颞下颌关节病

1、颞下颌关节紊乱病（tempormadibular joint disorder）目录 病例 tmd的病因研究 tmd治疗方法 tmd的研究进展与研究方向病例 女 22岁 双侧耳前区疼痛4年余 发病时间：情绪波动，学习、生活压力大时，咀嚼硬的食物时，天气寒冷时 其余临床表现：下颌运动偶尔出现关节绞锁，耳前区钝痛，感觉异常，有较长的缓解期，有轻微的弹响音。 在就诊过程中的检查显示：无明显器质性的关节受损 就诊医院建议：颞下颌关节病是自限性，自愈性疾病，先保守治疗，即心理支持治疗，改变生活习惯即少吃硬食物，双侧咀嚼，控制打哈欠。正畸治疗，纠正咬合关系。不建议手术治疗，因为价格昂贵，且暂未出现手术适应

2、症病因 1.he因素学说 1934年，costen提出tmdhe因素学说及发病原因，将该病命名为costens syndrome；后发现其实质是下颌移位理论。单纯下颌移位的he因素学说遭遇否定。20世纪50年代，he神经肌群反馈论，主要观点为咬合、咀嚼肌群和颞下颌关节三者是一个功能单位。病因 2.精神心理因素学说 schwartz于1955年和1957进行流行病学调查，提出精神紧张引起咀嚼肌痉挛、功能紊乱，从而导致颞下颌关节疼痛、运动障碍。并将costens syndrome更名为颞下颌关节疼痛功能紊乱综合征。 临床证据流行病学调查资料显示：tmd突出的表观是口he咀嚼肌症状而非关节本身症状；

3、tmd x线检查大多数为阴性结果，说明并非关节本身症状；很多tmd患者有精神紧张因素及个人人格偏移；tmd患者尿中的17一羟类固醇和儿茶酚胺比正常人高；治疗方法中如辅以精神心理治疗比单纯牙科治疗效果好；在治疗中用安慰性殆板、安慰性药物或安慰性调he同样有效。病因 3创伤因素学说 创伤和劳损是负重关节骨关节病发病的重要因素。创伤主要来向两方面： a.是外力或颞下颌关节功能过度造成的损； 偏侧咀嚼、磨牙症、过度开口、下颌外伤等病变或诱因。 b.he异常对颞下颌关节造成微小创伤。病因 4自身免疫因素学说 关节软骨独特的组织，无血管、无神经支配。封闭抗原从胚胎早期即与免疫系统隔离。 当软骨表面基质由于

4、创伤、感染等原因被破坏后，软骨成分暴露于免疫系统，可能引起级联式免疫反应。 临床观察：关节软骨完全被切除或关节炎末期关节软骨完全破坏消失后，关节腔内的炎症反应可消失。病因 5解剖因素学说 tmd是与颞下颌关节本身结构相关。由于人类进化，关节功能区由后向前移动，髁突向前活动的空间加大。关节窝前后径加大变浅，髁突变小变细，以致髁突更易超越关节结节。这些特点，使颞下颌关节存在容易受伤的基础，也就是潜在的tmd敏感因素。病因 6 多因素学说 单一因素很难单独完整的解释tmd发病机制，患病与否与可能致病因素的多少有关。 a.易感因素：个体存在病理生理、心理精神或结构性改变到足以使咀嚼系统异常，导致可能发

5、生tmd的危险性增高。 b.促发因素：又称诱因是指单一因素诱发出现tmd症状，如创伤、打哈欠、长时间张口、长时间牙科治疗、精神紧张、焦虑、睡眠紊乱等。 c.持续因素：指这些因素使得tmd长期不愈，并使治疗困难而棘手，包括情绪因索(抑郁、焦虑、慢性疾病综合征等)、行为因素(紧张咬牙、不正确下颌头部姿势)、社会因素（继发获益、规避工作和家庭矛盾、诊疗医生之间的不同看法等)以及个体免疫、代谢因素等。病因 tmd的致病因素复杂多样，其因果关系很难直接表现出来。比如咬合干扰与tmd相关疼痛间的关系，所以对tmd的研究存在难度。 在临床上，各种因素混杂存在使我们缺乏足够的诊断手段理清其关联。 探究咬合改变

6、能否、如何以及何时会破坏口颌系统的平衡是较困难的。治疗 tmd的治疗应遵循：个体化原则；保存和恢复关节功能至上原则；程序治疗原则。【3】 关节盘复位不再是临床追求的惟一目标。 首先行可逆性的非手术治疗，只有在所有可逆性的非手术治疗失败后，才考虑进行不可逆治疗的各种方法。临床治疗选择必须考虑症状、体征对患者生活质量的影响程度。治疗 可复性盘前移位对患者生活质量无明显影响，长期存在、无进展的关节弹响无需特殊的治疗。 不可复性盘前移位早期，关节盘和髁突形态结构健康的情况下，应早期采取积极的治疗，阻止其进展为慢性不可复性盘前移位。 不能复位的不可复性盘前移位患者，非手术治疗(药物、开口训练、关节腔冲洗

7、等)均能达到良好的临床治疗效果，即消除症状、改善功能、提高生活质量。2021-11-13保守治疗（非手术）可逆性：稳定型咬合板治疗，理疗，局部封闭，肌功能锻炼，关节腔冲洗以及药物治疗不可逆性：调牙合、修复、正畸等咬合治疗2021-11-13咬合板治疗 分类（根据戴用部位）： 上颌咬合板：因固位需要，常需制作卡环、唇弓等装置 下颌咬合板：可通过牙的自然倒凹固位，不需要配置卡环，因此体积较小，更易被患者接受。2021-11-13咬合板治疗分类（根据治疗目的）：稳定型咬合板再定位咬合板前牙接触式咬合板枢轴式咬合板2021-11-13咬合板治疗制备过程：模型制备咬合板框架制备试戴牙合面重垫牙合面修形抛

8、光使用方法：用于tmd治疗的咬合板，原则上全天24h非咀嚼情况下均应戴用。特殊工种（如教师等），根据工作需要白天可适当减少戴用时间，但夜间睡眠时应坚持戴用。用于治疗夜磨牙症的咬合板只需夜间戴用即可治疗周期：0.5年内不见效时，则无效，应停止戴用；如果有效，则也应开始进行下一步治疗，而不是停留在咬合板治疗水平咬合板的维护：需要经常用牙刷、牙膏清洗；不戴时应浸泡在凉水中。常见的问题：患者戴用时，未就位咬合造成折断；将咬合板放在衣袋内被挤压折断；不戴时未放在凉水中，干燥、变形；放入热水中变形等。2021-11-13稳定性咬合板 特点：全牙列接触式咬合板；单纯加高咬合，不改变下颌的前后、左右位置关系

9、治疗机制： 1.放松升颌肌； 2.降低关节内压； 3.消除干扰的影响。 适应证： 比较广泛，可用于无开牙合的tmd 各期患者和磨牙症患者的治疗。但张口受限者因取模困难而限制了其使用；许多单纯弹响的患者，仅戴用该类咬合板疗效不明显。2021-11-13再定位咬合板 一般为全牙列接触式 原理：依靠咬合板咬合面上咬合印记的限制作用，将下颌引导到某一个咬合位上（ 如弹响消失的位置上） 最常见的是前导型咬合板将下颌引导到前伸咬合位上。 开始戴用时，当摘咬合板后，下颌便自动回到原咬合位置上，并且有暂时的咬合不适感觉，经过数十分钟的适应，咬合不适感觉会很快消失，同时被“再定位”的关系也消失；而戴用一段时间后

10、，咬合既不能达到广泛而紧密的牙尖交错接触状态，又不能准确、可重复地咬在被“再定位”的位置关系上，而是处于不稳定的咬合接触状态 注意：如果不及时予以正确的后续治疗，如牙合重建，或不采取措施将下颌逐渐引导恢复到原来的咬合位置关系上，则可能出现医源性牙合干扰，加重病情。2021-11-13前牙接触式咬合板 特点： 具有咬合接触的部位很少（仅前牙接触）； 固位能力较弱无论上颌或下颌咬合板都需要增加卡环、唇弓等固位装置； 由于后牙被隔离，减少了上下牙的接触机会，多用于夜磨牙症的阻断治疗。 注意：使用久后容易出现后牙伸长、前牙被压低的咬合变化，此时尽快停戴咬合板，一般可以恢复，否则需要行咬合重建。2021

11、-11-13枢轴式咬合板 一种辅助治疗用咬合板，用于治疗关节盘移位、关节绞锁引起的急性张口受限（ 病程1个月左右）。 具体方法：在咬合板的个别牙位上（ 一般是第一磨牙处）制作一个高约2mm 的咬合高点，该咬合接触部便成为一个支点，其余部分均呈悬空不接触状态，在该支点前方下颌骨上（如颏部）施加一个向上旋转的外力（ 手法复位力），下颌将以该支点为枢轴，出现颏部向上、下颌角部向下的被迫旋转运动，在运动中髁突将略向下移动，关节腔垂直方向上的空间突然增大，形成较大的负压环境，移位的关节盘在负压作用下，再借助自身弹性力恢复到与髁突正常的位置关系上，在复位过程中常能听到“ 咔哒”一声弹响。 注意：复位后需要

12、以绷带将下颌固定在该位（ 需戴用该枢轴咬合板）3-5 天，以巩固治疗效果2021-11-13理疗针对肌肉功能紊乱患者主要有：1.肌监控仪治疗 原理:以规则的脉冲信号刺激三叉神经下颌支根部，使其支配的肌肉随着刺激频率同步收缩、舒张，从而打破因咀嚼肌不规则收缩而导致的肌紧张的恶性循环，恢复肌肉规则的收缩节律，达到解痉止痛的目的。每疗程治疗5-8次，每次45min，一般治疗3次即可有明显疗效。2.经典疗法 效果：不仅使咀嚼肌的张力得到正常的调节和恢复，而且对各种治疗所取得的疗效，也得以保持和巩固 方法：口服布洛芬片，每日3次，每次200 mg；同时每日tdp（特定电磁波谱）照射颞颌关节区2次，每次2

13、0 min，并嘱对照组患者严格自行完成治疗计划；治疗直至1个月后复查。 原理：tdp照射主要利用红外线辐射的原理，直接作用可达皮下l10mm，通过血液循环的作用，可以扩散红外线辐射的热反应，促进有毒物质和代谢产物的排泄，加速炎性渗出物的吸收，使炎症消退。3.热敷、按摩、激光等以按摩为主的综合治疗 适应证： 病程较短，不超过6d；症状较单一，病因较简单明确，无关节杂音或关节弹响者；病变部位仅为单侧，很少累及双侧者；仅为功能性肌紧张，无器质性病损者。【4】以按摩为主的综合治疗【5】 按摩的方法： 1）分离肌纤维 2）理顺肌纤维 3）翼外肌和翼内肌的按摩 4）关节区及痛点按摩 5）局部热敷加心理疏导

14、以按摩为主的综合治疗 原理：tmd是一种病因较为复杂，临床表现较为多样，诊疗方法较为困难的一种口腔常见病，因此在诊疗上首先应以解除肌紧张为主，从而促进血管神经功能和颞下颌关节正常功能的恢复。【6】以按摩为主的综合治疗 原理：闭颌肌群位于颞颌关节的周围，在颌运动中起主导作用，两侧关节的平衡运动主要依赖于两侧闭颌肌群协调一致，任何一方不协调都会导致颞下颌关节的运动障碍和位置改变。【7】以按摩为主的综合治疗 结果： 对病因较简单明确、临床表现较单一、病程不超过 6d，的早期功能性 栽酝阅 患者采用本法治疗有较显著的疗效，但应严格掌握适应证，不可错过其他治疗机会。【8】2021-11-13封闭 用于止

15、痛的对症治疗，可采用2%利多卡因或1%-2%的普鲁卡因2ml，1ml维生素b12，对于有明显创伤因素者，可加激素（如地塞米松2-3mg) ，行痛点封闭，每周1-2次，每3-5次为一个疗程。2021-11-13肌功能训练 针对升颌肌功能异常（ 疼痛、运动障碍等）进行 方法：嘱受试者自己用手托住下颌颏部的前方、侧方或下方，对下颌相应的向前、向左或向右、向下（ 张口）的运动施加一个阻力，阻力的大小以自我感觉适宜为度。反复行阻力下的前伸、侧向和张口运动练习，每日., 次左右，分早、中、晚锻炼，循序渐进，使肌肉收缩力逐渐增强、收缩有序，以恢复肌肉正常功能。2021-11-13药物治疗 近年来备受重视 分

16、类： 1.非甾体类镇痛药物：主要用于治疗滑膜炎引起的关节 内疼痛以及一些口颌肌疼痛的治疗，如：对乙酰氨基（扑热息痛),0.3-0.6g，每日3-4 次；阿司匹林,0.5g,每日3次；吲哚美辛（消炎痛）).25-50mg,每日3次。 2. 糖皮质激素类药物：一般只采用局部注射给药。 3. 抗焦虑药：如：安定2.5-5.0mg 或舒乐安定1-2mg,睡前服用。2021-11-13调牙合治疗 不可逆性治疗 目前对于咬合治疗的原则尚未统一，关于生理、病理的标准，乃至咬合异常究竟是不是tmd病因的问题，都存在着较大的争议 适应证： 对于前、后牙的个别牙反牙合、对刃牙合，前牙内倾型深覆牙合，后 牙锁牙合等

17、错牙合，建议尽早予以矫正； 对于因无对颌牙而过度伸长、反或锁、以及尖窝咬合关系较差的第三磨牙，建议拔除； 对于长期缺牙未修复而导致的邻牙倾斜、对颌牙伸长等咬合紊乱，应首先调改，建立协调的咬合曲线和覆覆盖关系，然后修复缺牙。 意义： 通过这一系列咬合治疗，患者的症状会有明显改善 与常规口腔医疗原则没有冲突，可以在治疗初期实 施，不必等到症状缓解后才开始 往往对解除症状有促进作用。2021-11-13关节腔注射治疗 存在问题：激素类和透明质酸类远期效果尚不明确，需多次重复注射，给患者经济生活带来了影响，且增加了并发症的发生率。 发展：药物种类、药物剂型、给药方式2021-11-13发展药物种类：氧

18、自由基、炎症介质抗氧化剂（超氧化物歧化酶）；局部麻醉（阿替卡因）；非甾体类抗炎药（西替诺康） 局限性，临床应用有待研究药物剂型：基于微小载体的给药系统（各种微球系统适宜以高分子材料为载体包裹或吸附药物而制成的球形微粒（聚乳酸羟基乳酸）给药方式：磁共振成像、ct定位；关节下腔（难度较大）组织工程：利用干细胞，通过关节腔注射，促进关节组织的再生与修复（多集中于大关节，目前尚无颞下颌关节报道）关节腔灌洗术 适应证：颞颌关节紊乱病患者通过临床检查结合影像检查，确诊为滑膜炎及关节囊炎者。【9】关节腔灌洗术 方法：用2支留置针刺人关节上腔，将准备好的250 ml生理盐水用输液器连接于其中一个留置针，再将另

19、一输液器连接第2支置留针，一进一出，形成回路，使液体快速通过关节上腔。要求250 ml生理盐水15 min灌洗完毕。灌洗结束后拔出一针，从另一针注曲安奈德注射液15 mg。注药后拔出留置针，无菌棉球压迫穿刺点25 min，以防出血。对照组使用经典疗法（布洛芬+tdp）关节腔灌洗术 结论：实验组与对照组疗效差异无统计学意义。本研究结果表明曲安奈德注射液灌注颞颌关节上腔技术对治疗颞颌关节滑膜炎和关节囊炎有良好的疗效，因此曲安奈德注射液灌注颞颌关节上腔技术对颞颌关节滑膜炎和关节囊炎有一定治疗价值。关节腔灌洗术 原理：滑膜炎是继发于软骨退行性变的免疫学反应，糖皮质激素作为免疫抑制剂，可以稳定溶酶体膜，

20、从而减少某些水解酶的释放，减少渗出。曲安奈德注射液是长效糖皮质激素制剂，其不仅有抗炎作用，且对纤维母细胞dna有直接抑制作用，抑制肉芽组织形成。【1011】关节腔灌洗术 原理：通过灌洗液在关节腔内的快速流动，将关节内离断的细小丝状物、絮状物冲出体外，同时可去除炎性致痛物质，使疼痛症状减轻或消失。【12】关节腔灌洗术 除炎症疼痛明显者外，关节腔灌洗治疗关节盘不可复性前移位不必再加激素注射。【13】手术治疗 适应证： 关节强直带有严重畸形、不能修复的髁突骨折、缺血性坏死、肿瘤扩大切除口、自体移植重建失败、异质性重建失败导致的严重关节毁损、严重感染和退行性关节病变和先天畸形。【14】手术治疗 关于适

21、应证的争议： 一方面有学者认为重建和置换手术要在颞下颌关节疾病的晚期进行，以作为最后的医疗方法来治疗疾病；另一方面又有学者指出患者的手术指征越多，病情进展到后期，对关节及其周围组织的损伤越大，手术效果越差。但若过早治疗，就会被理解为过度医疗，虽收到较好的手术效果，但却受到争议。这就要求医生在选择手术时机时，既要兼顾患者病情轻重的需求，又要最大程度地减小手术后功能的减退。手术治疗异质性人工髁突 优点： 简化的手术步骤，缩短了手术时间，减小了手术的风险。最重要的是手术方案的选择在一定程度上还要考虑患者的经济因素。【15】手术治疗异质性人工髁突 缺点： 对自身组织的磨损。半关节成形术，一个金属关节头

22、对抗正常的关节盘或关节软骨，常用在矫形外科来治疗老年患者髋部和肩部的骨折。在功能要求低的病例中，这种手术可以非常成功。手术治疗异质性人工髁突 并发症： 1）关节盘磨损和移位。 2）颅中窝穿孔 3）重建板松动 4）缺少关节平直运动手术治疗异质性人工髁突 现在的人工髁突假体正向着个体化、数字化的方向迈进。个体化的假体可以针对每一个患者，设计不同的假体，最大程度上满足不同患者对假体的需求。【16】手术治疗自体骨移植 主要的移植组织包括：肋骨、腓骨、喙突、髂嵴、胸锁骨和跖骨。其中自身肋骨移植为最主要的自体骨组织移植。【17】手术治疗自体骨移植 优点包括：生物相容性、可加工性、功能适应性、极小的供区病态

23、等。而且其潜在的生长性让其成为需要进行髁突重建的儿童的合适选择。【18】手术治疗自体骨移植 缺陷：主要包括：骨吸收、骨折、关节强直和不可预测的生长。 解决的方法：包括限制软骨膜的厚度来预防过度生长。治疗关节强直时，同侧的(有时双侧的)冠状突切除以确保释放足够的空间；自体关节盘元法保留的患者术中在关节窝内衬软组织，最常用的是血管化的颞肌筋膜。另外还有人工髁突植入。【1920】手术治疗异质性全关节置换 全关节假体具有关节窝一关节结节和髁突钛板两方面。全关节假体发展非常迅速，已产生了多种形式和类别的全关节假体，是目前关节置换术中较为优越的方法。目前相关进展与研究方向【24】 1颞下颌关节紊乱病的基础

24、研究： 相关结构：髁突骨和软骨、关节盘以及咀嚼肌等的基础研究； 研究方法，如：组织学、免疫组化、细胞培养、分子生物学和组织工程等。 雌激素与颞下颌关节紊乱病关系的研究引起广泛兴趣。研究进展与研究方向 雌激素与tmd的关系【25】 流行病学：tmd患病率女性是男性的2倍，2040岁为多。女性tmd患者血清中雌激素水平显著高于健康对照组。 雌激素是否参与tmd的发生、发展，是否影响关节疼痛？3。14 j。颞 颞下颌关节上雌激素受体、是雌激素作用的靶器官，二者在分布上存在一定的差异，可能存在不同的作用机制5 雌激素可以通过促进滑膜细胞中的nfkb因子的激活及核转位，导致nfkb靶基因肿瘤坏死因子、环

25、氧合酶、inos的表达；雌激素还可通过nfkb通路促进促炎细胞因子的产生，从而加重大鼠实验性颞下颌关节炎症。 2关于颞下颌关节临床研究：颞下颌关节紊乱病治疗效果评价宜采用客观定量指标【26】研究进展与研究方向fricton 颞下颌关节紊乱指数包含 tmj 功能障碍指数(di)和肌 肉 压 痛 指 数(pi)，两项平均为fricton 颞下颌关节紊乱指数 ( cmi)。临床上可采用fricton 指数来评价 tmd 临床治疗效果。关节杂音检查项目共 8 项 ,每侧关节阳性项目最多只选 2 项 ,即最多共为 4 分。研究进展与研究方向 儿童髁突骨折的治疗一直存在争议：恢复功能（开口、咀嚼、颞下颌关

26、节的功能运动，还需有利于下颌和面部的发育，伴随症状：包括矫正牙、颌、面畸形及改善睡眠呼吸暂停低通气综合征的症状。处理不当导致颌面畸形。7岁以前以保守治疗为主，慎用手术治疗。研究进展与研究方向 诊断仪器早发现；关节振动的频谱图原理是通过皮肤测量关节振动，不依赖于空气的传导，可减少外界杂音的影响，很多微小的关节振动患者无感觉、临床检查也不能发现，而关节振动分析仪却能记录到这些振动，发现潜在的关节病变。临床通过分析关节振动能量、频率、振幅、发生时间有助于鉴别正常关节和病变关节。研究进展与研究方向 3口颌面疼痛研究：现已深入到中枢神经系统的细胞和分子水平，如胶质细胞的活化、信号转导途径、细胞因子等，甚

27、至涉及更高的中枢部位的分子机制研究，如上调海马神经生长因子表达参与颞下颌关节炎疼痛的调控。 4he学研究：内容包括运动轨迹、夜磨牙症的研究、咬合板治疗颞下颌关节紊乱病、咬合重建、错猞畸形的正畸治疗等。研究进展与研究方向 5正畸一修复与颞下颌关节紊乱病的关系：涉及内容：正畸治疗及不良修复治疗是否引发或加重颞下颌关节紊乱病症状或体征、正畸与颞下颌关节紊乱病的关系。 咬合重建患者的冠桥修复应重视，仔细询问病史和检查颞下颌关节和咀嚼肌的情况，做好心理评估。修复体戴人后一旦发现颞下颌关节紊乱症状体征，应及时正确诊断和处理，避免发展为慢性疼痛。采用正畸手段治疗颞下颌关节病时应与专科医师合作。参考文献【1】

28、谷志远.中国实用口腔科杂志,2009, 2(3)【2】李雪姣， 徐啸翔.干扰与颞下颌关节紊乱病的复杂关系动物实验和临床研究的启示.实用口腔医学杂志，2013,29(2)【3】作者： 中华口腔医学会颞下颌关节病学及(牙合)学专业委员会. 全国第六次颞下颌关节病学及(牙合)学研讨会纪要，2007,42(12)【4】刘建东,刘曼丽,方兆奇.以按摩为主的综合治疗颞下颌关节紊乱病 愿园园 例的体会.实用口腔医学杂志.2012年3月28日2期【5】刘建东,刘曼丽,方兆奇.以按摩为主的综合治疗颞下颌关节紊乱病 愿园园 例的体会.实用口腔医学杂志.2012年3月28日2期【6】潘芳，岳文浩. 颞下颌关节紊乱征

29、的病因与心理相关性研究j.健康心理学杂志，2003，11（1）：73-74【7】曹烨，陈慧敏，傅开元. 颞下颌关节紊乱病的临床疼痛特征调查j援 中华口腔医学杂志，2008，5（5）：293-295【8】刘建东,刘曼丽,方兆奇.以按摩为主的综合治疗颞下颌关节紊乱病 愿园园 例的体会.实用口腔医学杂志.2012年3月28日2期【9】王国义,阎俊新,相金贵,邹建平 ,王玉芝.曲安奈德注射液灌注颞颌关节上腔对滑膜和关节囊的影响.医学实用医刊.2009年1月第36卷第一期【10】胡波，王大章醋酸强的松龙关节腔内注射对颞颌关节影响的初步研究j口腔医学纵横，1995，11：86【11】周一平，李梧君醋酸曲安

30、奈德抗炎作用的研究j中国药学杂志，1999，34(1)：5656 【12】nitzan dw，dolwiek mf，martinez gatemporomandibular joint arthrocentesis：asimplified treatment for severe limited mouth openingjj oral maxillofac surg，199l，49：1163-1167【13】韩扬,傅开元,陈慧敏,李婧.糖皮质激素对关节腔灌洗治疗关节盘不可复性前移位疗效的影响.华西口腔医学杂志第28卷第6期2010年12月【14】吴宝磊,张 圃.异质性人工髁突修复重建颞下颌关节的相关临床决策因素.医学与哲学2013年3月第34卷第3b期总第473期【15】吴宝磊,张 圃.异质性人工髁突修复重建颞下颌关节的相关临床决策因素.医学与哲学2013年3月第34卷第3b期总第473期【16】bouyssie j f，bouyssie s，sharrock p，et a1st