压疮护理常规

1、For personal use only in study and research; notfor commercial use压疮护理常规【病情观察要点】1. 患者的一般情况（年龄、精神状况、营养状况）与病情，治疗与用药情况。2. 患者的活动范围、活动能力、体位及制动情况、排泄情况。3. 皮肤受压情况或压疮情况，包括部位、颜色、范围、深度、有无潜行或窦道等。4. 预防措施落实情况或压疮情况。5. 患者的心理状态。【主要护理问题及相关因素 】1. 皮肤组织完整性受损：与局部皮肤持续受压、活动受限、皮肤潮湿、营养状况不良等有关。2. 营养失调-低于机体需要量：与缺乏正确的营养知识、摄入不足、

2、消耗过多等有关。3. 疼痛：与局部受压、组织损伤等有关。4. 活动无耐力：与疾病、长期卧床、营养不良等。5. 焦虑：与原发疾病及预感个体健康受到威胁等有关。6. 有感染的危险：与皮肤破损、营养不良等有关。【主要护理问题的护理措施 】1. 改善患者营养情况，在原发病允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食 物，多吃水果、新鲜蔬菜以增加自身的抵抗能力，以预防压疮或促进创面愈合。2. 保持床褥平整、清洁、干燥、无碎屑。大小便失禁者，要及时清除排泄物。不要使用脱瓷 的便器，以防擦伤或擦破皮肤。对被污染的衣物、被褥、床单等，应及时更换，减轻对局部 皮肤的刺激。行动不便者更换卧位时，避免拖、拉

3、、拽等动作，防止皮肤损伤。3. 避免局部组织长期受压是预防压疮的关键。长期卧床的患者，最好使用气垫床或凝胶垫。 护士要经常帮助患者变换卧位，使骨骼突出部位轮流承受身体力量。一般 1-2 小时翻身 1 次，必要时 30分钟翻身一次， 最长不能超过 4 小时。每次翻身时要注意观察局部受压皮肤， 发现异常时，立即采取积极措施，防止压疮进展。4. 开展健康教育， 鼓励患者活动， 在不影响疾病治疗的情况下， 鼓励其做力所能及的日常活 动，采取动、静结合方式，可取得良好的效果。5. 针对已形成的压疮应根据创面的分期与特点采取不同的有效措施，促进愈合、预防感染。（ 1）怀疑深层组织损伤 解除局部皮肤的压力与

4、剪切力， 减少局部的摩擦力。 同时，密切观察局部皮肤的颜色变化， 有无水泡、焦痂形成。 伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂， 避免大力按摩。如出现水泡，可按n期压 疮处理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理（见特别伤口处理）。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按川期、w期压疮处理。（2）1期压疮 局部可以不用任何敷料。 避免再受压， 观察局部发红皮肤颜色消退状况， 对于深色的皮肤 的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。 减小局部摩擦力， 局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润， 观察局部皮肤颜 色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。（3）n

5、期压疮水泡：直径小于2cm的水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于 2cm 的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用 5 号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖 透明薄膜，观察渗液情况， 如果水泡内再次出现较多液体， 可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液， 薄膜 37天更换一次。如果水泡破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。浅层溃疡：由于n期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用适合的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液23 天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料， 35 天更换一次。（4）川期、W期压疮 ）清除坏死的组

6、织：外科清创（大量坏死组织）、自溶性、化学性、机械性清除。焦痂：外科清创（十字切口） 、化学清创、自溶性清创。 控制感染：全身或局部使用抗菌素。感染性伤口：消毒液清洗，细菌培养。 建立愈合的环境：温湿愈合。 保护伤口：敷料不要产生对伤口压力（尤其填充时） 敷料选择与更换：根据伤口的性质、渗液选择。5、无法界定：必须先清除坏死组织再按照以上伤口处理原则处理。【健康指导】1. 做好患者及其家属对压疮发生的原因及危害性的认识，了解预防是最好的措施。2. 教会患者及其家属评估发生压疮的危险因素，教育其采取多种方法避免压疮的发生。3. 指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。4. 教会患者及其家

7、属正确的翻身操作方法，指导正确使用便器，预防性使用保护性用具， 如气垫、凝胶垫等，选择合适的产品，预防和治疗压疮。5. 保持个人清洁， 衣裤选择宽松、 纯棉制品， 勤换洗， 特别是大、 小便后应及时清洁蘸干。6. 指导患者床上活动技巧，制订床上活动计划。7. 出现渗液、疼痛等异常时及时通知护士。8. 保持良好心态，避免不良情绪。仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forsc

8、hung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMUCnO 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 贝 ex.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnell