诠释临床单病种输血管理

1、诠释临床单病种输血管理诠释临床单病种输血管理为什么要提出单病种输血为什么要提出单病种输血 不合理用血不但增加病人的经济负担，不合理用血不但增加病人的经济负担，还有许多负作用。李晓娟还有许多负作用。李晓娟(全国输血领军人全国输血领军人才）提出单病种输血概念是基于盲目输血才）提出单病种输血概念是基于盲目输血现象普遍存在。目前在国内不合理用血的现象普遍存在。目前在国内不合理用血的比例高达比例高达70%，主要是对血浆的不合理利，主要是对血浆的不合理利用。如果做到精细化输血，有些单病种患用。如果做到精细化输血，有些单病种患者完全没有必要走备血的程序，即使用血者完全没有必要走备血的程序，即使用血也知道在什

2、么时候用、用多少，输血的可也知道在什么时候用、用多少，输血的可控性会大大增强。除了能减轻经济负担、控性会大大增强。除了能减轻经济负担、减少负作用外，还可以保护本已紧张的血减少负作用外，还可以保护本已紧张的血源。源。典型病种介绍典型病种介绍内科主要疾病输血（肝硬化）内科主要疾病输血（肝硬化） 肝硬化门静脉高压导致的食管、胃底静肝硬化门静脉高压导致的食管、胃底静脉曲张破裂是肝硬化合并上消化道出血的脉曲张破裂是肝硬化合并上消化道出血的主要原因，常引起出血性休克或肝功能衰主要原因，常引起出血性休克或肝功能衰竭，甚至死亡。门静脉高压引起脾大，甚竭，甚至死亡。门静脉高压引起脾大，甚至发生脾功能亢进，外周血

3、常规三系减少，至发生脾功能亢进，外周血常规三系减少，以血小板减少最为显著。以血小板减少最为显著。一、输血前评估一、输血前评估一、评估急性或慢性出血、贫血严重程度。一、评估急性或慢性出血、贫血严重程度。二、输血相关检查，三大常规、肝肾功能、二、输血相关检查，三大常规、肝肾功能、电解质、出凝血等情况，有条件进行血栓电解质、出凝血等情况，有条件进行血栓弹力图监测。弹力图监测。三、输血指征。三、输血指征。1、红细胞输注、红细胞输注:（1）Hb60g/L,HCT0.2，伴有明显缺氧症，伴有明显缺氧症状。状。 （2）Hb1.5，维生素，维生素K治疗效果不好时。治疗效果不好时。（2）进行肝活检或其他潜在出血

4、的侵入性检）进行肝活检或其他潜在出血的侵入性检查或治疗。查或治疗。（3）食管曲张静脉破裂急性出血时。）食管曲张静脉破裂急性出血时。3、血小板输注：血小板输注：（1）脾功能亢进所致血小板减少，临床无出血症）脾功能亢进所致血小板减少，临床无出血症状时无需预防性血小板输注。状时无需预防性血小板输注。（2）血小板）血小板50 x109/L 伴有急性上消化道出血或需伴有急性上消化道出血或需紧急手术时等需要输注。紧急手术时等需要输注。4、冷沉淀输注：、冷沉淀输注：（1）纤维蛋白原）纤维蛋白原1.5，而且维生素而且维生素K治疗效果欠佳时。治疗效果欠佳时。1 、红细胞：、红细胞：（1）宜选择悬浮红细胞）宜选择

5、悬浮红细胞2U/U次次（2）一般情况下输血量建议为出血量的）一般情况下输血量建议为出血量的1/21/3，由于过量输血会增加静脉压力，由于过量输血会增加静脉压力，加重继续出血，故不建议补足失血量。加重继续出血，故不建议补足失血量。2、新鲜冰冻血浆：、新鲜冰冻血浆：（1）一般情况为）一般情况为200400ml/次。次。（2）之后根据临床出血是否停止或出凝血情）之后根据临床出血是否停止或出凝血情况况 确定再次输注剂量。确定再次输注剂量。二、推荐输血量二、推荐输血量3、血小板：、血小板：（1）首选单采血小板。）首选单采血小板。（2）成人）成人1U/次（次（1个治疗剂量），严重出血个治疗剂量），严重出血

6、或已产生同种免疫者。可输注或已产生同种免疫者。可输注2U/次（次（2个治个治疗剂量）疗剂量）（3）小儿每次输注手工血小板）小儿每次输注手工血小板0.20.3U/kg,在条件允许的情况在条件允许的情况 下，也可输注单采血小下，也可输注单采血小板，分装成几袋输注，通常板，分装成几袋输注，通常1U（治疗剂量）（治疗剂量）单采血小板相当手工分离浓缩血小板单采血小板相当手工分离浓缩血小板10U. 4如病情需要，输注后如病情需要，输注后2448小时后可重复小时后可重复输注。输注。4冷沉淀：冷沉淀：（1）一般情况为）一般情况为15IU/kg。（2）之后根据临床）之后根据临床 出血是否停止或出凝血出血是否停止

7、或出凝血情况情况 确定再次输注剂量，最大剂量可达确定再次输注剂量，最大剂量可达5060IU/kg三、血液保护措施三、血液保护措施1、预防出血药物的应用，中重度静脉曲张者、预防出血药物的应用，中重度静脉曲张者可应用可应用 B-受体阻断剂降低门脉高压以预防受体阻断剂降低门脉高压以预防出血倾向。出血倾向。2抗生素的应用，晚期肝硬化伴上消化道出血抗生素的应用，晚期肝硬化伴上消化道出血的病人细菌感染发病率较高，细菌感染与的病人细菌感染发病率较高，细菌感染与止血效果，再出血可能性和死亡率增加密止血效果，再出血可能性和死亡率增加密切相关，因此可预防使用抗生素。切相关，因此可预防使用抗生素。3、 止血措施止血

8、措施（1）生长抑素可显著减少内脏血流，降低门）生长抑素可显著减少内脏血流，降低门脉压力，止血效果显著。脉压力，止血效果显著。（2） 纤维内镜实施硬化剂治疗，食管、胃纤维内镜实施硬化剂治疗，食管、胃底曲张静脉套扎术可达到有效止血目的。底曲张静脉套扎术可达到有效止血目的。（3）肝硬化大多合并消化性溃疡和胃黏膜糜）肝硬化大多合并消化性溃疡和胃黏膜糜烂，应用烂，应用 质子泵抑制剂或质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂进受体拮抗剂进行抑酸治疗，保护胃黏膜。行抑酸治疗，保护胃黏膜。（4）凝血酶原复合物（）凝血酶原复合物（PCC）比新鲜冰冻血）比新鲜冰冻血浆富含深度更高的维生素浆富含深度更高的维生素K依赖凝血因子，

9、依赖凝血因子，对于缺乏相应的凝血因子的出血具有理好对于缺乏相应的凝血因子的出血具有理好的止血效果，应用的止血效果，应用 凝血酶原复合物时须同凝血酶原复合物时须同时使用维生素时使用维生素K进行止血治疗。进行止血治疗。（5）对于血小板功能）对于血小板功能 异常的出血，可先用异常的出血，可先用1-去氨基去氨基-8-D-精氨酸血管加压素精氨酸血管加压素（DDAVP），或同时应用），或同时应用 雌激素，对于血雌激素，对于血小板量减少者，可使用血小板受体激动剂，小板量减少者，可使用血小板受体激动剂，如罗密司亭和艾曲波帕等。如罗密司亭和艾曲波帕等。（6） 伴有原发性纤溶亢进时，可应用抗纤伴有原发性纤溶亢进时

10、，可应用抗纤溶药物，如溶药物，如6-氨基已酸或氨甲环酸等。氨基已酸或氨甲环酸等。（7） 应用三腔二囊管进行食管、胃底曲张应用三腔二囊管进行食管、胃底曲张静脉压迫止血是治疗急性下消化道出血的静脉压迫止血是治疗急性下消化道出血的有效手段。有效手段。四、输血注意事项四、输血注意事项（1）输血量过大会增加门静脉高压，食管静）输血量过大会增加门静脉高压，食管静脉内压，导致再出血概率增加，因此肝硬脉内压，导致再出血概率增加，因此肝硬化病人应采取限制性输血方式，建议小量化病人应采取限制性输血方式，建议小量多次。多次。（2）输注大量库存血液，可导致血清胆红素）输注大量库存血液，可导致血清胆红素升高，诱发或加重

11、黄胆，也可导致血氨升升高，诱发或加重黄胆，也可导致血氨升高，诱发或加重肝性脑病，建议肝功能不高，诱发或加重肝性脑病，建议肝功能不全尽量输注近期血液及血液成分。全尽量输注近期血液及血液成分。（3）肝硬化伴急性消化道大出血者，在大量）肝硬化伴急性消化道大出血者，在大量输注库存血液后可发生枸橼酸盐中毒和低输注库存血液后可发生枸橼酸盐中毒和低钙血症，一但出现中毒表现，应立即减慢钙血症，一但出现中毒表现，应立即减慢输血速度，并在另一侧静脉缓慢注射或口输血速度，并在另一侧静脉缓慢注射或口服葡萄糖酸钙服葡萄糖酸钙1020ml，并观察血钙水平，并观察血钙水平和心电图变化，一般输注血液成分和心电图变化，一般输注

12、血液成分1000ml，应补充葡萄糖酸钙应补充葡萄糖酸钙1.0g外科主要疾病输血（颅脑外伤）外科主要疾病输血（颅脑外伤） 颅脑外伤是一种常见损伤，可由直接颅脑外伤是一种常见损伤，可由直接暴力和间接暴力所致。颅脑外伤死亡率占暴力和间接暴力所致。颅脑外伤死亡率占其它部位的死亡率之首，占身体各部损伤其它部位的死亡率之首，占身体各部损伤死亡率死亡率4%5%，对于急性颅脑外伤，常需，对于急性颅脑外伤，常需立即开颅清除血肿及减压术。立即开颅清除血肿及减压术。一、术前与输血前评估一、术前与输血前评估1、初期评估：、初期评估：（1）根据病人生命体征评估（血压、脉搏、）根据病人生命体征评估（血压、脉搏、呼吸、神志

13、、瞳孔、颅内压等）呼吸、神志、瞳孔、颅内压等）（2）评估失血量（休克指数法、血红蛋白法）评估失血量（休克指数法、血红蛋白法）以及颅内血肿量。以及颅内血肿量。2、液体复苏后再评估：、液体复苏后再评估：（1）监测、评估指标（血压、心率、呼吸、）监测、评估指标（血压、心率、呼吸、尿量、中心静脉压、血乳酸、颅内压等）尿量、中心静脉压、血乳酸、颅内压等）（2）应连续监测，根据液体复苏情况实时进）应连续监测，根据液体复苏情况实时进行评估。行评估。3.有无先天性或获得性出凝血性疾病史以及有无先天性或获得性出凝血性疾病史以及有无应用抗血小板药物和抗凝药物史。有无应用抗血小板药物和抗凝药物史。4、估算术中失血量

14、。、估算术中失血量。5、失血耐受性评估。、失血耐受性评估。6、估算术中可允许失血量。、估算术中可允许失血量。7、手术麻醉方式与手术体位确认。、手术麻醉方式与手术体位确认。8、输血相关检查，血常规、凝血功能人、血、输血相关检查，血常规、凝血功能人、血栓弹力图等。栓弹力图等。9、输血指征：、输血指征：（1）红细胞输注；）红细胞输注； 1）Hb6U4）TEG显示显示R值延长。值延长。5）口服华法林的病人。）口服华法林的病人。6）实施回收式自身输血技术，回输自体红细）实施回收式自身输血技术，回输自体红细胞胞1000ml等。等。（3）血小板输注：）血小板输注：1）血小板）血小板 100 x109/L，血

15、小板功能障碍，血小板功能障碍，TEG提示提示MA值降低。值降低。4）实施回收式自身输血技术，回输自体红细）实施回收式自身输血技术，回输自体红细胞胞2000ml等。等。（4）冷沉淀输注：）冷沉淀输注：1）血浆纤维蛋白原）血浆纤维蛋白原50%。（3）血小板：单采血小板，成人）血小板：单采血小板，成人1U（治疗（治疗剂量），将血小板提升并维持在剂量），将血小板提升并维持在100 x109/L（4）冷沉淀：一般）冷沉淀：一般1520U/kg，血浆纤维蛋，血浆纤维蛋白原白原1.0g/L2、术前备血：根据病人颅脑外伤的严重程度、术前备血：根据病人颅脑外伤的严重程度以及是否停用抗凝药物和抗以及是否停用抗凝药物和抗PLT药物来决定药物来决定备血量。一般悬浮红细胞备血量。一般悬浮红细胞24U，术中根据，术中根据实际情况再定。实际情况再定。三、血液保护措三、血液保护措施1、抗休克要快速控制休克又要降低颅内压，、抗休克要快速控制休克又要降低颅内压，采用限制性液体复苏，晶胶比，采用限制性液体复苏，晶胶比，1.5：12、降低颅内压、降低颅内压3、控制出血、控制出血4、采用气管内插管静脉复合全身麻醉，可有、采用气管内插管静脉复合全身麻醉，可有效控制血压和颅内压。效控