胆道疾病病人的护理

1、教学目标教学目标 知识目标知识目标 掌握掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查检查 了解了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系症的关系教学目标教学目标 能力目标能力目标能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影 能进行胆道疾病特殊检查前、后护理能进行胆道疾病特殊检查前、后护理 能独立完成能独立完成“T”T”形引流管的护理形引流管的护理 能指导病人从饮

2、食、运动等当面防治胆石症的发能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发生，与患者及家属进行沟通生，与患者及家属进行沟通 概概 述：述： 常见病，自然人群发病率常见病，自然人群发病率 近年发病率明显增高近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率胆囊结石发病率 胆管结石胆管结石 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生，胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果互为因果一、胆石病及胆道感染病人的护理一、胆石病及胆道感染病人的护理【结石的类型结石的类型】 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石病因胆汁淤积、胆道结石

3、、胆道感染胆汁淤积、胆道结石、胆道感染互为因果( (一）胆囊结石、胆囊炎一）胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎1.1.急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2.2.急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3.3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4.4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.5.慢性胆囊炎：慢性胆囊炎： 白胆汁白胆汁病理生理病理生理胆囊壁充血，粘胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞膜水肿，白细胞浸润。浸润。 胆囊与周胆囊与周围无粘连。可吸围无粘连。可吸收痊愈。收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，水肿，部分

4、黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出出现纤维素和脓性渗出物。物。梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死血压循环障碍，胆囊呈片状坏死 胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡 继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎1.1.胆

5、囊结石、急性胆囊炎胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。结石嵌顿结石嵌顿时出现下列表现：时出现下列表现：症状症状（1 1）胆绞痛：胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背加重，常放射至右肩背/ /胛部；常于饱餐、进食脂餐胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作后和夜间发作 （2 2）恶心、呕吐，）恶心、呕吐， （3 3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状发热、脉搏加速，

6、甚至感染性中毒症状 （4 4）黄疸可有轻度黄疸）黄疸可有轻度黄疸临床表现临床表现体征体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲墨菲(Murphy)(Murphy)征（）征（）检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。痛，病人突然屏住呼吸。3.3.肝外胆管结石及急性胆管炎肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状

7、 结石阻塞胆管并继发感染，出现症结石阻塞胆管并继发感染，出现症状状 CharcotCharcot（夏柯）三联症（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸 临床表现临床表现（1 1）腹痛腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及滑肌及OddiOddi括约肌痉挛所致括约肌痉挛所致（2 2）寒战高热寒战高热 弛张热，体温可高达弛

8、张热，体温可高达39394040，胆道梗阻继，胆道梗阻继发感染所致发感染所致（3 3）黄疸黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波，胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。是否并发感染，有无胆囊等因素。 临床表现临床表现4.4.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症

9、胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：症状：起病急骤、发展迅猛起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞突发剑突下或右上腹绞痛痛 寒战、高寒战、高热热、恶心、呕吐、恶心、呕吐 黄黄疸疸 休克休克表现表现 中枢神经抑制中枢神经抑制：短期内出现：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds Reynolds 五联征五联征临床表现临床表现charcot三联征三联征急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或 非手术疗法无非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、效应及时手术，急性重症胆管炎及早

10、切开减压、T T管引流管引流（一）非手术疗法：（一）非手术疗法： 1 1禁食、胃肠减压，补液禁食、胃肠减压，补液 2 2解痉止痛：解痉止痛：禁用吗啡禁用吗啡 3 3控制感染控制感染 4 4纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡 5 5口服消炎利胆药口服消炎利胆药 6. 6. 溶石疗法：疗效尚不确定溶石疗法：疗效尚不确定 治疗原则治疗原则（一）一般护理：（一）一般护理： 1 1病情观察病情观察 2 2缓解疼痛：缓解疼痛：禁用吗啡（为什么）禁用吗啡（为什么） 3 3改善和维持营养：改善和维持营养：“三高一低三高一低”饮食，高蛋白、高饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、糖、高纤维素、低脂（为什么

11、）低脂（为什么） 4 4维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠钠 5.5.皮肤护理：皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部石洗剂擦拭局部 6. 6. 心理护理心理护理护理措施护理措施 （三）术后护理：除一般护理常规外（三）术后护理：除一般护理常规外卧位：稳定后半卧，及早下床卧位：稳定后半卧，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食饮食：按术后常规，低脂饮食1 1一个月一个月1 1病情观察病情观察（1 1）注意有无出血及感染性休克征象）注意有无出血及感染性休克征象（2 2）密切观察腹部体征及伤

12、口渗出情况：）密切观察腹部体征及伤口渗出情况： 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象（3 3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至过渡至低脂低脂正常饮食；正常饮食；（4 4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化）黄疸程度、大便及尿液颜色变化护理措施护理措施 2. T2. T型引流管的护理：型引流管的护理：目的目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、引流胆汁及残余结石、支撑胆道、 经经T T管造影等。管造影等。护理护理： 妥善固定妥善固定 保持引流通畅保持引流通畅 保持引流系统无菌保持引流系统无菌 观察观察/ /记录胆汁引流量和性状记录胆汁引流量和性状

13、保护引流管口周围皮肤保护引流管口周围皮肤 拔管的护理拔管的护理护理措施护理措施 1.1.保持通畅，妥善固定保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；胶布重新固定；T T管不宜太短，尽可能不固定在床管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。 T管引流护理管引流护理 2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及定时挤压引流

14、管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。更换引流袋。 引流袋放置的位置：病人引流袋放置的位置：病人平卧时平卧时，不能高于腋中，不能高于腋中 线；线；下床活动下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染反流逆行感染 。 引流袋放置也引流袋放置也不宜太低不宜太低，以免胆汁流失过度。，以免胆汁流失过度。 长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收， 可口服胆盐。可口服胆盐。 T管引流护理管引流护理 术后术后5757天内天内禁止加压冲洗引流管禁止加压冲洗引流管。一周后。一周后可用生理盐水加庆大霉素可用生理盐水加庆大霉

15、素8 8万单位低压冲洗。万单位低压冲洗。 若阻塞，用细硅胶管插入若阻塞，用细硅胶管插入T T管内行负压吸引。管内行负压吸引。 （引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连， 有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔， 引发腹腔或脂下感染）引发腹腔或脂下感染）2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 T管引流护理管引流护理 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。必要时送检查和细菌培养。3.3.观察并准确记录观察并准确记录T T管引流液颜色、形状及量管引流液颜色、形

16、状及量 T管引流护理管引流护理 胆汁颜色异常应如何观察？胆汁颜色异常应如何观察？草绿色草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色红色：胆道内有出血：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残：胆道内感染严重及泥沙样残余结石余结石色及性状色及性状胆汁的量太多或太少应如何观察？胆汁的量太多或太少应如何观察？多多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；：肝细胞功能差；炎症感

17、染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少相对减少量量 术后术后2424小时内引流量约小时内引流量约300300500m1500m1，色清亮，色清亮， 呈黄或黄绿色。以后渐减少至呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1200m1d d左右。左右。3.3.观察并准确记录观察并准确记录T T管引流液颜色、形状及量管引流液颜色、形状及量4. 4. 预防感染预防感染严格无

18、菌操作，定时冲洗严格无菌操作，定时冲洗引流袋每日更换引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒引流管局部皮肤每日消毒 T管引流护理管引流护理 5.5.拔管护理拔管护理 T T型管术后放置时间：型管术后放置时间：10101414天天。 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至体温正常，黄疽消失，胆汁减少至 200 200300m1300m1d d左右，无结石残留可考虑拔管左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1 1小时，小时， 观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现； 如无，如无，全日夹管全日夹管2-32-3天天，观察上述症状

19、，观察上述症状 T管引流护理管引流护理 闭管期间闭管期间, ,病人无不适，先行病人无不适，先行T T型管逆行胆道造影；型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂之后开放引流造影剂1 1天后使造影剂完全排出，再次天后使造影剂完全排出，再次夹管夹管2-32-3天天，如无症状可拔管。，如无症状可拔管。 拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。 拔管后，局部伤口填塞拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布凡士林纱布， 1 12 2日后自行封闭。日后自行封闭。 如造影发现如造影发现结石残留，则需保留结石残留，则需保留T T型管型管6 6周以上周以上 待纤维窦道形成坚固后，再拔除待纤维窦道形成坚固后，再拔除T T管。管。 经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成 功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。 T管引流护理管引流护理 6.6.拔管护理拔管护理 3. 3. 并发症的观察及预防：并发症的观察及预防： （1 1）出血）出血 （2 2）胆漏）胆漏观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。及时与医生联系。 （可能是胆汁渗漏致胆汁性腹