意识障急救流程

1、 意识障碍的急救流程 指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变意识(consciousness)-概念1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 意识(consciousness)-概念1. 意识障碍程度意识障碍-临床分类(1) 嗜睡 (somnolence)

2、(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)q患者处于睡眠状态q唤醒后定向力基本完整, 能配合检查q意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人1. 意识障碍程度(1) 嗜睡 (somnolence)意识障碍-临床分类e较深的睡眠状态e较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡 1. 意识障碍程度(2) 昏睡 (stupor)意识障碍-临床分类患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷1. 意识障碍程度(3) 昏迷 (coma)意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应, 不能被唤醒意识障碍-临床分类1. 意识障碍程度(3) 昏迷 (co

3、ma) 意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍-临床分类分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发动无意识自发动作作腱反射腱反射对光反对光反射射生命体征生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma) 浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化格拉斯哥昏迷量表检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁眼4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1难以理解

4、难以理解2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3对话含糊对话含糊4 4正常正常5 5非偏瘫侧运动反应非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6格拉斯哥昏迷量表（gcs）最高为15分,7分以下为昏迷r 意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 r 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替r 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)r 运动障碍(震

5、颤或肌阵挛)2.特殊类型意识障碍(1) 意识模糊(acute confusion state)意识障碍-临床分类v 定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触v 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为v 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)v 慢性谵妄状态-慢性酒中毒2.特殊类型意识障碍(2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重意识障碍-临床分类2. 特殊类型意识障碍无意识的睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 对外界刺激无反应去皮层强直状态, 病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害去皮层

6、综合征(decorticate syndrome)意识障碍-临床分类（3） 醒状昏迷(coma vigil)心肺复苏后缺血缺氧性脑病心肺复苏后缺血缺氧性脑病 （严重脑水肿）（严重脑水肿） 正常正常mr3. 特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)对外界刺激无意识反应, 四肢不动不语, 肌肉松弛无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心率&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akinetic mutism)脑干上部或丘脑网状激活系统损害意识障碍-临床分类鉴别-闭锁综合征(locked-in syndrome)几乎全部运动功能丧

7、失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫), 不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, eeg正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)意识障碍-临床分类n 与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别 昏迷患者(patient with coma)的检查 病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查, 以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗病史采集(tacking the history) 昏迷发病过程&缓急, 伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程

8、中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1. 体温l 缓慢有力: 颅内压增高l 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死l 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象l 不齐: 心脏病l 微弱无力: 休克内出血2. 脉搏昏迷患者一般检查3. 呼吸 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(cheyne-stokes breath

9、ing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变昏迷患者一般检查长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害3. 呼吸昏迷患者一般检查a 大脑半球广泛损害-潮式呼吸b 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3. 呼吸-异常节律c.脑桥上部病变-长吸式呼吸d.脑桥下部病变-丛集式呼吸e.延髓下部损害-共济失调式呼吸昏迷患者一般检查3. 呼吸-异常节律过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死

10、镇静药中毒4. 血压昏迷患者一般检查5. 气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症昏迷患者一般检查患者皮肤黄染6. 皮肤粘膜v 黄染: 肝昏迷药物中毒v 发绀: 心肺疾病等引起缺氧v 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖v 苍白: 休克贫血低血糖v 潮红: 高热阿托品类co中毒v 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7. 头颅外伤体征昏迷患

11、者一般检查常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失8. 脑膜刺激征昏迷患者一般检查屈颈试验克匿格(kernig)征布鲁津斯基(brudzinski)征昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1. 眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪

12、 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查1. 眼征v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫v 面部疼痛表情可判断有无面瘫2. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应2. 疼痛反应昏迷患者神经系统检查去大脑强直常提示中脑功能严重受损, 脑功能障碍更严重去皮层状态 见于大脑皮层 广泛受损| 观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫| 偏瘫侧下肢常呈外旋位| 足底刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征| 坠落试验(扬鞭征): 将患

13、者双上肢同时托举后突然 放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 | 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入, 提示该侧面肌 瘫痪3. 瘫痪体征昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小, 光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样, 光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样, 光反应()无运动弛缓或下肢屈曲q 病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动 &a

14、mp;对疼痛运动反应来定位4. 脑干功能昏迷患者神经系统检查下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4. 脑干功能昏迷患者神经系统检查昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 脑卒中昏迷 中枢神经系统感染性昏迷 癫痫性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒症昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒昏迷病人的抢救程序昏迷病人的抢救程序诊诊 断断 意识丧失意识丧失 对各种刺激反应减弱或消失对各种刺激反应减弱或消失生命体征存在生命体征存在 评估a.b.c 吸氧 评估生命体征开放静脉通道 保持呼吸道通畅尽快查找病因处 理血、尿常规、电解质、肝肾功能、血糖、淀粉酶、血气分析 排泄物检查 腰穿 脑压常规 ct、胸片、眼底 检查 脑水肿 脱水、利尿、激素、胶体液 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插管给予过度通气24次/分 抽搐 安定