樊东升卒复发高危患者的管理

1、1北京市科委北京市科委20102010年度科技计划重大项目年度科技计划重大项目卒中复发高危患者的管理卒中复发高危患者的管理标准化卒中二级预防门诊建立、规范和效果研究标准化卒中二级预防门诊建立、规范和效果研究2一、背景和意义一、背景和意义二、内容和技术路线三、目前工作结果3p每年全国用于治疗的费用每年全国用于治疗的费用120120亿元亿元以上。每年新以上。每年新发病人发病人200200万万人，排名人，排名第一位第一位的致死性疾病。的致死性疾病。p高发病、高死亡、高致残、高发病、高死亡、高致残、高复发高复发特点，国家中特点，国家中长期发展战略规划的具有重大影响的疾病之一长期发展战略规划的具有重大影

2、响的疾病之一幸幸福福健健康康残残障障不不幸幸4缺乏适宜的缺乏适宜的关键技术关键技术缺乏正确的缺乏正确的防治知识防治知识缺少有效地缺少有效地防治体系防治体系病人病人教育度低教育度低体系体系落实性差落实性差卒中指南与临床实践卒中指南与临床实践之间的差距缩小之间的差距缩小医生医生重治轻防重治轻防关键科学问题关键科学问题5危险因素预防质量指征依附率(%)抗栓治疗有tia/卒中病人出院时抗栓治疗53-80卒中单元收住卒中单元的比例18高血压接受治疗86按照指南治疗27-44高血脂接受降脂药物42按照指南治疗无资料心房纤颤接受合适抗栓药物无资料颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术无资料吸烟接受戒烟建议100接受戒烟

3、文件67戒烟病人比例0糖尿病接受胰岛素或口服降糖药物76尽管治疗血糖仍升高63-696910病人自我管理教育和授权的完善与推广病人自我管理教育和授权的完善与推广 （一）（一）病人病人卒中二级预防质量管理的标准和措施卒中二级预防质量管理的标准和措施（二）（二）医生医生卒中二级预防病人网络化管理体系的开发卒中二级预防病人网络化管理体系的开发 （三）（三）体系体系1 1抗栓抗栓- -抗栓分层预防管理与抗栓分层预防管理与sop sop 3 3降脂降脂 他汀类降脂的分层管理与他汀类降脂的分层管理与sopsop 2 2降压降压- -降压治疗的分层管理与降压治疗的分层管理与sopsop 11n防治指南防治指

4、南n病人反馈病人反馈n常见临床情景常见临床情景n解决方案解决方案完善完善核心核心课程课程制定制定情景情景方案方案格局过格局过程分析程分析建立新建立新型门诊型门诊规范病规范病人授权人授权方式方式共享成果共享成果推广体系推广体系n群体教育群体教育n网络教育网络教育n激励机制激励机制n音像音像/ /手册手册n实践应用实践应用121 1抗栓抗栓- -抗栓分层预防管理与抗栓分层预防管理与sopsop3 3降脂降脂 他汀类降脂的分层管理与他汀类降脂的分层管理与sopsop2 2降压降压- -降压治疗的分层管理与降压治疗的分层管理与sopsop卒中二级预防质量管理的标准和措施卒中二级预防质量管理的标准和措施

5、（二）（二）医生医生病人自我管理教育和授权的完善与推广病人自我管理教育和授权的完善与推广 （一）（一）病人病人卒中二级预防病人网络化管理体系的开发卒中二级预防病人网络化管理体系的开发 （三）（三）体系体系131 1抗栓抗栓- -抗栓分层预防管理与抗栓分层预防管理与sopsop3 3降脂降脂 他汀类降脂的分层管理与他汀类降脂的分层管理与sopsop2 2降压降压- -降压治疗的分层管理与降压治疗的分层管理与sopsop卒中二级预防质量管理的标准和措施卒中二级预防质量管理的标准和措施（二）（二）医生医生病人自我管理教育和授权的完善与推广病人自我管理教育和授权的完善与推广 （一）（一）病人病人卒中二

6、级预防病人网络化管理体系的开发卒中二级预防病人网络化管理体系的开发 （三）（三）体系体系141 1抗栓抗栓- -抗栓分层预防管理与抗栓分层预防管理与sopsop3 3降脂降脂 他汀类降脂的分层管理与他汀类降脂的分层管理与sopsop2 2降压降压- -降压治疗的分层管理与降压治疗的分层管理与sopsop病人自我管理教育和授权的完善与推广病人自我管理教育和授权的完善与推广 （一）（一）病人病人卒中二级预防质量管理的标准和措施卒中二级预防质量管理的标准和措施（二）（二）医生医生卒中二级预防病人网络化管理体系的开发卒中二级预防病人网络化管理体系的开发 （三）（三）体系体系二、研究内容与二、研究内容与

7、技术路线技术路线15人口学资料人口学资料病史（包括危险因素）病史（包括危险因素）/ /既往史既往史目前治疗目前治疗/ /用药和用药禁忌用药和用药禁忌实验室资料实验室资料/ /生命体征生命体征生活习惯生活习惯/ /心理状况心理状况/ /生理参数生理参数患者端患者端格局过格局过程分析程分析服务端服务端专家数专家数据库系据库系统统网络数据库管理系统的开发网络数据库管理系统的开发基于网络的数据库编程技术基于网络的数据库编程技术与医院共享患者临床数据与医院共享患者临床数据形成电子病例形成电子病例专家系统分析患者数据专家系统分析患者数据给出个体化二级预防建议给出个体化二级预防建议网络连接网络连接不同数据库

8、之间共享不同数据库之间共享16 三项技术：抗栓、降压、降脂三项关键技术及其三项技术：抗栓、降压、降脂三项关键技术及其sopsop 两个方面：患者健康教育、医生遵循指南两个方面：患者健康教育、医生遵循指南 一个体系：卒中二级预防病人智能化管理体系一个体系：卒中二级预防病人智能化管理体系到项目推广阶段，适宜技术应用比例相对提高到项目推广阶段，适宜技术应用比例相对提高10%10%以上，规范以上，规范化程度相对提高化程度相对提高10%10%；如卒中后抗栓和降压治疗比例达到；如卒中后抗栓和降压治疗比例达到95%95%以上以上; ;正确合理使用他汀类降脂药，低密度脂蛋白胆固醇达标正确合理使用他汀类降脂药，

9、低密度脂蛋白胆固醇达标比例达到比例达到90%90%以上，实现降低卒中出院患者的复发率、致残率以上，实现降低卒中出院患者的复发率、致残率和死亡率，并以此综合防治体系为模型进行推广应用。和死亡率，并以此综合防治体系为模型进行推广应用。1718192021222324essen评分的应用评分的应用25中危组：其他缺血性卒中中危组：其他缺血性卒中或或tiatia阿司匹林阿司匹林75-150mg/d75-150mg/d或氯或氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d或阿司匹林或阿司匹林和 双 密 哒 莫 的 复 合 制 剂和 双 密 哒 莫 的 复 合 制 剂25/200 mg bid25/200 mg b

10、id缺血性卒中患者危险分层缺血性卒中患者危险分层高危组：缺血性卒高危组：缺血性卒中或中或tia,tia,伴有伴有1.1.动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉狭窄2.2.有重要危险因素有重要危险因素（糖尿病、冠心病、（糖尿病、冠心病、代谢综合症、持续代谢综合症、持续吸烟）吸烟）极高危：脑极高危：脑动脉支架或动脉支架或其他成形术；其他成形术；动 脉动 脉 - - 动 脉动 脉栓塞事件栓塞事件氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d阿 司 匹 林阿 司 匹 林75-150mg/d75-150mg/d+ + 氯 吡 格 雷氯 吡 格 雷75mg/d75mg/d非心源性缺血性卒中或非心源性缺血性卒中

11、或tiatia伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或tiatia服用华法林服用华法林调整剂量（目标调整剂量（目标inrinr是是2.52.5，inrinr范范围围2.0-3.02.0-3.0）不能服用华法林不能服用华法林阿司匹林阿司匹林75-325mg/d75-325mg/d26发病发病11周周a c e i / a r b a c e i / a r b ccbccb及其他及其他降压药降压药血压在血压在185-210/115-120 mmhg185-210/115-120 mmhg之之间，可不必急于降血压治疗，但间，可不必急于降血压治疗，但应 严 密 观 察 血 压 变 化 ； 如 果

12、应 严 密 观 察 血 压 变 化 ； 如 果220/120mmhg220/120mmhg，则应给予缓慢降，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。尤其防止血压降得过低。目标血压：目标血压：140/90mmhg;140/90mmhg;肾病肾病/ /糖尿病糖尿病130/80mmhg;11周周不降压不降压有明确证据的动脉粥样硬化有明确证据的动脉粥样硬化非低灌注非低灌注低灌注低灌注严重脑供血动脉狭窄严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭轻中度脑供血动脉狭窄窄ccb acei/arbccb acei/arb试验性降压试验性降压ccb ccb ace

13、i/arbacei/arb目标血压：目标血压：一侧颈动脉狭窄一侧颈动脉狭窄7070，收缩压，收缩压130-150mmhg130-150mmhg；重度颈动脉狭窄重度颈动脉狭窄/ /双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄7070，收缩压，收缩压150-170mmhg150-170mmhg；脑血管次全闭塞，收缩压脑血管次全闭塞，收缩压180mmhg180mmhg271 1、有动脉、有动脉- -动脉栓塞证据；动脉栓塞证据；2 2、有确切的大动脉粥样硬化证据、有确切的大动脉粥样硬化证据无论血脂水平是否升高，强无论血脂水平是否升高，强化他汀治疗。化他汀治疗。缺血性卒中患者危险分层缺血性卒中患者危险分层伴有伴有 1

14、1、冠心病；、冠心病； 2 2、糖尿病；、糖尿病； 3 3、持续吸烟；、持续吸烟； 4 4、代谢综合症。、代谢综合症。其他缺血性卒中其他缺血性卒中/tia/tia，基线，基线ldl-ldl-c 2 . 6 m m o l / l c 2 . 6 m m o l / l (100mg/dl)(100mg/dl)者。者。ldl-c2.1mmol/l(80mg/dl)ldl-c2.1mmol/l(80mg/dl)开始，强化他汀治疗。开始，强化他汀治疗。目标值：目标值：ldl-cldl-c降至降至2.6mmol/l (100mg/dl)2.6mmol/l (100mg/dl)或下降幅度或下降幅度3030-40-40。目标值：目标值：ldl-cldl-c降至降至2.1mmol/l (80mg/dl)2.1mmol/l (80mg/dl)以以下或下降幅度下或下降幅度4040以上。以上。ldl-ldl-c2.6mmol/l(100mg/dc2.6mmol/l(100mg/dl)l)开始，标准他汀治开始，标准他汀治疗。疗。28293031323334 2010年11月首先在北医三院中央党校院区启动了“脑卒中管理项目”，以中央党校1100余名离退休老干部这一高依从性人群队列为模型，完善分层管理的流程