皮质醇增多(上)ppt课件

1、肾上腺的结构肾上腺的结构球状带球状带束状带束状带网状带网状带髓质髓质principal stimuli adrenal gland principal priducts刺刺激激因因子子肾肾上上腺腺结结构构分分泌泌产产物物angiotensin ii zona glomerulosa 15% aldosterone血血管管紧紧张张素素ii 球球状状带带醛醛固固酮酮zona fasciculata 75% cortisol acth 束束状状带带皮皮质质醇醇adrenocorticotropic zona reticularis 7% androgenshormone 网网状状带带雄雄激激素素sy

2、mpathetic nevous medulla adrenaline (e 85%) 交交感感神神经经系系统统髓髓质质肾肾上上腺腺素素肾上腺结构及功能示意图发病率及死亡率n欧洲数据显示库欣综合征的年发病率为2100万人一3100万人，男女比例约为为1：3。n库欣综合征患者的死亡率较正常人群高4倍，n并发症：高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，故增加了心血管疾病的危险性，导致库欣综合征患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。 下丘脑一垂体一肾上腺轴(hpa轴)的过度反应也会出现类库欣综合征的表现，因此生理性和病理性的高皮质醇血症之间也存在重叠。 心理性疾病如抑郁症、焦虑症和强迫症；控制不

3、佳的糖尿病、酗酒等可产生疑似库欣综合征的检查结果。筛查对象推荐对以下人群进行库欣综合征的筛查：n(1)年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现；n(2)具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状如肌病、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；n(3)体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童；n(4)肾上腺意外瘤患者。血浆皮质醇血浆皮质醇水平增高且水平增高且昼夜节律消昼夜节律消失。失。24h尿尿17-羟羟皮质类固醇、皮质类固醇、尿游离皮质尿游离皮质醇升高。醇升高。4.皮质醇测定皮质醇测定 垂体垂体性性cushing和和异位异位acth综合征者有综合征者有反应，原发反应，

4、原发肿瘤者多无肿瘤者多无反应。反应。3.acth3.acth试验试验2.地塞米松地塞米松抑制试验抑制试验b超超ctmri1.影像学检查影像学检查n荐至少测定2次尿或唾液皮质醇提高可信度，因测定游离态的皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白影响。n因为大多数儿童患者的体重接近成人体重(45 kg)，故成人的24hufc的正常范围也适用于儿童患者。n饮水量过多(5 ld)、任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使ufc升高而出现假阳性结果；在中、重度肾功能不全患者，gfr7.5 ugdl(207 nmoll)，则特异性增至871 mg过夜地塞米松抑制试验n需要2天时间，第1天晨8：00取血(对照)后，于次

5、日0.00口服地塞米松1 mg，晨8：00再次取血(服药后)，标本保存待测定血清皮质醇水平。n既往将服药后血清皮质醇水平切点值定为5dl(95、特异性约80；若切点值升至5dl(140 nmoll)，其特异性95。该项检查是为了得到更高的敏感性，避免漏诊，故推荐将服药后8：00的血清皮质醇水平正常切点值定为1.8dl(50 nmoll)。点 评n过夜dst是一项简单的检查。可以在门诊进行。但需保证患者按时服药。目前在不同研究中心常采用不同剂量地塞米松，但服用更高剂量的地塞米松(1.5或2 mg)并未显著增加诊断的准确性，故目前最常用1 mg地塞米松进行试验。此外，推荐各研究中心根据自己的实验方

6、法和数据制定合适的切点。经典小剂量dst(l0wdose dexamethasone suppressiontest，lddst)n口服地塞米松05 mg，每6小时1次，连续2天，服药前和服药第2天分别留24 h尿测定ufc或尿17一羟类固醇(17一ohcs)，也可服药前后测定血清皮质醇进行比较。n因该试验较1 mg dst的特异性高，在对患者进行充分指导后，可在门诊进行，故也可将lddst做为筛选检查。正常人口服地塞米松第2天，24 h ufc27 nmol24h 或尿17-ohcs6.9 nmol24 ；血清皮质醇40 kg的儿童。点 评n抑郁症、酗酒、肥胖和糖尿病患者，hpa轴活性增强，

7、故lddst较单次测定ufc更适于这些病例。n应用尿17一ohcs或ufc做测定指标的敏感性和特异性约为70一80；n应用血清皮质醇做测定指标时，成人患者敏感性95儿童患者敏感性为94。n需指出，因尿17一酮类固醇、随机血皮质醇水平、胰岛素耐量试验的诊断准确性太低，n故不推荐用于库欣综合征的初步检查使用。n口服地塞米松2mg，每6小时1次，服药2天，即8 mg天2天的经典大剂量dst，于服药前和服药第二天测定24 h ufc或尿17一ohcsn该检查主要用于鉴别库欣病和异位acth综合征，如用药后24 hufc、24 h尿17一ohcs或血皮质醇水平被抑制超过对照值的50则提示为库欣病，反之提

8、示为异位acth综合征。n大剂量dst诊断库欣病的敏感性为60一80，特异性较高；如将切点定为抑制率超过80，则特异性100。点 评n大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制8090库欣病的垂体腺瘤分泌acth，而异位acth综合征对此负反馈抑制不敏感。n但某些分化较好的神经内分泌肿瘤如支气管类癌、胸腺类癌和胰腺类癌可能会与库欣病类似，对此负反馈抑制较敏感。n而肾上腺性库欣综合征的皮质醇分泌为自主性，且acth水平已被明显抑制。故大剂量地塞米松不抑制升高的皮质醇水平。7.血浆促肾上腺皮质激素(adrenocoticotropin，acth)n为避免acth被血浆蛋白酶迅速降解，需用预冷的edta试管收集血

9、浆标本，取血后置于冰水中立即送至实验室低温离心，应用免疫放射分析法测定acth浓度，该测定方法的最小可测值10 pgml(2 pmoll)。n测定acth可鉴别acth依赖性和acth非依赖性库欣综合征。如8：009：00的acth20 pgml(4 pmoll)则提示为acth依赖性库欣综合征。点 评n如acth浓度为1020 pgml(2-4pmoll)时，建议进行促肾上腺皮质激素释放激素(crh)兴奋试验测定acth。n显性(overt)异位acth综合征患者的acth水平高于库欣病，但库欣病和隐性(occult)异位acth综合征患者之间的acth水平存在重叠，则难以区分这两种疾病。8

10、.促肾上腺皮质激素释放激素(crh)兴奋试验n静脉注射合成的羊或人crh ，于用药前(0 min)和用药后15、30、45、60、120 min分别取血测定acth和皮质醇水平。取决于所使用的crh类型(人或羊)。n用于判断的指标(acth比基线升高35一50，而皮质醇升高14一20)和判断的时间(acth在1530 min；皮质醇在1545 min)。n如结果阳性提示为库欣病；而肾上腺性库欣综合征患者通常对crh无反应、其acth和皮质醇水平不升高。n点评：crh兴奋试验主要用于库欣病与异位acth综合征的鉴别，但结果有重叠。绝大部分库欣病患者在注射crh后1015 min呈阳性反应，仅少数异位acth综合征(如支气管类癌)患者对crh有反应，其诊断特异性100，故该项试验需联合其他检查来进行综合判断。9.去氨加压素(ddavp)兴奋试验nddavp是v2和v3一血管加压素受体激动剂，静脉注射10 ug，于用药前及用药