血液系统药讲课

1、血栓血栓预防：抗凝血药、抗血小板药预防：抗凝血药、抗血小板药 治疗：纤维蛋白溶解药治疗：纤维蛋白溶解药出血出血促凝血药促凝血药贫血贫血抗贫血药抗贫血药【凝血机制】抗凝系统：最重要的抗凝物质是抗凝系统：最重要的抗凝物质是at-at-aaaaaa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统aaaacaca2+2+、plpl、aacaca2+2+、plpl、aacaca2+2+、plpl、aaa a( (可溶性可溶性纤维蛋白纤维蛋白) )aa难溶性纤维蛋白难溶性纤维蛋白（凝血酶）（凝血酶）caca2+2+、凝血酶原激活物凝血酶原激活物肝素（肝素（heparinheparin）【来源和

2、化学【来源和化学】 来源：由猪小肠粘膜和猪、牛肺提取。来源：由猪小肠粘膜和猪、牛肺提取。 结构：带阴电荷的硫酸粘多糖，强酸性结构：带阴电荷的硫酸粘多糖，强酸性; ;加入带阳电加入带阳电荷的碱性蛋白（鱼精蛋白）可中和。荷的碱性蛋白（鱼精蛋白）可中和。【抗凝特点【抗凝特点】 1.1.口服无效，临床多静脉给药；抗凝活性口服无效，临床多静脉给药；抗凝活性t1/2t1/2与剂与剂 量相关。量相关。 2.2.体内、体外均有抗凝血作用。体内、体外均有抗凝血作用。 3.3.作用强大、迅速、短暂。作用强大、迅速、短暂。 4. 4. 不抑制凝血因子生成。不抑制凝血因子生成。【作用原理【作用原理】 与与抗凝血酶抗凝

3、血酶iiiiii（at-at-）结合，加快后者与结合，加快后者与aa、a a 、aa 、aa、aa和激肽释放酶等形成复合物和激肽释放酶等形成复合物并灭活它们并灭活它们肝素肝素at-at-复合物复合物 at- at-构象改变构象改变 at at的的精氨酸精氨酸残基更易与凝血因子的残基更易与凝血因子的丝氨酸丝氨酸残基结合残基结合 复合物被单复合物被单核核- -巨噬细胞系统清除巨噬细胞系统清除肝素解离，与另一分子肝素解离，与另一分子at-at-结结合而反复利用。合而反复利用。 注：肝素分子必须同时与注：肝素分子必须同时与at-at-、凝血因子结合。、凝血因子结合。【其他作用【其他作用】 调脂作用，调

4、脂作用，抗炎作用，抗炎作用，保护动脉内皮作用，抑制保护动脉内皮作用，抑制血管平滑肌增生作用，大剂量抑制血小板聚集。血管平滑肌增生作用，大剂量抑制血小板聚集。【临床应用【临床应用】1.1.防治血栓栓塞性疾病：防止血栓形成与扩大，如肺栓防治血栓栓塞性疾病：防止血栓形成与扩大，如肺栓塞、脑栓塞、深部静脉栓塞。塞、脑栓塞、深部静脉栓塞。 对已形成的血栓无效对已形成的血栓无效2.2.早期弥散性血管内凝血（早期弥散性血管内凝血（dicdic）：）：egeg. .脓毒血症、胎盘脓毒血症、胎盘早剥等所致早剥等所致dicdic，早期应用早期应用3.3.防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后防治心肌梗死、

5、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成血栓形成4.4.体外抗凝：血液透析、心导管检查、心血管手术等。体外抗凝：血液透析、心导管检查、心血管手术等。【不良反应【不良反应】1.1.过量：自发性出血，解救用过量：自发性出血，解救用鱼精蛋白鱼精蛋白iviv2.2.长期应用：骨质疏松，补钙长期应用：骨质疏松，补钙3.3.过敏反应过敏反应 4.4.短暂性血小板减少短暂性血小板减少【禁忌症【禁忌症】肝、肾功能不全，有出血倾向者、消化性溃疡、严重肝、肾功能不全，有出血倾向者、消化性溃疡、严重高血压患者，孕妇禁用。高血压患者，孕妇禁用。低分子量肝素（低分子量肝素（lmwhlmwh） 依诺肝素、替地肝素依诺肝素

6、、替地肝素【特点【特点】 1. 1. 分子量肝素；分子量肝素； 2. 2. 选择性抑制选择性抑制xaxa活性，较少影响凝血酶作用活性，较少影响凝血酶作用和凝血和凝血; ; 3. 3. 量效关系优于肝素；量效关系优于肝素； 4. t1/24. t1/2肝素；肝素； 5. 5. 较少发生血小板减少较少发生血小板减少; ; 6. 6. 出血危险肝素；出血危险肝素； 7. 7. 用于深部静脉血栓的预防、急性心肌梗死、用于深部静脉血栓的预防、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、血透等。不稳定型心绞痛、血透等。 香豆素类香豆素类 维生素维生素k k拮抗剂拮抗剂华法林（华法林（warfarinwarfarin）、

7、双香豆素、醋硝香豆素）、双香豆素、醋硝香豆素【作用原理【作用原理】 竞争性竞争性拮抗维生素拮抗维生素k k羧化酶的辅酶羧化酶的辅酶 对抗对抗维生素维生素k k对凝血因子对凝血因子、的的活化活化。 对已活化的凝血因子无影响。对已活化的凝血因子无影响。【作用特点【作用特点】 1. 1. 口服参与代谢才发挥抗凝作用；口服参与代谢才发挥抗凝作用； 2. 2. 抗凝作用缓慢而持久；抗凝作用缓慢而持久； 3. 3. 体内抗凝，体外无效。体内抗凝，体外无效。【临床应用【临床应用】 血栓栓塞性疾病：序贯疗法血栓栓塞性疾病：序贯疗法- -先肝素后香豆素先肝素后香豆素【不良反应【不良反应】n过量易致自发性出血过量

8、易致自发性出血解救用解救用vitkvitk，或输新鲜血，或输新鲜血. .n易致胎儿畸形易致胎儿畸形【药物相互作用【药物相互作用】 合用肝药酶诱导剂药效下降，肝药酶抑制剂、血浆合用肝药酶诱导剂药效下降，肝药酶抑制剂、血浆蛋白结合率高的药物，血小板抑制剂，广谱抗生素蛋白结合率高的药物，血小板抑制剂，广谱抗生素药效增强。药效增强。纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活因子纤溶酶原激活因子（链激酶、尿激酶、（链激酶、尿激酶、t-pat-pa）+ +纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物抗纤溶酶抗纤溶酶原激活因子原激活因子 氨甲苯酸氨甲苯酸氨甲环酸氨甲环酸第二节第二节 纤

9、维蛋白溶解药（溶栓药）纤维蛋白溶解药（溶栓药） 与纤维蛋白溶解抑制药与纤维蛋白溶解抑制药降解降解 一、纤维蛋白溶解药一、纤维蛋白溶解药 链激酶链激酶(sk)(sk)、尿激酶、尿激酶(uk)(uk)、组织型纤溶酶原激组织型纤溶酶原激活物（活物（t-pat-pa）、）、阿尼普酶阿尼普酶【作用原理【作用原理】 均为纤溶酶原激活因子，能促进体内纤溶酶原转变均为纤溶酶原激活因子，能促进体内纤溶酶原转变成纤溶酶，促使成纤溶酶，促使新形成新形成的纤维蛋白水解，使血栓溶解。的纤维蛋白水解，使血栓溶解。但对陈旧的血栓无效。但对陈旧的血栓无效。【临床应用【临床应用】血栓栓塞性疾病早期（血栓栓塞性疾病早期（6h6h

10、）【不良反应【不良反应】 过量易出血过量易出血用用氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲苯酸、氨甲环酸对抗。对抗。 lsksk（链激酶）（链激酶）：有抗原性，可产生过敏反应，发生：有抗原性，可产生过敏反应，发生率高，应用受限。选择性作用差。首次剂量宜大率高，应用受限。选择性作用差。首次剂量宜大 lukuk（尿激酶）（尿激酶）：无抗原性，无过敏反应，价格昂贵，：无抗原性，无过敏反应，价格昂贵，用于对用于对sksk过敏者。过敏者。lt-pa t-pa （组织型纤溶酶原激活剂）：对血凝块亲和（组织型纤溶酶原激活剂）：对血凝块亲和力高、作用快，对血循环中纤溶酶原激活作用弱，力高、作用快，对血循环中纤溶酶原激活作用弱，

11、相对较安全。相对较安全。l阿尼普酶阿尼普酶：有抗原性，产生过敏反应，缓慢活化，：有抗原性，产生过敏反应，缓慢活化，易与血凝块结合。易与血凝块结合。二、纤维蛋白溶解抑制药二、纤维蛋白溶解抑制药 氨甲苯酸和氨甲环酸氨甲苯酸和氨甲环酸【药理作用【药理作用】 竞争性抑制纤溶酶原激活因子，从而抑制纤维蛋白竞争性抑制纤溶酶原激活因子，从而抑制纤维蛋白溶解，产生止血效果。溶解，产生止血效果。【临床应用【临床应用】 1.1.用于用于纤维蛋白溶解增高纤维蛋白溶解增高所致的出血：所致的出血：egeg. .产后出血，产后出血，上消化道出血，肝、胰、肺、前列腺、甲状腺等手上消化道出血，肝、胰、肺、前列腺、甲状腺等手术

12、后出血。术后出血。 2.2.对抗溶血栓药过量出血对抗溶血栓药过量出血【不良反应【不良反应】 过量：血栓形成过量：血栓形成诱发心肌梗死诱发心肌梗死 维生素维生素k k（vitamin kvitamin k，vitk vitk ）【基本结构【基本结构】甲萘醌甲萘醌【分类【分类】 脂溶性：脂溶性：k k1 1（植物），（植物），k k2 2（肠道细菌合成）；（肠道细菌合成）； 需要胆汁协助吸收。需要胆汁协助吸收。 水溶性：水溶性：k k3 3与与k k4 4，为人工合成品。，为人工合成品。 【作用机制【作用机制】 作为作为羧化酶的辅酶羧化酶的辅酶参与凝血因子参与凝血因子、在在肝脏合成后的活化，促进凝

13、血。肝脏合成后的活化，促进凝血。【临床应用【临床应用】用于用于vitkvitk缺乏性出血的预防和治疗缺乏性出血的预防和治疗1.vitk1.vitk吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻2.vitk2.vitk合成障碍：新生儿出血、长期使用广谱抗生素合成障碍：新生儿出血、长期使用广谱抗生素 3.3.香豆素类或水杨酸类药物过量香豆素类或水杨酸类药物过量【不良反应【不良反应】 少少vitkvitk1 1：iviv太快可致面部潮红、出汗、血压下降。太快可致面部潮红、出汗、血压下降。 静脉注射宜缓慢或肌内注射。静脉注射宜缓慢或肌内注射。vitkvitk3 3、k k4

14、4：胃肠反应，新生儿、早产儿溶血性贫血：胃肠反应，新生儿、早产儿溶血性贫血及及高胆红素血症高胆红素血症 。 【贫血类型【贫血类型】1.1.缺铁性贫血：缺铁缺铁性贫血：缺铁,rbc,rbc呈小细胞低色素性呈小细胞低色素性2.2.巨幼红细胞性贫血：叶酸或巨幼红细胞性贫血：叶酸或vitbvitb1212缺乏缺乏,rbc,rbc呈大呈大 细胞高色素性细胞高色素性3.3.再生障碍性贫血：骨髓造血功能抑制再生障碍性贫血：骨髓造血功能抑制铁剂铁剂 口服制剂：口服制剂：硫酸亚铁硫酸亚铁，富马酸亚铁，富马酸亚铁，枸橼酸铁铵，枸橼酸铁铵 注射制剂：注射制剂：右旋糖酐铁，山梨醇铁右旋糖酐铁，山梨醇铁【影响铁剂吸收的

15、因素【影响铁剂吸收的因素】1.1.血红素分子形式最易吸收血红素分子形式最易吸收 ，fe2+fe2+易于吸收，易于吸收，fe3+fe3+不不易吸收易吸收; ;有机铁的吸收率大于无机铁。有机铁的吸收率大于无机铁。fefe3+3+fefe2+2+胃酸、维生素胃酸、维生素c c、果糖、果糖3.3.机体缺机体缺fefe愈严重，愈严重，fefe吸收愈多吸收愈多。2.2.鞣酸（茶）、高磷高钙食物使铁沉淀鞣酸（茶）、高磷高钙食物使铁沉淀 四环素与四环素与fefe结合结合 防碍防碍吸收吸收【药理作用和临床应用【药理作用和临床应用】 fefe2+2+参与血红蛋白的合成，用于缺铁性贫血参与血红蛋白的合成，用于缺铁性

16、贫血1.1.失铁过多：钩虫病、月经过多、痔疮出血等失铁过多：钩虫病、月经过多、痔疮出血等2.2.需铁量增加：妊娠、哺乳期及儿童生长期需铁量增加：妊娠、哺乳期及儿童生长期3.3.吸收障碍：萎缩性胃炎、慢性腹泻吸收障碍：萎缩性胃炎、慢性腹泻【不良反应【不良反应】1.1.胃肠道反应胃肠道反应2.2.急性中毒：胃黏膜凝固性坏死、急性中毒：胃黏膜凝固性坏死、急性循环衰竭、休急性循环衰竭、休克克 ，磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，用用去铁胺去铁胺解救解救叶酸（叶酸（folic acidfolic acid，fafa）【药理作用【药理作用】1.1.参与嘌呤核苷酸的从头合成参与嘌呤核苷酸的从头

17、合成2.2.参与胸腺嘧啶脱氧核苷酸（参与胸腺嘧啶脱氧核苷酸（dtmpdtmp）的合成）的合成3.3.参与某些氨基酸的互变参与某些氨基酸的互变叶酸缺乏叶酸缺乏dnadna合成障碍合成障碍巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 fafafafa还原酶还原酶fhfh2 2fhfh2 2还原酶还原酶fhfh4 4舌炎、腹泻舌炎、腹泻【临床应用【临床应用】1.1.巨幼红细胞性贫血：巨幼红细胞性贫血：l营养不良性巨幼贫：食物中叶酸缺乏，或妊娠期、营养不良性巨幼贫：食物中叶酸缺乏，或妊娠期、婴儿期需要增加婴儿期需要增加补充叶酸。补充叶酸。l叶酸对抗药过量：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶叶酸对抗药过量：甲氨蝶呤、乙胺

18、嘧啶、甲氧苄啶抑制抑制fhfh2 2还原酶还原酶，致，致fhfh4 4缺乏缺乏甲酰四氢叶酸钙甲酰四氢叶酸钙治疗治疗2.2.恶性贫血的辅助治疗（以恶性贫血的辅助治疗（以vitbvitb1212 为主），纠正血象为主），纠正血象改变。改变。 维生素维生素b b1212（ vitaminbvitaminb1212，vitbvitb12 12 ）【体内过程【体内过程】vitbvitb12 12 + +胃壁细胞分泌的胃壁细胞分泌的内因子内因子形成复合物形成复合物使使vitbvitb1212免受胃液消化而吸收。免受胃液消化而吸收。【药理作用【药理作用】1. 1. 参与参与fhfh4 4的循环利用。的循环利

19、用。2. 2. 参与神经髓鞘脂质的形成。参与神经髓鞘脂质的形成。 55脱氧腺苷脱氧腺苷b1 2b1 2甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶a a 琥珀酰辅酶琥珀酰辅酶a a胃粘膜萎缩、胃切除胃粘膜萎缩、胃切除内因子缺乏内因子缺乏vitb12vitb12吸收吸收叶酸缺乏及神经症状叶酸缺乏及神经症状恶性贫血。恶性贫血。【临床应用【临床应用】1.1.恶性贫血：并合用叶酸。恶性贫血：并合用叶酸。2.2.巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血3.3.神经系统疾病的辅助治疗：如神经炎、神经萎缩等神经系统疾病的辅助治疗：如神经炎、神经萎缩等4.4.胃大部切除术胃大部切除术造血生长因子造血生长因子红细胞生成素（红细胞生成素

20、（ep0ep0）l肾脏近曲小管管周细胞产生肾脏近曲小管管周细胞产生l促进红系干细胞增生和成熟，促使网织细胞从骨髓促进红系干细胞增生和成熟，促使网织细胞从骨髓中释出。中释出。l以静注或皮下注射应用。以静注或皮下注射应用。l主要用于慢性肾病引起的贫血；肿瘤化疗、艾滋病主要用于慢性肾病引起的贫血；肿瘤化疗、艾滋病药物引起贫血也可应用。药物引起贫血也可应用。l严重再生障碍性贫血或骨髓发育不良病人效差。严重再生障碍性贫血或骨髓发育不良病人效差。l主要不良反应为与红细胞快速增加有关的血压升高主要不良反应为与红细胞快速增加有关的血压升高。粒细胞集落刺激因子（粒细胞集落刺激因子（g-csfg-csf）1.1.

21、血管内皮细胞、单核细胞和成纤维细胞合成。血管内皮细胞、单核细胞和成纤维细胞合成。2.2.作用：作用：主要刺激粒细胞集落形成单位（主要刺激粒细胞集落形成单位（cfugcfug）l能促进中性粒细胞成熟；能促进中性粒细胞成熟；l刺激成熟的粒细胞从骨髓释出；刺激成熟的粒细胞从骨髓释出；l增强中性粒细胞趋化及吞噬功能。增强中性粒细胞趋化及吞噬功能。l对巨噬细胞、巨核细胞影响很小。对巨噬细胞、巨核细胞影响很小。3.3.应用：应用：l自体骨髓移植及肿瘤化疗后严重中性粒细胞缺乏症。自体骨髓移植及肿瘤化疗后严重中性粒细胞缺乏症。l先天性中性粒细胞缺乏症也有效。先天性中性粒细胞缺乏症也有效。l骨髓发育不良或骨髓损害病人。骨髓发育不良或骨髓损害病人。l艾滋病病人中性粒细胞缺乏。艾滋病病人中性粒细胞缺乏。4.4.不良反应：不良反应：可产生轻、中度骨痛，局部反应。可产生轻、中度骨痛，局部反应。粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（gm-csfgm-csf）1.t-1.t-淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞均有合成。均有合成。2.2.作用：作用：对骨髓细胞有广泛作用对骨髓细胞有广泛作用l刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和巨核细胞等多种刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和巨核细胞等多种细胞的集落形成和增生。