重点环节质量管理

1、护理重点环节质量管理规范一、导管护理规范2二、病情“九知道” 3三、鼻饲、营养规范4四、住院患者安全风险防范“七防七必须” 6五、住院病人健康教育要求7六、护理交接班管理规范9七、压疮预防护理管理规范 10八、预防跌倒护理规范 11九、静脉输液管理规范 12十、输液通道封管护理规范 14十一、护理输血规范17十二、口服药发放规定19十三、血糖监测管理规范20十四、疼痛护理管理规范21十五、临床路径规范 2227、导管护理规范导管种类导管包括胃肠减压管、导尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、膀胱造口管、T管、腹腔 双套管、胃肠造口管等各种引流管。护理要求1、导管固定牢固，美观，引流通畅。引流袋悬挂于引

2、流口 50"60cm处，引流管需高 于引流袋；2、导管标识清楚按导管护理规范管理；3、导管周圉皮肤需保持清洁，敷料及时更换地，无胶布痕迹：4、护士定时检查导管是否引流通畅、无扭曲：5、引流液每日晨倾倒，引流量较多时应及时倾倒，引流液不得超过容器的2/3：6、观察引流液的量、颜色、性状、记录于危重护理记录单并需交接；7、更换引流袋时注意无菌操作，消毒连接口；8、负压引流袋需保证有效负圧，腹腔双套管保持有效负圧；9、护士能说出引流管的作用及护理要求；10、患者了解引流管的作用及配合注意事项；11、床单位清洁、干燥、床单位潮湿或有污渍应及时更换；12、引流液的颜色、性状和量异常及时通知医生

3、。二、病情“九知道”1、病人姓名、年龄2、诊断3、主要病情4、治疗5、护理措施6、心理、睡眠7、饮食8、二便9、异常化验结果、阳性体征三. 鼻饲、营养护理规范鼻饲管1、固定要求：牢固、美观、舒适、清洁、通畅。2、固定方法：釆用分义交织法、蝶翼法、吊线法、固定带法、挂耳法固定。3、用毕要求：胃管开口端反折，用纱布包裹，夹子夹紧或胶布裹紧。有盖子的胃管 直接将盖子盖紧。4、管道维护：每次暂停输液时，用30"50ml生理盐水或灭菌注射用水冲洗管道，平 时每隔8小时冲洗管道一次。输注管道每日更换一次。5、管道更换：普通鼻胃管两周更换一次、带导丝鼻胃管45天更换一次。不能在已置 入体内的管道中

4、再插入导丝，以免钢丝刺破管道或直入侧孔引起胃肠道损伤。肠内营养输注1、经鼻胃管及其它营养管在喂养之前，必须确证高端的位置。2、采用30-45°半卧位喂养，控制速度，气管切开者气囊充足可减少误吸。一旦发主误吸应立即停止输液，用力咳嗽、吸引器吸引等方法清除气管内液体或颗粒。3、遵循“浓度山低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则，根据医嘱和病人 的耐受程度调节滴速.4、营养液输入的温度一般为35°C-37°Co5、肠内营养配置后置冰箱保存，24h内使用，输注前30min-lh取出恢复至室温。6、营养袋及输注管每24h更换，肠内营养液在常温中使用时间不得超过8小时。评

5、估肠内营养患者1、根据病人治疗及活动需要，采用持续输注和循环输注法。2、普通患者每天刷牙广2次。昏迷患者第天冲洗口腔数l/4h次并使用润唇膏。3、记录24h尿量、排便次数与性状。根据医嘱监控血糖的变化。4、肠内营养期间有腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适应症状，应立即停止肠内 营养。5、每天留24h尿测定氮平衡，每周称体重1-2次；测定血桨蛋白1次周，测定上臂 臂围等参数，评估营养状况。四、住院患者安全风险防范“七防七必须”七防防跌倒、防坠床、防压疮、防拔管、防烫伤、防走失七必须1、入院后做好宣教，特殊病人24h陪护。2、住院病人必须着病号服。3、住院病人必须人佩戴腕带。4、住院病人必须在病区

6、留下家属联系号码并保持通畅。5、潮湿地面必须的提示牌。6、每周病区安全员须检查消防设备、上墙监护仪、输液吊轨、吊杆是否牢固，及时 报修。7、ICU病人必须在护士视线范圉内。五、住院病人健康教育要求一、入院教育应在2小时内完成，并将评估重点和教育效果进行交班。1、病人对本病区熟悉情况，了解病人第儿次入院。2、评估病人的身体状况、心理状况、文化程度。3、酌情向病人及其家属介绍医院区环境，负责的医护人员，病区生活设施使用方法 及规定，住院规章制度，作息、开饭诊疗时间，标本留验方法及放置地点等，评价教育 结果并记录。4、记录方法：在教育对象栏中以“”形式选择病人或（和）家属。在效果评价栏中， 根据教育

7、效果在相应的“基本掌握”、“掌握”空格中以“评价时间/护士签名”形式记 录。二、住院教育应在住院不同阶段根据病人的病情、治闻、检查、用药反应、护理特点和健康问题的 需求，分期制定符合个体教育的讣划并利用生活护理、观察病情、护理操作、术前准备、 巡视病房等各种时机，适时对病人进行观念更新、知识灌输和行为指导。1、根据入院教育评佔的交班，酌悄评估病人的疾病相关知识、学习需求、社会背景等。2、结合病人学习需求以及病情、诊疗、护理需求，激发病人学习愿望，帮助病人分 析、确定各期健康教育的内容。重点：做好个人卫生的方法和意义，一般饮食及营养指 导，安全指导（七防：防跌倒、防坠床、防烫伤、防走失、防压疮、

8、防拔管、防误吸）, 术前准备内容（备皮、备血、用药、置管），深呼吸、咳嗽、排痰方法指导，疼痛处理 方法，麻醉方式及配合，术后并发症的行为训练，术后活动康复技巧及意义。3、各期健康教育后进行评价并及时记录。效果不理想时分析原因，修改计划后重新 进行。4、专科部分教育：充分体现专科特点，因科室而异。三、出院教育应在出院前三天进行，慢性疾病人出院教育在住院期间即可进行。1、评佔病人住院教育掌握情况。2、结合病人疾病和康复的相关知识掌握惜况及身体恢复状况，帮助病人及家属分析、 确定出院教育内容。重点；出院手续及途径、休息、营养、活动指导、复诊时间、所需 材料、途径及咨询方法、专科专家门诊的时间等。3、

9、根据专科特点进行相应的教育。评价效果并及记录。注意：病人处于下列情况时暂不进行健康教育，通过适当方法缓解或消除后酌惜进行。1、有疼痛、恶心呕吐、发烧等不适。2、睡眠不充足、精神状态欠佳。3、有定向力障碍。4、有焦虑、恐惧、愤怒、不信任等不良心理状态。5、表飘带露出不愿意接受学习时。6、急诊入院或病情危重不能接受教育指导时。六、护理交接班管理规范四看1、看交接本：全日患者流动情况、新入、重危、手术及有特殊病情变化患者的重要 病情，执行所给予的医疗处理及护理措施是否记录正确、有无遗漏：2、看医嘱本：医嘱是否及时、是否准确执行；3、看体温本：是否按规定测体温，有无高热或突然发热患者；4、看各项护理记

10、录：是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。五査1、查新入院病人的初步处理、病情变化者的情况；2、查危重、老年、儿童、行动不便瘫痪病人的皮肤情况；3、查手术患者准备情况；4、查大小便失禁病人被服是否清洁、干燥；5、查术后病人伤口引流管和是否排气、排尿情况。一巡视:1、对重点病人进行床边巡视2、床边交接危重病人病情3、床边交接手术病人的术前准备情况4、交接病人的特殊检查治疗情况5、床边交接病情的特殊变化的病人6、交接精神、心理异常的病人7、交接术后病人皮肤、伤口及切口情况8、交接术后病人导管、引流液的质和量9、交接输液病人的输液种类及滴速七、压疮预防护理管理规范一、压疮预测预防两及时、两应

11、用、一保证两及时：1、及时进行入院评估(2h)和再评估(根据病情)。2、及时上报压疮患者以及压疮高危患者。两应用：1、应用Braden评分表作压疮预测预防评分工具。2、应用压疮预防指南制定压疮预防措施。一保证：保证健康教育落实备注：对转入、手术后、长时间操作后2h内、病情有变化、首次评分W18分等病人均有复评时记录。二、压疮预测预防自査五必须1、压疮发生危险者必须有标识2、圧疮发生危险者必须有预防护理记录3、必须正确使用翻身及转运工具4、必须正确使用气垫床等减压装置和敷料5、必须按指南要求有相关记录三、皮肤护理四保证1、保证皮肤清洁无异味2、保证皮肤干燥无浸渍3、保证皮肤完整无压痕4、保证皮肤

12、床单、衣裤清洁干燥八、预防跌倒护理规范安全预防措施1、向患者和家属教育安全预防措施。2、患者腕带上黏贴红色“预防跌倒”警示标知。3、指导患者走动时穿防滑鞋。4、指导患起床或久蹲/久坐后站立动作要缓慢，并有旁人协助。5、指导患者需要时衣服请求帮助，如上测所，起床。6、保持病室通道和病房走廊无障碍物。7、及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮。8、有台阶的地面用颜色醒LI标识。9、转弯处有足够照明。10、患者能可及床边呼叫铃及必需品。同时必须执行以下医院制度1、预防跌倒/压疮管理制度2、保护性约束具的使用管理制度患者发生坠床/跌倒1、勿移动/搬运患者，评估损伤部位2、根据损伤情况釆取合适的搬运方法3

13、、评估生命的体征，根据需要采取治疗和护理4、报告医生和护士长5、通过不良事件平台上报九、静脉输液管理规范液体巡视两及时、两不准、一保证两及时及时更换液体及时发现并处理输液故障和输液反应两不准不准工勤人员及陪护人员更换液体和拔针不准将未输的液体或空瓶放于病人的床头柜上_保证确保输液病人“三送”到位（送饭、送水、送便器）商品检査环节三査、四看、五掌握三査加药前查输液前查更换液体时查四看看液体与药品的有效期看玻璃有无裂纹看瓶盖有无松动看液体有无朵质、变色、浑浊、沉淀五掌握掌握药物的性能、给药途径与方法掌握药物的主要作用及配伍禁忌掌握药物的常用剂量掌握药物的毒呑副作用及其预防掌握输液反应的临床表现与处

14、置方法加药环节做到一合理、两不宜一合理合理安排各类药物、液体的输入顺序两不宜加药时间不宜过早一瓶液体内同时加入药品种类不宜过多十、输液通道封管护理规范封管护理的正确步骤1、肝素液封管顺序（SASH）： S生理盐水（PICC： 5"10ml, CVC： 10ml） A给药一S 生理盐水（PICC： 5"10ml, CVC： 10ml） H稀释肝素液2、生理盐水封管顺序（SAS）： S生理盐水（PICC：CVC： 10ml） A给药一S生理盐水3、肝素帽每7天更换1次，治疗间歇期每7天对PICC或CVC导管进封管1次。正压封管推注方法脉冲式冲管法，在导管内造成小漩涡，加强冲管效

15、果。采用连续不间断边推药液边旋 转退针头的方法。外周静脉留置针选用5ml注射器、中心静脉导管选用10ml以上注射 器，封管液推注速度宜慢（速度过快，会使血管内局部压力骤增，导致血管壁通透性增 加而引起局部血管变硬变肿），拔出针头立即关闭套管针上的输液卡。封管液的量（-）外周静脉留置针用量成人为2-3ml,儿童为2 mlo（二）中心静脉导管封管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍，即（导管容积 +附加装置容积）*2o（三）动脉导管封管用量为1-加1。封管液种类及浓度（一）外周静脉留置针1成人可选择生理盐水或肝素液。肝素液浓度为lO-lOO/nl,其常见儿种浓度配制 方法如下：（1）1007ml

16、肝素封管液抽取1. 25万°肝素针1. 6ml+100ml生理盐水（2）62. 57ml肝素封管液抽取1. 25万°肝素针lml+lOOml生理盐水（3）507ml肝素封管液抽取1. 25万肝素针0. 8ml+100ml生理盐水（4）257ml肝素封管液抽取1. 25万肝素针0. 4ml+100ml生理盐水2. 儿童可选择生理盐水或肝素液。肝素液浓度为l-107ml,其常见儿种浓度配制方法如下:(1) 新生儿：0.5U/ml肝素封管液配制方法：第一步：抽取1. 25万°肝素针0. 8ml+0. 2ml生理盐水(50007ml)第二步:抽取5000ml肝素液0. l

17、ml+0. 9ml生理盐水(50007ml)第三步：抽取5007ml肝素液0. 1ml (50v)加入100ml生理盐水(2) W3岁：2. 5uml肝素封管液配制方法：第一步：抽取1.25万°肝素针0. 4ml+0. 6ml生理盐水(2500 ml)第二步:抽取2500ml肝素液0. lml (250v)加入100ml生理盐水(3) 4-6 岁：5uml配制方法：第一步:抽取1.25万。肝素针0. 8ml+0. 2 ml生理盐水(5000 ml)第二步：抽取5000 7ml肝素液0. 1 ml (500 v)加入100 ml生理盐水(4) 7-14 岁：12. 5 °ml

18、抽取1. 25万。肝素针0. 2 ml加入100 ml生理盐水即可(5) 成人 2-3 ml抽取1. 25万15肝素针2ml加入100 ml生理盐水即可(二)经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)1. 应根据PICC导管的类型、患者过敬吏、输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期 封管，使用肝素液时要注意观察有无血小板减少的症状及体征，以及输入液是否和肝素 有配伍禁忌。2. 封管液浓度同外周静脉留置针3. 特殊疾病封管液参考浓度(成人)(1) 血液病患者：62. 5 Lml(2) 血液病患者:75 Lml抽取12. 5万U肝素针1.2 ml (7500c)加入100 ml生理盐水即可。(3)

19、肝硬化患者:125 ml抽取1. 25万U肝素针2 ml加入100 ml生理盐水即可(三) 中心静脉导管(CVC)封管液浓度同PICC(四) 动脉导管肝素盐水4lml,配制方法如下：第一不：将1.25 u肝素液2 ml加入500 ml生理盐水即可(4 7ml)封管液保存方法开启的生理盐水与配制好肝素封管冰箱内保存24小时。十一、护理输血规范合血标本采集与送检1护士进行血样采集，一次执行一条医嘱。2. 采集血样前，护士须持输血申请单和医嘱旁核对患者姓名、性别、住院号。3. 血样釆集后，立即填写标本管信息(包括：患者姓名、科室、床号、住院号), 釆集完成后，护士签名，同时填写采集时间。4. 保障中

20、心工作人员将标本送达输血科，须临时性子扫描或与输血科工作人员在标 本接收登记本上双查双签。5. 对于急诊标本送检前须山科室护士电话告知输血科，提醒其注意即时接收标本。 血液领发1. 山具有取血资质的工作人员凭经治医生签名的取血单到输血科领取血液成分，双方 共同出声核对取血单、发血单上信息，血袋标签上各项内容，检查血袋有无破损、渗漏 与血液质量外观。核对无误后，双方共同签字，发出血液。2. 取血人员携带专用血液运输箱取血。治疗性用血一次取血量不得超过400 ml （或2 单位），快递大量输血（如手术及抢救用血）一次取血量原则上不超过800 ml （或4单 位）。血液制品一经发出，一律不得退回。3

21、. 取出的血液应立即送往临床科室，不应延误。血液输注1. 护士在接收血液时，记录接收时间，与取血人员共同核查送达血液是否正确，包括: 患者姓名、性别、科室、床号、住院号（或ID号）、血型、血液成分、配血结果和取血 量，并双人签字。如血液核查不一致，应立即告知输血科，在半小时内送回。2. 在患者输血肖，护士与核对者须床旁询问患者（或其家属）姓名、住院号（ID号） 和血型等内容，并双人出声查对。查对发血单内容和血袋标签各项内容，检查血袋有无 破损、渗漏和血液质量外观，核对无误双人签字后方可输血。对于意识丧失且家属不在 场的患者，山两名医护人员在床边持病历进行核对，并做好记录。3. 取回的血液应在3

22、0分钟内开始输注，4小时内输注完毕。每单位红细胞输注应控制 在90-120分钟内；血桨应在解冻后4小时内输注；冷沉淀、血小板应以受血者可耐受 的最快速度输注，60分钟内完成。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射 的生理盐水。患者监护与输血不良反应的处理1. 输血过程中，护士须随时观察受血者情况。2. 输血前15分钟，护士须记录患者基础观察（包括：血压、脉搏、呼吸和体温），并 签名。3. 输血开始后15分钟内，护士须再次记录患者基础观察，对快速输血或婴幼儿、意 识不清不能表述自我感受的受血者，应频繁观察。4. 患者一旦出现输血不良反应，须停止或者减慢输血，保持静脉通路，并予以紧急处 理

23、，同时封存血袋和输血器材，并报告医生和通知输血科。临床科室医护人员须逐项填 写输血产良反应报告单与封存的血袋和输血器材一起送交输血科检测、处置。5. 输血结束后60分钟内，护士须最后记录患者基础观察，在随后24小时内继续观察 患者是否发生迟发性输血反应。输血结束1. 输血完毕后，护理人员须及时完善相应的输血护理记录。2. 如果患者还需输注其他血液成分，输注前都要重复核查患者信息，只能用09%生理 盐水冲洗输血器后再输注；如果需要输注其他液体，应使用适合洛液的新的输液器。3. 输液完的血袋应标注科室、床号及受血者姓名，科室指定人员在当日内送交输血科, 输血科保存至少24小时，再按医疗废物统一处置

24、。十二.口服药发药规定1严格三查七对，按次发药；2. 发药到手，如病人不在，应将药品带回，待其回来后再发；3. 原则上看服到口，当时未服入的，应巡视督促下，因故不服的应收回，并通知医生;4. 为卧床病人发药时，备水帮助其服药；5. 必要时为病人将药物碾碎。有刺激或污染牙齿的药液酸性药液，铁剂及碘剂水溶液 应给与吸管吸入；6. 必须时对病人就药物的主要作用，副作用和不良反应进行答疑：7. 严格用药时间的药物确保按时服用，特殊情况涌按时服用的药物应通知医生；8. 严格口服药的交接工作；9. 治疗性、维持性用药，原则上不允许因欠费停药。十三、血糖监测管理规范储存三保证保证针头一次使用的患者签署知情的

25、同意书保证胰岛素有开瓶日期、时间保证胰岛素笔上无针头护士五掌握，一必须五掌握1. 掌握低血糖风险预案2. 掌握胰岛素种类及注射时间3. 掌握各种性糖药物种类及服药时间4. 掌握规范相关内容5. 掌握网站相关内容一必须护士必须从网站上打印相关教育资料交予患者，便于患者掌握患者四了解1. 了解低血糖症状2. 了解低血糖自救原则3. 了解护士指定的个性化饮食方案4. 了解胰岛素注射部位低血糖两及时发现及时处理及时十四、疼痛护理管理规范疼痛评估两及时.两正确.一记录两及时1. 及时进行入院评估和再评估2. 及时评估疼痛缓解程度两应用1. 应用数字等级评定量表作为疼痛评估方法2. 应用面谱表情评分为交流

26、障碍的患者进行疼痛评分疼痛用药一指导、两观察一指导正确的指导和宣教两观察1. 观察药物不良反应及副作用2. 观察和处I上痛设备的故障苏太尼贴“3P”原则Prrpare （清洁）选择干净、干燥、无破损及少毛发的皮肤Peel （撕开）撕开保护膜，不可剪开，保留外包装Press （按压）用手掌按圧至少30秒，确认粘贴完好，特别是边缘部分十五、临床路径规范组织管理成立临床路径小组，组长为科室主任，成员为科室医疗、护理人员。设立个案管理员，由主治医师以上人员担任。进入临床路径的患者应当满足的条件诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项U和 护理。进入临床路径的患者出以下情况

27、之一时，应当退出临床路径：1. 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2. 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径 的；3. 发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4. 其他严重影响临床路径实施的情况；临床路径的变异的处理临床路径的变异是指患者在接受诊疗护理服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当亲笔遵循以下步骤；1. 记录医护人员应当及时将变异情况记录在医师版和护理版临床路径表中，记录应 当真实、准确、简明。2. 分析经治医师、护士应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订

28、处理 措施。3. 报告经治医师应肖及时向科室临床路径领导小组报告变异原因和处理措施，并与科 室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4. 讨论对于较普通的变异，科室临床路径领导小组应当组织科内讨论，找出变异的 原则，提出处理意见，也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。临床路径评价与持续改进临床路径实施的过程评价，内容包括：相关制定的制订、临床路径文本的制订、临床 路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。临床路径实施效果评价，内容包括住院天数、照顾品质、医疗费用、病人满意度、工 作人员满意度等。附：一、Rraden压疮危险因素评估表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可能坐椅子偶尔行走未受限移动力完全无法移动严重受限轻度受限非常好营养非常差可能不足够足够摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题评分W18分，提示病人有发生压疮的危险，建议釆取预防措施。15-18分有轻度危险，13-14分有中度危险，