外科开放创伤的治疗讲述

1、目目 录录1.1.皮肤解剖及生理功能皮肤解剖及生理功能2.2.外科开放性创伤的概念、分类外科开放性创伤的概念、分类3.3.外科开放性创伤的处理原则外科开放性创伤的处理原则4.4.开放性创伤的后期处理开放性创伤的后期处理皮肤解剖及生理功能皮肤解剖及生理功能皮肤生理功能皮肤生理功能1.1.屏障功能。屏障功能。2.2.吸收功能。吸收功能。3.3.分泌和排泄功能。分泌和排泄功能。4.4.感觉功能。感觉功能。5.5.体温调节功能。体温调节功能。7.7.免疫功能。免疫功能。开放性创伤的定义和特点开放性创伤的定义和特点定义：定义：广义广义的是指创伤因素致皮肤破损者称之。的是指创伤因素致皮肤破损者称之。狭义狭

2、义的是指的是指是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害局部血液供应障碍等作用下所导致的损害；常伴有皮肤完常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。也称常功能受损。也称伤口伤口。特点：特点：1.1.伤情轻重不一。伤情轻重不一。2.2.易于继发感染。易于继发感染。3.3.治疗时限影响预后。治疗时限影响预后。一、按照致伤因素和损伤深度分为：一

3、、按照致伤因素和损伤深度分为：1.1.擦伤：由于钝器擦伤：由于钝器( (略有粗糙略有粗糙) )机械力摩擦的作用，造成表皮剥脱、翻卷为机械力摩擦的作用，造成表皮剥脱、翻卷为主要表现的损伤。可表现为抓痕、擦痕、撞痕、压痕、压擦痕等，损伤轻主要表现的损伤。可表现为抓痕、擦痕、撞痕、压痕、压擦痕等，损伤轻微。微。2.2.撕裂伤：为皮肤软组织较为严重的损伤，多由强大的机械力量将组织撕撕裂伤：为皮肤软组织较为严重的损伤，多由强大的机械力量将组织撕裂或撕脱，损伤程度往往较严重，污染更严重，伤者常伴有大量出血和伤裂或撕脱，损伤程度往往较严重，污染更严重，伤者常伴有大量出血和伤口的剧烈疼痛。口的剧烈疼痛。3.3

4、.切割伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到刀片、铁片、玻璃片等锐器切割伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到刀片、铁片、玻璃片等锐器的划割而发生破损裂伤，伤口深达皮下组织的损伤。伤口特点是比较整齐、的划割而发生破损裂伤，伤口深达皮下组织的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开小、出血多、有损伤神经或肌腱的可能。裂开小、出血多、有损伤神经或肌腱的可能。4.4.砍伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到锐器的强大暴力而发生破损裂砍伤：指皮肤、皮下组织或深层组织受到锐器的强大暴力而发生破损裂伤，伤口深达肌肉、骨骼的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开大、出血多、伤，伤口深达肌肉、骨骼的损伤。伤口特点是比较整齐、裂开大、出血多

5、、常常合并神经或肌腱、骨骼的损伤，甚至出现休克或死亡。常常合并神经或肌腱、骨骼的损伤，甚至出现休克或死亡。5.5.刺刺/ /戳伤：指用较为锋利的东西刺或戳而受伤。刺伤多为锐性尖物所引起，戳伤：指用较为锋利的东西刺或戳而受伤。刺伤多为锐性尖物所引起，这类伤易伤及深部组织和脏器，容易发生感染，特别是厌氧菌的感染。这类伤易伤及深部组织和脏器，容易发生感染，特别是厌氧菌的感染。开放性创伤的分类开放性创伤的分类二、按照伤道类型：二、按照伤道类型：1.1.贯通伤：往往由枪伤或锐器穿透伤或车祸造成的穿贯通伤：往往由枪伤或锐器穿透伤或车祸造成的穿透伤，同时有入口及出口的开放性损伤。透伤，同时有入口及出口的开放

6、性损伤。2.2.盲管伤：只有入口，没有出口，异物存留于人体内，盲管伤：只有入口，没有出口，异物存留于人体内，创道较深较窄。创道较深较窄。3.3.切线伤：投射物从体面切线方向通过，使伤道呈沟切线伤：投射物从体面切线方向通过，使伤道呈沟槽状，多见枪弹伤。槽状，多见枪弹伤。4.4.反跳伤：投射物动能已近耗尽，击中某一坚硬部位反跳伤：投射物动能已近耗尽，击中某一坚硬部位时，已无力传入深层组织，而是从原入口处反跳出，时，已无力传入深层组织，而是从原入口处反跳出，形成集入口和出口同一点的损伤，多见于脑部损伤。形成集入口和出口同一点的损伤，多见于脑部损伤。三、三、根据伤口被细菌污染程度伤口分为：根据伤口被细

7、菌污染程度伤口分为：清洁伤口、污染伤口、感染伤口清洁伤口、污染伤口、感染伤口3 3类类。清洁伤口：指未受细菌感染，可达清洁伤口：指未受细菌感染，可达I I期愈合期愈合。污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口，早期处理得当，可达口，早期处理得当，可达I I期愈合期愈合。感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时感染伤口：包括继发性感染的手术切口，损伤后时间较长已发生感染化脓的伤口，须外科手术，如充间较长已发生感染化脓的伤口，须外科手术，如充分引分引 流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处流伤口分泌物，去除坏死组织，加强换药处理，减轻感染，促进

8、伤口肉芽组织生长后愈合，属理，减轻感染，促进伤口肉芽组织生长后愈合，属于于IIII期愈合。期愈合。 .分为急性伤口和慢性伤口。分为急性伤口和慢性伤口。有关急性有关急性/ /慢性创面的定义尚未有统一的标准。慢性创面的定义尚未有统一的标准。急性创面急性创面一般一般是指自创面形成的前是指自创面形成的前2 2个星期内的所有创面。个星期内的所有创面。慢性创面慢性创面是指急性创面是指急性创面之后，由于某些不利的影响因素如之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过全停止，使创面愈合时间超过2 2

9、个星期，这时的创面称之。个星期，这时的创面称之。由此可见，所有慢性创面都是由急性创面发展而来。由此可见，所有慢性创面都是由急性创面发展而来。常见的急性创面有：常见的急性创面有：手术切口手术切口(Surgical incision)(Surgical incision)皮肤擦伤（皮肤擦伤（AbrasionAbrasion）烧伤（烧伤（BurnsBurns）供皮区（）供皮区（Donor siteDonor site）常见的慢性创面有：常见的慢性创面有：褥疮（褥疮（Pressure soresPressure sores）下肢血管性（动脉性下肢血管性（动脉性/ /静脉性）溃疡（静脉性）溃疡（Leg

10、UlcerLeg Ulcer）糖尿病糖尿病性足溃疡性足溃疡(Diabetic foot)(Diabetic foot)四、四、根据作伤口的愈合时间根据作伤口的愈合时间：外科开放性创伤的损伤分度外科开放性创伤的损伤分度损伤损伤分度分度损伤损伤深度深度对应创伤类对应创伤类型型修修复时复时限限预预后后 皮皮肤肤完整完整 或或 表皮表皮擦擦伤伤7 7天天早期色素沉早期色素沉着，无着，无疤疤痕痕表皮表皮切割切割伤伤10-1410-14天天早期色素沉早期色素沉着，无着，无疤疤痕痕真真皮或皮下皮或皮下组织组织、全、全层层切割切割伤伤、撕裂、撕裂伤伤10-1410-14天天色素沉着色素沉着疤疤痕形成痕形成全全

11、层层砍伤砍伤、刺、刺/ /戳戳伤伤10-2110-21天天 色素沉着色素沉着疤疤痕形成痕形成Gustlio Gustlio 开放性骨折分类开放性骨折分类外科开放性创伤的损伤外科开放性创伤的损伤分度与分层示意图分度与分层示意图擦伤擦伤切割伤切割伤撕脱伤撕脱伤 砍伤砍伤戳刺戳刺伤伤外科开放性创伤的处理原则外科开放性创伤的处理原则开放性创伤处理开放性创伤处理目的目的改善改善修修复条复条件件促使促使及早愈合及早愈合伤口评估的四大步骤伤口评估的四大步骤评估评估全身全身状况状况找出伤找出伤口存在口存在的问题的问题清洁伤口清洁伤口、清创术清创术、修复伤口。修复伤口。 合理全合理全身和局部身和局部支持方案支持

12、方案1 12 23 34 4第一步：伤口评估第一步：伤口评估 伤口局部评估伤口局部评估与测量与测量位置位置大小深度大小深度基地部情况基地部情况渗液多少渗液多少气味气味伤口边缘情况伤口边缘情况感染感染疼痛疼痛1.1.伤口的长、宽、深和坑洞伤口的长、宽、深和坑洞2.2.维面积评估：尺子测量伤维面积评估：尺子测量伤口的长和宽口的长和宽3.3.维面积评估：用探针测量维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。其方向用时钟描述。4.4.体积测量：用无菌盐水充体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。看体积。5.5.泡沫模

13、型泡沫模型。标准化清创步骤标准化清创步骤刷洗刷洗冲洗冲洗清创清创伤口清洗伤口清洗外科开放性创口的清洗应在麻醉后进外科开放性创口的清洗应在麻醉后进行，从而减轻患者疼痛应激。行，从而减轻患者疼痛应激。麻醉的方法和注意事项麻醉的方法和注意事项局部浸润麻操作要点和注意事项：局部浸润麻操作要点和注意事项：1.1.伤口清创局部麻醉部位应选择在距伤口边缘伤口清创局部麻醉部位应选择在距伤口边缘112cm2cm。2.2.注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润。注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润。3.3.穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断

14、。退针至皮下，避免针干弯曲或折断。4.4.每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内。5.5.每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应；利多卡因极量应；利多卡因极量400mg400mg。6.6.感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。别哭，爸爸给你清创噢神经阻滞麻醉操作要点神经阻滞麻醉操作要点一、一、伤伤口周口周围清围清洗：洗：1.1.无菌敷料覆盖伤口，常规是用无菌刷和无菌敷料覆盖伤口，常规是用无菌刷和肥皂液或洗必泰、清洗伤周皮肤，反复三肥皂液或洗必泰、清洗伤周皮肤，反复三遍。遍。2.

15、2.冲洗伤口：去除伤口敷料，清除可见异冲洗伤口：去除伤口敷料，清除可见异物、凝血块、脱落的组织碎屑，用生理盐物、凝血块、脱落的组织碎屑，用生理盐水、过氧化氢、黏膜碘反复冲洗三遍。水、过氧化氢、黏膜碘反复冲洗三遍。伤口清洗方式和冲洗液的要求：伤口清洗方式和冲洗液的要求： 国外学者对清创中冲洗效果开展了相关研究，分别对高压冲洗器、倾倒、低压、球形冲洗器的冲洗效果进行研究，一致认为高容量、低压力、反复足够次数的冲洗可以最好的促进愈合和预防感染。相关研究均推荐大量的生理盐水冲洗。相关研究均推荐大量的生理盐水冲洗。开放性骨折清创液体冲洗量开放性骨折清创液体冲洗量伤口消毒伤口消毒1.1.消毒范围应该是以伤

16、口为中心的半径消毒范围应该是以伤口为中心的半径15cm15cm的范。的范。2.2.应用碘伏常规消毒应用碘伏常规消毒3 3遍。遍。伤口清创伤口清创1.切除伤口皮缘。2.切除失去活力的筋膜。3.切除失去活力的肌肉。4.止血后缝合、引流。 后期处理后期处理局部局部换药换药局部应用局部应用促愈药物促愈药物全身支持全身支持局部换药局部换药目的目的1.1.检查伤口。检查伤口。2.2.去除坏死组织。去除坏死组织。3.3.保持创面清洁，控制感染。保持创面清洁，控制感染。4.4.保持引流通畅。保持引流通畅。5.5.促进伤口愈合。促进伤口愈合。换药适应症换药适应症1.1.手术后无菌切口。手术后无菌切口。2.2.切

17、口及创面渗出者。切口及创面渗出者。3.3.感染伤口。感染伤口。4.4.新鲜肉芽创面。新鲜肉芽创面。5.5.局部放置引流者。局部放置引流者。6.6.原有敷料引动脱落者。原有敷料引动脱落者。7.7.需要观察和检查局部情况者。需要观察和检查局部情况者。外科换药遵循原则：外科换药遵循原则：1.严格执行无菌操作。2.选择最佳的换药环境。3.换药基本要求：动作娴熟、准确，避免过久暴露创面，防止感染。4.换药间隔时间：外科无菌创口，2-3天一次；感染性创口，每日1次；分泌物、渗出多者，每日1-2次。外科换药步骤：第一步：评估与解释第一步：评估与解释1.1.对创口对创口/ /面大小深浅，渗出、脓液、出血？面大

18、小深浅，渗出、脓液、出血？对需要敷料数量、种类？有无引流？对需要敷料数量、种类？有无引流？2.2.选用消毒物品，是否需要特殊器械？选用消毒物品，是否需要特殊器械？3.3.患者的全身状况、精神状态，以及换药中患者的全身状况、精神状态，以及换药中可能发生的情况？可能发生的情况？4.4.向患者解释换药的目的和可能发生的不适向患者解释换药的目的和可能发生的不适。第二步：洗手第二步：洗手。第三步：换药物品准备第三步：换药物品准备第四步：换药第四步：换药包括物品和药品：包括物品和药品：1.1.物品：换药包，弯盘，消毒物品，固定用物。物品：换药包，弯盘，消毒物品，固定用物。2.2.药品：酒精、碘伏、过氧化氢、苯扎氯铵、生药品：酒精、碘伏、过氧化氢、苯扎氯铵、生理盐水、高渗盐水、特殊药品（硫化锌、依沙丫理盐水、高渗盐水、特殊药品（硫化锌、依沙丫啶等）。啶等）。1.1.再次核对患者，向患者解释。再次核对患者，向患者解释。2.2.去除敷料。去除敷料。 3.3.消毒。消毒。4.4.更换敷料，包扎固定。更换敷料，包扎固定。去除敷料：去除敷料：1.外层用手接除，内层用镊子去除。2.内层粘连者，生理盐水浸湿，待浸湿后顺伤口长轴解除。伤口消毒1.1.清洁伤口，由内向外，感染伤口，由外向清洁伤