考 小结小结老年高血压急症的特点 器官功能减退，对血压波动更敏感，更器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害，甚至多个靶器官容易出现靶器官损害，甚至多个靶器官受损受损 收缩压升高更明显收缩压升高更明显 血压的血压的“脆性脆性”问题问题 发展快，危险性高发展快，危险性高 常有潜在的容量不足常有潜在的容量不足老年高血压急症的治疗问题 注意注意“脆性脆性”与与“顽固性顽