食品流通许可申请书-桃江公众信息网

1、名 称：申请人签名（盖章）：申请日期：敬告1、申请人在签署文件和填写本申请书前,请阅读食品安全法、 食品安全法实施条例、食品流通许可证管理办法，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法 律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同 委托代理人签字（盖章）。4、提交的申请文件、证件应当使用a4纸。5、填写申请书应当字迹丁整，请使用钢笔或签字笔（蓝色或者 黑色）。6在巾请许可过程中，请申请人认真阅读巾请书的内容。如有

2、疑问，请登录湖南省、市（州）、县（市、区）工商局红盾信息网 站，查询相关内容。湖南省工商行政管理局制序号材料明细1食品流通许可中请书2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的 身份证明3登记机关出具的名称预先核准通知书或营业执照复印件4与食品经营相适应的经营场所使用证明5负责人及食品安全管理人员的身份证明6与食品经营相适应的经营设备、工具清单7与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件（平面布局 示意图和食品经营操作流程图）8食品流通安全管理制度文本9食品流通安全承诺书10省工商行政管理局要求提交的其他材料名称主体类型邮政编码负责人联系电话固定电话移动电话经营场所经营

3、面积产权人房屋使用期限房屋使用方式自有口租赁口无偿使用口许可范围经营方式：1、 批发口2、零售口3、批发兼零售口经营项目：1、预包装食品口2、散装食品口3、预包装食品兼散装食品口4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）口5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）口食品类别：在“经营食品类别申报表叫|选择，填写类别编号食品包装、贮存 等场所许可证 有效期本单位（本人）承诺中请食品流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承 担责任。负责人签字（盖章）:指定代表或共同委托代理人签字（盖章）:年刀日年刀日负责人情况登记表姓名性别民 族户籍登记住址身份证件名称 及号码职务任免单位联系电话固定电话移动电话（身份证件复印件粘

4、贴处）负责人签字：年月日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字或加盖单位公章。 负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营 单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严 格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月日注：负责人范围请参照填报说明第3项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员 分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称 及号码职务食品安全专业 技术人 员姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称 及号码职

5、务联系电话食品安 全管理 人员备注食胡经营单位食胡安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字或加 盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品 生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月h食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明复印件粘贴处姓名职务姓名职务身份证号码身份证号码身份证件复印件粘贴处身份证件复印件粘贴处姓名职务姓名职务身份证号码身份证号码身份证件复印件粘贴处身份证件复印件粘贴处注：填写不下的，对另备贝面载明，并由指

6、定代表或共同委托代理人签字确认。指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理（名称）的食品流通许可屮请相关手续。委托事项及权限：1、同意口不同意核对屮请材料中的复卬件并签署核对意见；2、同意口不同意修改自备材料中的填坊错误；3、同意口不同意修改有关表格的填写错误；4、同意口不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：门_年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章:年 月 口注：1、指定（委托）人是指屮请人

7、。屮请人是法人和经济组织的由其盖章; 中请人是口然人的由其木人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意"，并在中打 v；第5项按授权内容自行填写。领许可证人h发许可证人字 签人 档 归食品流通许可证经营场所现场核查登记表名称：经营场所:经营单位负责人：核查日期：年 月 日使用说明1、本核查表适用于对申请或变更食品流通许可证的经营 单位进行经营场所现场核查评价。2、每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。3、核查评价意见的确足标准：不符合项目数为颂，为合 格；不符合的项目数顾，为不合格。4、核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。5、核查人员

8、应如实填写本核查表中的内容。序号核查项目核查内容核査标准见核查记录1人员 管理冇食品安全专业 技术人员和管理 人员。符合：有专职或兼职的食品安 全专业技术人员和管理人员。 不符合：无专职或兼职的食品 安全专业技术人员或管理人 员。口符合不符合2场地 要求1、具有与经营的 食品品种、数量 相适应的食品原 料处理和食品加 工、包装、贮存 等场所。2、保持经营场所 环境整洁，并与 有毒、有害场所 以及其他污染源 保持规定的距 离。符合：经营场所完全符合两项 要求的条件。不符合：有一项或一项以上条 件不符合。口符合不符合符合：已建立制度，并形成书符合3制度有保证食品安全 的规章制度。面材料。建立不符合

9、：未建立制度或未形成不符合书面材料。序号核查项目核查内容核查标准见核查记录1、具有与经营的食品品种、数符合：经营量相适应的经营设备或者设设施完全符施，有相应的消毒、更衣、盥合两项要求符合洗、采光、照明、通风、防腐、 防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗的条件。设施涤以及处理废水、存放垃圾和4要求废弃物的设备或者设施。2、具有合理的设备布局和工艺 流程，防止待加工食品与直接不符合：有不符合入口食品、原料与成品交叉污一项或一项染，避免食品接触有毒物、不以上条件不洁物。符合。工商行政管理局（所）执法人核查人员签字：核员、根据中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例、食品查流通许可证管理办法冇

10、关规定，对该单位的人员管理、评价场地耍求、制度建立、设施要求进行了现场核查。打二丿n核查意见如下：合格口不合格口经营单位负责人签字：年刀日核姓名单位执法证号查人员经营面积在100平方米以下的食品零售经营者食品安全制度示范文 本：食品流通安全承诺书为了认真贯彻执行食品安全法，维护食品流通安全，本 经营者郑重承诺：一、依照食品安全法等法律、法规从事食品经营活动， 对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责 任。二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和 食品加工、包装、贮存等场所，保持该场所环境整洁，并与有毒、 有害场所以及其他污染源保持规定的距离。三、具有与经营的食品品种

11、、数量相适应的设备或者设施， 有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、 防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设 备或者设施；四、配备专职或者兼职的食品安全专业技术人员、管理人员, 制定保证食品安全的规章制度。建立并执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康 检查，取得健康证明后方可从事食品经营工作。加强对本单位职工食品安全知识的培训。食品经营人员保持 个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽；销售 无包装的直接入口食品时，使用无毒、清洁的售货工具。保证从事食品经营管理工作的主管人员说年内没有担任被 吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的单位的直接

12、负责的主 管人员。五、具有合理的设备布局和丁艺流程，防止待加工食品与直 接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。六、建立食品进货查验及进货查验记录制度。采购食品时， 查验供货者的营业执照、许可证和食品合格的证明文件，索要销 货凭证，并妥善保存，保存期限不少于二年。如实记录进货食品 的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方 式、进货日期等内容。条件成熟时尽量使用电子方式记录。七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库 存食品，及时清理变质、超过保质期以及其他不符合食品安全标 准的食品。八、建立并执行食品退市制度。对于自检发现或行政管理部 门公布的不合

13、格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通 知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并将有 关情况报所在区域工商行政管理机关。九、食品广告的内容真实合法，不含有虚假、夸大的内容， 不涉及疾病预防、治疗功能。十、经营预包装食品符合下列要求：（-）按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事 项的要求销售；（二）销售的进口预包装食品包装上有中文标签、中文说明 书，载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。十一、经营散装食品符合下列要求：（一）贮存散装食品，在贮存位置标明食品的名称、生产日 期、保质期、生产者名称及联系方式等内容；（二）销售散装食品，应加盖销售并在散装食品的容

14、器、外 包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及 联系方式等内容；（三）销售生鲜食品和熟食制品，符合食品安全所需要的温 度、空间隔离等特殊要求，防止交叉污染。十二、经营直接入口食品符合下列要求：（一）患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员, 以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安 全的疾病的人员，不从事经营活动；（二）有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具；（三）使用无毒、清洁的售货工具；（四）用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准；（五）使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害；十三、保证贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、 无毒无害，保持清洁

15、，防止污染，并符合保存食品所需的温度等 要求；不将食品与有毒、有害物品一同贮存、运输和装卸。十四、从事批发业务销售食品时，向购货者出具多联式销售 凭证，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、 购货者名称及联系方式、销售日期等内容，其中一联留存用于建 立销售台帐，另一联交购货者作为进货凭证。十五、销售食品时，主动向消费者提供销售凭证，对不符合 食品安全标准的食品履行更换、退货等义务。如有销售明知是不 符合食品安全标准食品的行为，承诺赔偿消费者损失，并支付价 款|-倍的赔偿金。十六、依法取得食品流通许可证后，将其正本悬挂或摆 放在经营场所的显著位置，自觉接受社会监督。以上承诺如有违反，

16、自愿接受工商行政管理部门 按照食品安全法等法律、法规规定给予的处罚。承诺单位（盖章）： 承诺人（签名）： 日期： 年 月曰从业人员健康管理制度为确保食品安全，根据食品安全法、食品安全法实 施条例及流通环节食品安全监督管理办法的有关规定, 制定本制度。一、对从业人员实行健康管理，建立健康档案。每年对 食品从业人员进行健康检查，取得健康证明后方能上岗；对 于健康证明过期的从业人员，立即停止食品从业经营活动， 待重新进行健康体检取得健康证明后，才能继续上岗。健康 体检证明要存入档案备查。二、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病以 及活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全 的疾病的人

17、员，禁止从事接触直接入口食品的工作。三、教育从业人员注意个人卫生，经营食品时，做到将 手洗干净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售无包装的直接入口 食品吋，做到使用无毒、清洁的售货工具。环境卫生管理制度为维护食品经营场所环境卫生，确保食品安全，根据食 品安全法、食品安全法实施条例及流通环节食品安全 监督管理办法的有关规定，制定本制度。一、有与本单位经营规模相适应的封闭式垃圾容器，并 做到垃圾日产日清。二、保持室内外环境清洁，无蚊蝇、老鼠孽生。有防蝇、 灭蝇、防鼠、灭鼠及灭虫章螂措施。三、保持地面清洁、下水道通畅（与外相通的下水道或 其他洞口安装防鼠铁丝网或铁栅），无积水。四、保持营业场所整洁、无积灰，

18、墙壁及天花板无霉斑, 无脱落。五、店面周围25米内无坑式厕所、垃圾堆等污染源，并保持通风、防霉、防潮。食品安全管理制度为认真贯彻执行食品安全法、食品安全法实施条例及流通环节食 品安全监督管理办法，确保食品流通安全，制定本制度。一、严格依照食品安全法等法律法规从事食品经营活动，对社会和公众 负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、 贮存等场地，并符合卜列要求：（一）经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离；（二）经营场所与个人生活空间有效分开；（三）经营场所保持内部环境整洁。三、具有与经营的食品品种、

19、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、 通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物 的设备或者设施，符合卜列要求：（一）设备及设施空间布局和操作流程设计合理；（二）贮存、运输和装卸食品的容器、工貝和设备安全、无毒无害，保持清 洁，符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有毒、有害物品一起 运输；（三）备有数量足够、安全无害的工具、容器，标志明显，防止直接入口食 品与非直接入口食品、原料与成品交叉污染；（四）食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。四、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证 明后方可从事食品经营活动。保持个人卫生

20、，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的 工作衣、帽。五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的规章制度。 被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的单位，其直接负责的主管人员口处 罚决定z日起五年内不在本单位从事食品经营管理工作。六、建立食品进货杳验及进货查验记录制度。采购食品时查验该食品生产者 的生产许可证、工商营业执照和食品合格的证明文件及供货商的营业执照、食 品流通许可证（或食品卫生许可证），查验该食品是否有qs标志、标注 的生产许可证号是否与提供的生产许可证一致，查验该食品是否与许可生产内容 一致，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及 联系方式、进货口期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。在 条件成熟时尽量使用电了方式记录台帐。七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品，及时清 理变质或者超过保质期的食品及其他不符合食品安全标准的食品。八、对于门检或行政管理部门公布的不合格食品，立即采取卜架封存、停止 销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并协助 做好不合格食品的召回工作。九、经营预包装食