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文档简介
1、护士延续注册申请审核表国家卫生计生委制填表说明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3本表的第 1、2、 3 项由申请人填写,第 4 项由有关医疗卫生机构填写,第 5 项由注册机关填写。4表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。8申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期: 年 月 日1 申请人情况
2、姓 名性别民 族出生日 期年 月 日国 籍身份证 号毕业学 校所学专 业学 制学历学位健康状 况毕业时间年月日护士执业证书编 号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名 称单位登记号行政区划省(自治区 /直辖市 )地区(市)县(区)邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时 间年月日3申请人签名4申请人工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见:同意 不同意 单位盖章单位法定代表(授权者)签字填写日期年月日5注册机关意见(由注册机关填写)准予延续注册不准予延续注册不准予延续注册理由:注册机关盖章填写日期 年 月 日 注:本表一式两份, 一份留原注册部门, 另一份留拟执业机构所在地的注册部门此文档可自行编辑修
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